腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中胰背動脈的解剖觀察及處理

王子銘,張志忠,劉文生,卓奇峰,吉順榮,徐曉武,虞先濬

(1.安陽市腫瘤醫(yī)院外一科,河南 安陽,455000;2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所 上海市胰腺腫瘤研究所)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)與開放胰十二指腸切除術(shù)相比,術(shù)后胰瘺、死亡率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義,LPD在減少術(shù)中出血、縮短總住院時間與術(shù)后住院時間、減輕術(shù)后疼痛等方面具有一定優(yōu)勢[1-3]。隨著影像學(xué)及外科理念、腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步,LDP在全球的開展越來越多,由于胰頭周圍解剖復(fù)雜及術(shù)中吻合多、難度大,LPD仍被認(rèn)為是非常有挑戰(zhàn)性的手術(shù)[4-5]。LPD中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后早期出血多系術(shù)中血管處理不當(dāng)導(dǎo)致[6],目前臨床上對于胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery,GDA)、胰十二指腸下動脈等已有廣泛的研究與重視,臨床LPD術(shù)后的二次止血手術(shù)發(fā)現(xiàn),出血多與胰背動脈(dorsal pancreatic artery,DPA)的處理不到位有關(guān)。目前對于DPA的研究多限于影像學(xué)及尸體研究,國內(nèi)少有腹腔鏡手術(shù)中DPA解剖及處理的報道。本研究結(jié)合術(shù)前薄層增強CT及高清腹腔鏡手術(shù)錄像,分析總結(jié)DPA的解剖特點及處理技巧,以期提高對DPA的認(rèn)識,降低LPD并發(fā)癥風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)因胰頭、胰頸或鉤突部腫瘤或壺腹周圍腫瘤行LPD;(2)有完整的術(shù)前胰腺1 mm薄層增強CT掃描資料;(3)有完整的高清腹腔鏡或機器人手術(shù)錄像視頻;(4)手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),共納入2022年1月至2023年4月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科浦東院區(qū)D組施行的53例LPD患者,其中男32例,女21例;39～81歲,平均(62.2±9.4)歲;胰頭癌29例,胰頸癌2例,壺腹癌6例,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤7例,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例,膽總管中下段癌3例,十二指腸癌1例,胰頭炎性腫塊1例。均由固定的兩名具有5年以上胰腺外科醫(yī)師通過閱讀CT片及回看手術(shù)錄像的方式明確DPA的發(fā)出位置、走行及處理方式等。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 觀察指標(biāo)

DPA是否出現(xiàn)及其發(fā)出位置、根部直徑、走行路徑、處理方式。

1.3 手術(shù)步驟

探查腹盆腔,排除種植轉(zhuǎn)移及肝表面可見轉(zhuǎn)移。首先切除膽囊。荷包針聯(lián)合縫合充分懸吊肝臟。于胃大彎側(cè)血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶,打開網(wǎng)膜右系膜與橫結(jié)腸系膜之間的融合間隙,分別向左側(cè)及右側(cè)游離橫結(jié)腸系膜,顯露Henle干及腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV),離斷Henle干,于胰腺下緣打開胰后間隙,離斷胰頸下緣匯入腸系膜上靜脈的胰腺回流靜脈及DPA左側(cè)分支,胰腺側(cè)DPA可待后期行胰腸吻合時縫合處理。充分的Kocher切口上界至右側(cè)膈角表面,左側(cè)至顯露左腎靜脈及左側(cè)腎上腺中央靜脈。離斷遠(yuǎn)端約1/3胃。由胰腺上緣開始打開肝總動脈(common hepatic artery,CHA)、GDA動脈鞘前方的腹膜及結(jié)締組織層面,于肝固有動脈表面切開,過程中離斷胃右動靜脈,游離GDA約2 cm后離斷,懸吊CHA,分別向左、右側(cè)解剖,整塊清掃12組、8組及部分9組淋巴結(jié),肝右動脈水平下方離斷肝總管。于門靜脈左側(cè)超聲刀逐步切斷胰腺。懸吊胰體部,于胰腺下緣解剖游離出腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA),游離出DPA根部后離斷,于SMA鞘外游離,離斷結(jié)腸中靜脈,保留結(jié)腸中動脈,采用聯(lián)合動脈左側(cè)入路、中間入路、右側(cè)入路原位離斷空腸第1支動脈及胰十二指腸下動脈,切除近端約15 cm空腸及其系膜。離斷胰腺及鉤突匯入SMV的其他屬支。由鉤突自SMV分離后沿SMA及腹腔干動脈(coeliac artery,CA)游離清掃淋巴結(jié),與腹膜后層面及CA處匯合,完成標(biāo)本的移除及海德堡三角的清掃,期間游離出可能發(fā)自CA的DPA,予以根部結(jié)扎離斷。最后完成消化道重建,胰腸吻合采用改良Blumgart 8針法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料滿足正態(tài)分布時采用t檢驗,結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;不滿足正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗,結(jié)果以中位數(shù)(最小值-最大值)表示。計數(shù)資料采用χ2值檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1 mm薄層增強CT中DPA的檢出率為77.4%(41/53),直徑平均(0.26±0.07)cm。術(shù)中DPA或其分支發(fā)現(xiàn)率為88.7%(47/53),其中發(fā)自SMA占48.9%(23/47),見圖1,發(fā)自脾動脈(splenic artery,SA)占34.0%(16/47),見圖2,發(fā)自CA占12.8%(6/47),其他發(fā)出點占4.3%(2/47),1例發(fā)自CHA,1例發(fā)自結(jié)腸中動脈。6例DPA缺失的病例中,2例存在GDA來源的胰橫動脈(transverse pancreatic artery,TPA),見圖3。其中來自腹腔干系統(tǒng)的DPA均走行于脾靜脈(splenic vein,SV)后方,于SV足側(cè)分支進(jìn)入胰腺;來自SMA的DPA中2例走行于SV后方,于SV頭側(cè)進(jìn)入胰腺(圖4),余均于SV足側(cè)進(jìn)入胰腺。DPA的左支主要以單支進(jìn)入胰腺,1例發(fā)現(xiàn)左支進(jìn)入胰腺前已有明顯分支(圖5)。2例保留胰腺左側(cè)分支,離斷右側(cè)支,余均解剖出DPA后于根部離斷。

