針式鉗在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

郎 成,張志遠(yuǎn),陳 龍,陳 淋,汪 鑫,盧 攀,張 偉,

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川 瀘州,646000;2.簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院肝膽外科)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前公認(rèn)治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。然而,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,更大程度上的微創(chuàng)、更好的美容效果成為外科醫(yī)師不懈追求的目標(biāo)。自2008年張忠濤等[3]成功完成國(guó)內(nèi)首例真正意義上的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy,TUSPLC)以來,國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院紛紛開啟了TUSPLC的探索。TUSPLC存在器械間相互干擾、膽囊三角暴露困難等問題[4-5],隨著技術(shù)的不斷成熟,腹壁懸吊輔助暴露膽囊三角等方法[2,6-11]一定程度改善了上述問題。在借鑒他人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,我們團(tuán)隊(duì)在直徑2 mm針式鉗的輔助下完成50例TUSPLC,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2022年10月至2023年1月我科收治的50例患者,其中男23例,女27例;13～70歲,平均(46.6±13.8)歲;膽囊結(jié)石45例,膽囊息肉4例,膽囊腺肌癥1例;既往下腹部手術(shù)史4例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲、CT等影像學(xué)檢查明確診斷為膽囊結(jié)石,膽囊無嚴(yán)重水腫;(2)近期無急性膽囊炎發(fā)作史;(3)未伴或懷疑膽總管繼發(fā)結(jié)石;(4)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌;(5)患者具有美容要求。術(shù)前均告知手術(shù)方式,并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)器械

一次性腹腔鏡軟器械鞘管(TY-FQJ-A 20)、常規(guī)腹腔鏡設(shè)備、30°腹腔鏡、直徑2 mm針式鉗(圖1)、生物合成夾。

圖1 特制的2 mm針式鉗圖2 右肋弓下置入針式鉗

1.3 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉,消毒鋪巾。先于臍孔內(nèi)緣做20 mm弧形切口,穿刺10 mm Trocar,建立CO2氣腹,壓力維持在13 mmHg,患者取頭高腳低左側(cè)臥位。術(shù)者立于患者兩腿之間,第一助手立于患者右側(cè)。置入30°腹腔鏡探查,膽囊局部無明顯粘連,膽囊三角結(jié)構(gòu)清楚,決定行TUSPLC。將臍部切口延伸至2.5 cm,置入一次性腹腔鏡軟器械鞘管,再次建立氣腹,壓力維持在12～13 mmHg,置入常規(guī)腹腔鏡設(shè)備。在腹腔鏡監(jiān)視下,于右肋弓下直接置入2 mm針式鉗(圖2),第一助手負(fù)責(zé)使用針式鉗牽拉膽囊。術(shù)者經(jīng)臍部主操作孔置入電鉤,仔細(xì)解剖膽囊三角,充分顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈,明確膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系后,用生物合成夾分別夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈并離斷,再用電鉤順逆結(jié)合法將膽囊由膽囊床剝離,膽囊床電凝止血。再次檢查腹腔內(nèi)無出血、膽漏后,經(jīng)臍部切口取出膽囊。拔出器械,臍部切口皮下可吸收線縫合恢復(fù)形態(tài),右肋弓下超微創(chuàng)孔無需特殊處理。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(主要包括膽漏、臍疝等),術(shù)后1個(gè)月采用溫哥華瘢痕量表對(duì)患者超微創(chuàng)孔評(píng)分,以了解其恢復(fù)情況,同時(shí)隨訪患者切口滿意度。溫哥華瘢痕量表采用色澤、柔軟度、厚度三個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行描述性評(píng)估,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]:色澤評(píng)分0～3分(與正常部位皮膚相似、輕微粉紅色、混合色澤、色澤較深),柔軟度評(píng)分0～5分(正常、柔軟、柔順、硬、組織呈條索狀、攣縮畸形),厚度評(píng)分0～3分(與周圍皮膚同等高度、增厚≤2 mm、>2 mm且≤5 mm、>5 mm以上)。

