手助腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門食管血管離斷術(shù)的臨床療效分析

李會(huì)星,歐陽(yáng)才國(guó),吳振宇,秦玉剛,高 蔚

(航天中心醫(yī)院肝膽外科,北京,100049)

門靜脈高壓癥是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥,脾功能亢進(jìn)及胃底食管靜脈曲張等繼發(fā)改變導(dǎo)致患者凝血功能差、曲張血管破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高,嚴(yán)重威脅患者的生命安全,及時(shí)有效的外科手術(shù)治療是控制病情、緩解癥狀、改善預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法為開腹脾切除聯(lián)合賁門食管周圍靜脈離斷術(shù),但存在創(chuàng)傷大、康復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等不足[1-4]。近年,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟及腔鏡下操作器械的研發(fā)應(yīng)用,完全腹腔鏡下行脾切除聯(lián)合賁門食管周圍靜脈離斷術(shù)已在臨床逐漸開展,并取得了良好的臨床療效[5-7]。但對(duì)于脾緣超過(guò)臍水平線或前正中線的巨型脾臟患者,完全腹腔鏡下存在顯露困難、誤損傷脾臟導(dǎo)致大出血等不足,而手助腹腔鏡有效避免了上述不足,并保留了完全腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。目前,航天中心醫(yī)院肝膽外科共施行手助腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門食管周圍靜脈離斷術(shù)11例,臨床療效較滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2023年1月航天中心醫(yī)院肝膽外科施行的52例脾切除聯(lián)合賁門食管周圍靜脈離斷術(shù)患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式分為完全腹腔鏡組(腔鏡組,n=18)、手助腹腔鏡組(手助組,n=11)與開腹組(n=23)。術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查,提示肝硬化、脾大、門靜脈增寬及賁門周圍血管曲張(圖1);41例患者術(shù)前行胃鏡檢查提示食管-胃底靜脈中-重度曲張;34例術(shù)前發(fā)生過(guò)嘔血并行內(nèi)鏡下止血治療。

圖1 術(shù)前CT檢查結(jié)果

1.2 術(shù)前處理

對(duì)于肝功能、凝血功能較差(Child B級(jí))的患者,術(shù)前積極進(jìn)行保肝、利膽、糾正凝血、補(bǔ)充白蛋白、利尿等治療,糾正肝功能至Child A級(jí)。對(duì)于術(shù)前貧血、血小板數(shù)量明顯減低的患者,可于術(shù)前1 d予以紅細(xì)胞400 mL+新鮮冰凍血漿400 mL,手術(shù)開始前予以機(jī)采血小板100 mL。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1完全腹腔鏡組

患者平臥,氣管插管全麻后常規(guī)消毒鋪單,臍上建立氣腹,壓力維持在14 mmHg左右。五孔法施術(shù),臍下做縱行切口穿刺10 mm Trocar,作為觀察孔;左側(cè)鎖骨中線肋緣下4 cm穿刺12 mm Trocar作為主操作孔,劍突下及左側(cè)腋前線肋緣下2 cm分別穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔,臍上4 cm穿刺10 mm Trocar作為輔助操作孔(圖2)。離斷胃結(jié)腸韌帶,貼近胃壁離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜至脾胃韌帶,此處因存在胃短血管在脾胃韌帶內(nèi)部通過(guò),注意精細(xì)分離裸化血管后用血管夾夾閉后再離斷。于胰腺體尾部上緣剝離裸化脾動(dòng)脈,7號(hào)絲線結(jié)扎。此時(shí),脾臟因失去動(dòng)脈血供而顏色變黑、體積縮小。通過(guò)輔助孔器械協(xié)助暴露,超聲刀進(jìn)一步打開脾結(jié)腸韌帶,游離脾下極,裸化脾下極血管后以血管夾夾閉并離斷。進(jìn)一步向上游離脾膈韌帶,使脾臟得到充分游離。裸化脾蒂后使用腔鏡下切割閉合器離斷,完整切除標(biāo)本。值得注意的是,在離斷脾蒂前必須充分游離脾蒂周圍組織,使脾門與胰尾分離,使用切割閉合器離斷脾門時(shí)需貼近脾臟置入釘艙,反復(fù)活動(dòng)確認(rèn)未帶入胰尾組織后再夾閉離斷,避免損傷胰尾。進(jìn)一步行賁門食管周圍血管離斷。打開肝胃韌帶,充分游離胃后壁至胃小彎側(cè),分離并離斷左膈下靜脈、胃后靜脈、胃左靜脈的胃支及進(jìn)入胃壁的分支靜脈。分別沿胃小彎及胃大彎向上游離至食管下端6 cm,離斷食管周圍血管。經(jīng)臍下10 mm Trocar置入取物袋,將切除脾臟置入取物袋后,延長(zhǎng)臍下切口約5 cm,逐層切開入腹后取出標(biāo)本并縫合切口。再次建立氣腹,沖洗探查術(shù)區(qū),檢查無(wú)活動(dòng)性出血后,放置止血材料,脾窩處留置引流管2根,經(jīng)左側(cè)輔助Trocar孔引出并固定。