圖1 DPA發(fā)自SMA(A:示意圖;B:增強CT見DPA發(fā)自SMA;C:術(shù)中見SV前方DPA左支入胰腺;D:術(shù)中離斷DPA左支及右支后根部;LGA:胃左動脈;PV:門靜脈;IMV:腸系膜下靜脈)

圖2 DPA發(fā)自SA(A:示意圖;B:增強CT顯示DPA發(fā)自SA根部;C:游離胰腺下緣時解剖出DPA的左支與右支并分別離斷;D:于SA根部解剖出DPA予以離斷,圖中絲線結(jié)扎處即為DPA根部)

圖3 GDA發(fā)出TPA,DPA缺失(A:示意圖;B:增強CT見TPA發(fā)自GDA;C:術(shù)中見胰腺下緣較粗大的TPA;D:清掃完后檢查亦未見可疑DPA發(fā)出點,證實DPA缺失;RGEA:胃網(wǎng)膜右動脈;SPDA:胰十二指腸上動脈;IVC:下腔靜脈)

圖4 DPA左側(cè)分支經(jīng)SV后方于SV頭側(cè)進(jìn)入胰腺(A:示意圖;B:游離胰腺及SV間層面時見DPA左支于SV頭側(cè)進(jìn)入胰腺;C:先離斷左支;D:動脈入路解剖SMA根部時見DPA根部及右支,予以根部離斷)

圖5 DPA左支在進(jìn)入胰腺前有明顯分支(A:示意圖;B:1例發(fā)自SA的DPA,左支在進(jìn)入胰腺前有兩只明顯的分支,①、②:DPA左支分支)

3 討 論

DPA最早于1745年由Haller報道,當(dāng)時被描述為“供應(yīng)胰腺動脈中最大的一支”,發(fā)自CA系統(tǒng)。1894年Testut報道了一支來源SMA的向左側(cè)橫向走行供應(yīng)胰體尾區(qū)域的動脈,Romodamowskaja于1951年將上述兩支動脈描述為同一支動脈,分別起源于CA系統(tǒng)或SMA,Woodburne將這一動脈命名為DPA[7]。

國外一篇匯總2 322例關(guān)于DPA的解剖學(xué)研究與CT研究的Meta分析結(jié)果顯示,DPA的出現(xiàn)率為95.8%(64.4%～100%),37.6%發(fā)自SA,18.3%發(fā)自CHA,11.9%發(fā)自CA,23.9%發(fā)自SMA,其他比較罕見的發(fā)自異位肝右動脈、GDA、胃網(wǎng)膜右動脈、第一空腸動脈等,占2.77%,此外1.7%的病例存在多支DPA[7]。國內(nèi)楊英等[8]關(guān)于國人DPA與胰十二指腸下動脈的CT觀察研究結(jié)果顯示,DPA檢出率約95.3%,DPA發(fā)自CA及其分支占58.7%,其中SA占49.1%,發(fā)自CHA占39.8%,發(fā)自CA分叉部及本身占11.1%;DPA發(fā)自SMA占41.3%。本研究中DPA的檢出率略低于上述報道,分析6例未見DPA的病例,其中4例為胰頭癌或胰頸癌,伴有腫瘤遠(yuǎn)端胰腺較嚴(yán)重的萎縮。關(guān)于DPA的發(fā)出位置,本研究中以SMA最多見,其次為SA,發(fā)自CHA亦有較高比例,這與既往報道一致,由于本研究病例數(shù)偏少,因此在占比方面會略有差異。既往報道存在多支DPA[9],本研究中未見此類病例。