2 結(jié) 果

50例患者均順利完成2 mm針式鉗輔助下TUSPLC,無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)病例,均未放置引流管。手術(shù)時(shí)間25～68 min,平均(47.86±9.97)min;術(shù)中出血量2～30 mL,平均(6.58±4.78)mL;患者均于術(shù)后第2天出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪,超微創(chuàng)孔處未見明顯瘢痕,50例患者溫哥華瘢痕量表評(píng)分,0分43例,1分5例,2分2例;均未發(fā)生膽漏、臍疝等并發(fā)癥;48例表示對(duì)切口滿意,2例因色素沉著,表示可接受。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步及微創(chuàng)理念的普及,在保證患者安全、療效的前提下,如何進(jìn)一步減少穿刺孔數(shù)量、取得更好的美容效果成為腹腔鏡手術(shù)改進(jìn)的關(guān)鍵。2008年張忠濤等[3]完成國(guó)內(nèi)首例TUSPLC,具有術(shù)后疼痛輕[13]、創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì),在基本實(shí)現(xiàn)無瘢痕的同時(shí)也能提高患者滿意度,但存在手術(shù)器械間相互干擾、術(shù)區(qū)視野暴露差等問題。因此,鏡下充分暴露膽囊三角的解剖關(guān)系成為TUSPLC順利實(shí)施的關(guān)鍵因素。

2007年Cuesta等[14]首次報(bào)道于右肋弓下經(jīng)皮穿刺縫合膽囊底,牽引膽囊完成膽囊切除術(shù);但利用縫線牽引膽囊需進(jìn)行固定,在對(duì)膽囊進(jìn)行多方位牽引時(shí)不便調(diào)節(jié)牽引部位。2008年朱江帆等[7]報(bào)道,于右上腹建立通道進(jìn)入輔助器械,采用經(jīng)臍部雙套管技術(shù)行膽囊切除術(shù),取得較好的效果,但缺點(diǎn)在于膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的暴露不如傳統(tǒng)腹腔鏡充分,因此增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2013年胡三元團(tuán)隊(duì)[8]首次提出Minilap雜交式經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù),通過于右腋前線肋緣下2 cm處穿刺Minilap抓鉗,協(xié)助顯露及解剖膽囊三角;由于輔助器械抓持力弱且容易損壞的缺陷,未能得到廣泛推廣。我們團(tuán)隊(duì)在借鑒TUSPLC探索經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,使用直徑2 mm的針式鉗牽拉膽囊,可充分暴露膽囊三角區(qū),顯露出膽囊管、膽囊動(dòng)脈并結(jié)合常規(guī)腹腔鏡器械施術(shù)。

自國(guó)內(nèi)開展TUSPLC以來,充分暴露膽囊三角區(qū)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系、增加手術(shù)安全性一直是探索的方向。根據(jù)膽囊的解剖特點(diǎn)及體表投影區(qū)域,腹腔鏡監(jiān)視下,于右肋弓下最接近膽囊體部處直接置入針式鉗,可有效避免針式鉗對(duì)手術(shù)視野的影響。術(shù)中助手可通過調(diào)節(jié)針式鉗對(duì)膽囊的牽拉位置,充分暴露手術(shù)操作區(qū)域,一定程度上減少了手術(shù)步驟,增加了手術(shù)安全性。TUSPLC術(shù)中由于手術(shù)器械與腹腔鏡均由臍部切口置入,造成直線視野,缺乏傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械成角的關(guān)系及立體感,影響了術(shù)者對(duì)距離、深度的判斷[15];此外,“筷子效應(yīng)”是TUSPLC操作困難的主要原因之一。通過在右肋弓下直接置入針式鉗,可在一定程度上形成類似傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的三角操作視野,器械之間的相互配合也避免了器械在腹腔外的相互碰撞。針式鉗對(duì)膽囊的牽拉利用杠桿原理,其支點(diǎn)為腹壁,且針式鉗長(zhǎng)度固定,需要根據(jù)術(shù)者需要不斷調(diào)整牽拉部位與方向,因此術(shù)前需要通過身體質(zhì)量指數(shù)選擇合適的長(zhǎng)度;此外,由于采用無套管置入針式鉗,調(diào)整進(jìn)入腹腔內(nèi)的針桿長(zhǎng)度時(shí),可在針桿上涂抹石蠟油,以減小阻力。