圖2 完全腹腔鏡操作孔布局

1.3.2手助腹腔鏡組

患者平臥,氣管插管全麻后常規(guī)消毒鋪單,取劍突下正中切口逐層切開入腹,長(zhǎng)約6 cm,置入手助裝置。術(shù)者經(jīng)手助裝置將左手伸入腹腔。手輔助下于臍下穿刺建立氣腹并穿刺10 mm Trocar,并于左側(cè)鎖骨中線臍水平線下穿刺12 mm Trocar作為主操作孔,待結(jié)扎脾動(dòng)脈脾臟體積減小后于左側(cè)腋前線肋緣下3 cm處穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。在手輔助情況下完成脾臟切除及賁門食管周圍血管離斷,手術(shù)操作步驟同完全腹腔鏡組。切除完畢經(jīng)劍突下切口取出標(biāo)本(圖3)。

圖3 手助腹腔鏡切除脾臟過(guò)程(A:腹壁切口及戳卡示意圖;B:游離脾胃韌帶;C:結(jié)扎脾動(dòng)脈;D:游離脾結(jié)腸韌帶;E:切割閉合器離斷脾蒂;F:離斷賁門周圍血管;G:徹底游離食管周圍血管;H:切除后脾臟標(biāo)本)

1.3.3開腹組

患者平臥,氣管插管全麻后常規(guī)消毒鋪單,取左側(cè)腹壁“L”形切口,逐層切開入腹,切口長(zhǎng)約25 cm。完全游離脾臟后切割閉合器離斷脾門,完整切除標(biāo)本。再行賁門食管周圍離斷,距賁門口處理6～8 cm食管,沖洗手術(shù)創(chuàng)面并嚴(yán)格止血,放置引流管后逐層關(guān)腹。

術(shù)后均給予抗感染、保肝、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板,并根據(jù)具體情況進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,患者一般資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用雙向無(wú)序χ2檢驗(yàn),理論數(shù)<5時(shí)采用校正法卡方檢驗(yàn),最小理論數(shù)<1時(shí)采用Fisher確切概率法;三組間計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn),組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異需兩兩比較時(shí)采用LSD法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料的比較

3組患者年齡、性別、入院血常規(guī)、Child-Pugh分級(jí)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,手助組脾臟最大徑大于腔鏡組(P<0.05),與開腹組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 3組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

手助組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開腹組(P<0.01),與腔鏡組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手助組術(shù)中出血量少于腔鏡組與開腹組(P<0.01),見表2。

表2 3組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

腔鏡組、手助組及開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.7%、9.1%與34.8%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.182)。3組腹腔出血、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。3例腹腔出血患者,經(jīng)二次手術(shù)探查止血后痊愈;其余術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者,均經(jīng)保守治療痊愈;無(wú)死亡病例。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

肝硬化門靜脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)是臨床常見的嚴(yán)重疾病,一旦發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血常會(huì)危及患者的生命安全。目前,脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是其治療的最佳手段,可有效改善脾功能亢進(jìn)所致的血液三系減少癥狀,降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[1-2,8-9]。自1991年Delaitre成功施行世界首例腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)以來(lái),LS憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在全世界范圍內(nèi)得到了廣泛開展。目前,LS被認(rèn)為是治療脾臟相關(guān)疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10-11]。對(duì)于巨型脾臟患者,完全腹腔鏡下切除脾臟較困難,為此手輔助LS逐漸得到開展。此術(shù)式中術(shù)者采用非優(yōu)勢(shì)手進(jìn)入腹腔協(xié)助腔鏡暴露,大大降低了腔鏡下切除巨型脾臟的難度,提高了手術(shù)的安全保障,縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了中轉(zhuǎn)開腹的可能[12-15]。目前,歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)制定的LS臨床應(yīng)用指南中仍將巨脾列為手術(shù)禁忌證,建議巨脾患者可行手輔助[16]。同時(shí),歐洲多中心大樣本臨床研究顯示,手輔助較開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì),推薦脾臟最大徑>20 cm時(shí)行手輔助[17]。