相較于DPA的起源,其走行是相對固定的,發(fā)出點位于胰腺后方,多于SV、SMV后下方進(jìn)入其所供血的胰腺區(qū)域,典型表現(xiàn)為似“T”形分出左、右側(cè)各一個分支[10]。左側(cè)分支延續(xù)為TPA,于胰腺下緣向左側(cè)至胰尾,與來自SA的胰體及胰尾分支交通;TPA也可來自GDA、胃網(wǎng)膜右動脈等[11],本研究中發(fā)現(xiàn)2例TPA發(fā)自GDA,有的學(xué)者將這條變異的血管當(dāng)成TPA處理,有的學(xué)者則將其當(dāng)成變異的DPA[12],考慮到該動脈對于LPD的意義,本研究未將其當(dāng)DPA對待。DPA的右支基本上走行于SMV后方進(jìn)入胰腺,罕見走行于SMV的前方[10],本研究中未見走行于SMV前方的病例。右支變異情況較多[13],常有3～4支分支,與GDA、SMA形成交通。王巍等[14]應(yīng)用國人新鮮標(biāo)本建立胰腺血管胰管聯(lián)合鑄型,展示了DPA右支的完整解剖情況,在4點方向發(fā)出上下兩只分支,于8點鐘處上下兩條分支匯合完成完整動脈閉合環(huán)路,此為鉤突動脈環(huán)的內(nèi)環(huán),與胰十二指腸動脈、SMA形成的外環(huán)之間形成豐富的輻輳樣交通。本研究中的病例均完整切除鉤突系膜,于根部離斷DPA或其右側(cè)分支主干,術(shù)中常規(guī)不解剖至DPA右支的分支血管。

王巍等[14]報道,12例LPD術(shù)中6例發(fā)現(xiàn)DPA及其分支走行,本研究中53例患者中47例術(shù)中發(fā)現(xiàn)DPA,并解剖游離出DPA或其分支,手術(shù)基本采用動脈入路的方式,多數(shù)病例進(jìn)行了海德堡三角的清掃,對SMA、CA、SA等的游離范圍較大,因此解剖發(fā)現(xiàn)DPA的概率較大。

由于DPA相對粗大,解剖變異較多,DPA右支及鉤突動脈環(huán)位于SMV-SV背側(cè),是處理鉤突部位的必經(jīng)之路,也是術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后早期出血的重要原因[6,15-16];文獻(xiàn)報道[17],超過30%的病例因DPA起源于CHA或CA,術(shù)中損傷導(dǎo)致不可控的出血而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中妥善處理DPA是LPD安全的重要保證,也可降低手術(shù)出血量[18-20]。關(guān)于術(shù)中確切處理DPA我們體會,首先通過術(shù)前薄層增強CT準(zhǔn)確評估DPA的存在、發(fā)出點及分支情況,結(jié)合腹腔鏡術(shù)中所見,反復(fù)對比,可建立比較好的空間立體印象,有助于術(shù)前評估,制定合理的手術(shù)步驟。本研究結(jié)果顯示,6例薄層增強CT未見DPA,高清腹腔鏡手術(shù)中解剖可見DPA,因此對于CT未見DPA的病例術(shù)中仍需仔細(xì)解剖其常見的發(fā)出位置,避免遺漏。術(shù)中充分的Kocher切口,打開胰腺后方層面、游離足夠長度的胰腺與SV利于顯露DPA,緊貼SMA鞘及CA、CHA操作利于從根部離斷DPA,避免遺漏分支未處理從而導(dǎo)致術(shù)后出血,而且可更充分地清掃淋巴結(jié)。解剖游離操作技巧也非常重要,超聲刀應(yīng)“小口慢走、銳性結(jié)合鈍性游離”。

臨床上對于DPA發(fā)自CHA、CA等變異情況,DPA的存在會影響游離與清掃;或DPA的左側(cè)分支比較靠右側(cè),游離過程很容易誤傷導(dǎo)致出血或影響胰腸吻合,對于胰腺癌的患者,需要清掃的范圍更大,這些情況下于根部離斷DPA是更安全也是更利于徹底清掃淋巴結(jié)的選擇。DPA是供應(yīng)胰體部的重要血管,既往研究報道,離斷DPA左側(cè)分支后可能導(dǎo)致胰體尾部的缺血,均建議保留DPA的左側(cè)分支[12,14]。本研究中2例患者保留了左側(cè)分支,余者均于根部離斷DPA,術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT,未見遠(yuǎn)端胰腺有缺血表現(xiàn),這也證實了于根部離斷DPA是安全、可行的。

本研究為較小樣本量的臨床回顧性研究,分析了DPA常見發(fā)出位置及變異情況,但未見其他少見的發(fā)出位置、多支情況、異常走行等病例,對于非常準(zhǔn)確地反映DPA的變異、分支情況等作用有限,更重要的意義是希望引起外科醫(yī)師于胰腺手術(shù)中對DPA的關(guān)注與重視,提高手術(shù)安全性。