我們團(tuán)隊(duì)采用自主設(shè)計(jì)的手術(shù)方式,2022年10月至2023年1月成功完成50例TUSPLC,均無中轉(zhuǎn)手術(shù),其中4例患者因既往下腹部手術(shù)史,腹腔內(nèi)形成粘連,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),但術(shù)后均未放置引流管。由此,開展TUSPLC時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制適應(yīng)證[16],術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連較重時(shí)應(yīng)靈活選擇手術(shù)方式。我們體會(huì)針式鉗輔助下TUSPLC具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)與傳統(tǒng)TUSPLC[17]相比,手術(shù)時(shí)間明顯縮短,術(shù)中出血量明顯減少,一定程度上降低了手術(shù)難度。(2)直接經(jīng)皮穿刺,避免使用套管。(3)與付振剛等[18]采用的針穿刺牽引相比,可有效避免術(shù)中膽漏污染腹腔。(4)針式鉗的設(shè)計(jì)與應(yīng)用。腹腔鏡器械針桿一般采用中空設(shè)計(jì),但常規(guī)腹腔鏡器械因內(nèi)徑較大,導(dǎo)致剛性、硬度小,多次重復(fù)使用后容易損壞,增加成本。我們團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的針式鉗通過減小內(nèi)徑,從而增加針桿的剛性與硬度,可一定程度上降低成本。(5)與傳統(tǒng)腹腔鏡器械相比,該針持鉗鉗頭只有一個(gè)面活動(dòng)(圖3),保證了鉗口關(guān)節(jié)處能承受壓力的強(qiáng)度,常規(guī)腹腔鏡器械鉗頭均為兩個(gè)關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)閉合鉗頭(圖4),導(dǎo)致該處關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)無法多次承受適合腹腔鏡膽囊切除需要的壓力,容易損壞。(6)與3 mm超微創(chuàng)器械相比,超微創(chuàng)孔直徑控制在2 mm內(nèi);據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,大于2 mm的皮膚切口完全無疤痕愈合時(shí)間大于6個(gè)月,且部分患者仍然會(huì)形成疤痕[19]。

圖3 特制2 mm針式鉗鉗頭圖4 常規(guī)腹腔鏡器械鉗頭

但隨之出現(xiàn)的問題也是我們應(yīng)該思考、解決的,主要包括:(1)超微創(chuàng)切口的建立。針式鉗末端是鈍性的,在建立超微創(chuàng)孔時(shí)需用銳器刺破皮膚,因此,如何選擇器械、控制超微創(chuàng)孔的大小是我們需要思考的,我們團(tuán)隊(duì)采用特制2 mm平口刀片刺破皮膚及筋膜(圖5、圖6),以保證超微創(chuàng)切口大小是固定不變的。(2)手術(shù)人員。傳統(tǒng)TUSPLC僅由術(shù)者一人即可完成,但針式鉗輔助下需由第一助手操作針式鉗輔助主刀完成膽囊切除。(3)適應(yīng)證的把握。外科醫(yī)生施行手術(shù)的出發(fā)點(diǎn)是為了使患者獲益,因此TUSPLS才能蓬勃發(fā)展,當(dāng)沒有足夠把握施行TUSPLC或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連較重時(shí),需及時(shí)調(diào)整思路并中轉(zhuǎn)手術(shù),避免出現(xiàn)膽管損傷等并發(fā)癥,從而加重患者負(fù)擔(dān)。(4)臍疝是單孔腹腔鏡手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥,本組50例患者均獲隨訪,隨訪期間無臍疝發(fā)生;但由于隨訪時(shí)間尚短,不能充分說明問題,目前正在進(jìn)一步隨訪中。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是腹腔鏡不斷向微創(chuàng)外科發(fā)展的產(chǎn)物,同時(shí)也是現(xiàn)階段最具可行性的“無瘢痕”技術(shù)[20-23]。綜上所述,直徑2 mm針式鉗輔助完成TUSPLC是安全的、可行的。