手輔助脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯:(1)充分利用手的觸覺及柔軟性,使術(shù)者可適當(dāng)觸碰脾臟從而避免脾臟破裂出血,同時(shí)可從多個(gè)角度對(duì)脾臟進(jìn)行牽拉暴露;(2)游離過(guò)程中,通過(guò)手指牽拉網(wǎng)膜組織,可避免曲張血管因操作器械誤損傷造成出血;(3)通過(guò)輔助手協(xié)助游離結(jié)扎脾動(dòng)脈的安全性更高;(4)手輔助游離脾臟周圍韌帶粘連較單純器械操作更快;(5)使用切割閉合器離斷脾門時(shí)通過(guò)手輔助可降低胰尾組織損傷率;(6)通過(guò)輔助手牽拉胃實(shí)施賁門食管周圍血管離斷較完全腔鏡下操作更加安全、便利,通過(guò)手觸感知食管壁厚度,避免因器械鉗夾、牽拉等操作導(dǎo)致食管壁受到銳性損傷;(7)術(shù)中若發(fā)生出血,可通過(guò)手助及時(shí)有效地控制出血;(8)約6 cm的腹部正中切口較25 cm的“L”形開腹切口創(chuàng)傷小,利于患者術(shù)后恢復(fù)。

隨著腔鏡下操作技術(shù)水平的不斷提高及操作流程的不斷規(guī)范成熟,我中心鏡下對(duì)脾臟的游離及離斷過(guò)程較開腹手術(shù)無(wú)明顯區(qū)別。相較開腹手術(shù),腔鏡的放大作用及腔鏡下視野的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),更利于精細(xì)操作,減少術(shù)中出血的發(fā)生;在開關(guān)腹方面腔鏡手術(shù)會(huì)節(jié)省較多時(shí)間,因此本研究中,手助腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于開腹組(P<0.01)。同時(shí),由于腔鏡手術(shù)不會(huì)對(duì)腹直肌進(jìn)行切割離斷,術(shù)后患者下床活動(dòng)、恢復(fù)排氣均早于開腹手術(shù),進(jìn)而導(dǎo)致腔鏡組住院時(shí)間短于開腹組(P<0.01)。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)面,3組間術(shù)后腹腔出血、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無(wú)圍術(shù)期死亡病例。由此可見,對(duì)于巨型脾臟患者,在無(wú)法施行完全腹腔鏡手術(shù)時(shí),可行手輔助腔鏡下脾臟切除及賁門食管周圍血管離斷術(shù),此術(shù)式不會(huì)增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率,較開腹手術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,利于術(shù)后恢復(fù)。同時(shí),因腹部正中小切口小巧且不橫斷腹直肌,相較“L”形切口更利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及健康心態(tài)。

筆者施行手助腹腔鏡巨脾切除術(shù)體會(huì)如下:首先腔鏡下腹腔內(nèi)空間暴露便利。巨型脾臟因體積巨大且表面張力較高,使用腔鏡器械推擋顯露空間時(shí)極易戳破脾臟被膜及脾實(shí)質(zhì)造成出血,有時(shí)出血難以控制,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)輔助手進(jìn)入腹腔內(nèi)推拉遮擋顯露,避免了脾臟因銳性損傷導(dǎo)致的出血。同時(shí),手掌的遮擋面積大,較單純操作器械更容易顯露手術(shù)操作區(qū)域。此外,在游離脾上極胃短血管及脾結(jié)腸韌帶時(shí),輔助手顯露對(duì)于力度的把控更為精準(zhǔn),大大降低了因器械牽拉力度過(guò)大造成的副損傷;游離脾門、離斷賁門食管周圍血管時(shí),手助分離對(duì)于胰尾末端及食管的保護(hù)作用更為突出,避免了因機(jī)械性鉗夾及銳性分離對(duì)胰尾實(shí)質(zhì)與胃底食管的損傷,有助于減少術(shù)后胰瘺、吞咽困難的發(fā)生。

綜上所述,巨型脾臟患者行手輔助LS聯(lián)合賁門食管周圍血管離斷術(shù)并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣。