超級(jí)肥胖的手術(shù)選擇:袖狀胃切除術(shù)+空腸空腸旁路術(shù)?

鄭銳濱,周 霞,趙象文

(中山市小欖人民醫(yī)院減重與代謝病外科,廣東 中山,528415)

目前,肥胖的發(fā)病率呈持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì),而肥胖帶來的一系列合并癥也給社會(huì)帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與公共衛(wèi)生壓力[1-7]。早在2015年,全球兒童及成人的肥胖人數(shù)已分別達(dá)到1億與6億[8]。2020年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》報(bào)道,我國(guó)成人的肥胖率達(dá)16.4%,按照比例推算,目前我國(guó)的肥胖人數(shù)已超過2億。肥胖/超級(jí)肥胖可引起一系列心腦血管疾病、肺部疾病甚至腫瘤等。對(duì)于超級(jí)肥胖患者的治療,單純通過飲食調(diào)控、運(yùn)動(dòng)及藥物等方式控制體重,效果不佳且容易損傷骨關(guān)節(jié)。手術(shù)是目前治療超級(jí)肥胖最有效的方式[9]。然而,針對(duì)超級(jí)肥胖,目前指南并無標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式推薦[10]。袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy,SG)是目前治療肥胖癥最常用的手術(shù)方式,而SG+空腸空腸旁路術(shù)(jejunojejunal bypass,JJB)在SG的基礎(chǔ)上,加上空腸曠置,按照常規(guī)推想,其減重效果應(yīng)優(yōu)于SG。然而目前關(guān)于兩者在超級(jí)肥胖患者中的療效及安全性的相關(guān)研究較少,因此本中心通過收集既往收治的超級(jí)肥胖患者的病例資料及術(shù)后1年隨訪資料,總結(jié)分析SG及SG+JJB治療超級(jí)肥胖的療效及安全性,探討治療超級(jí)肥胖的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2017年4月至2021年8月中山市小欖人民醫(yī)院收治的27例超級(jí)肥胖患者的病例資料,包括患者的基本資料:身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項(xiàng);計(jì)算患者多余體重減少百分比(percen-tage of excess body weight loss,EWL%),其中13例行SG(SG組),14例行SG+JJB(SG+JJB組);手術(shù)相關(guān)資料:手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(出血、狹窄、消化道漏、腸梗阻);隨訪資料:患者自行返院隨診或通過電話、微信等方式進(jìn)行隨訪,收集患者體重、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項(xiàng)。EWL%計(jì)算方法:首先按照標(biāo)準(zhǔn)BMI為25 kg/m2計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重,計(jì)算EWL%=(原體重-目前體重)/(原體重-標(biāo)準(zhǔn)體重)×100%。

1.2 手術(shù)方法

SG組:按照操作指南[11]采用氣管插管全麻,患者取平臥位,上肢展開(圖1),上肢及下肢以彈力帶固定,術(shù)者立于患者右側(cè),助手立于左側(cè),助手一手扶腹腔鏡一手操作,建立氣腹,壓力維持在13～14 mmHg,常規(guī)4孔法施術(shù)。觀察孔位于臍水平左側(cè)2 cm處,主操作孔位于右側(cè)鎖骨中線上、臍水平線上2 cm處,其余兩孔分別位于劍突下2 cm處及左鎖骨中線肋緣下2 cm處。打開胃網(wǎng)膜韌帶中部,沿胃大彎分別向幽門及胃底分離,置入36Fr支撐胃管,距幽門約4 cm處用一次性線形切割吻合器進(jìn)行切割,距支撐胃管約1 cm,將胃大彎多余部分切除,倒刺線連續(xù)縫合固定胃切緣及大網(wǎng)膜,取出標(biāo)本。手術(shù)圖示見圖2。SG+JJB組:SG操作部分同前,JJB操作部分:首先測(cè)量小腸總長(zhǎng),距Treitz韌帶約25 cm處用一次性線性切割吻合器離斷腸管,沿離斷處遠(yuǎn)端向回盲部方向進(jìn)行測(cè)量,距離斷處約200 cm,與離斷處近端進(jìn)行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合,連續(xù)全層縫合固定吻合口,手術(shù)圖示見圖3。

圖1 手術(shù)站位及患者體位圖2 SG圖3 SG+JJB

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

兩組手術(shù)均順利完成,術(shù)后完成1年隨訪。SG+JJB組中男5例,女9例,平均(33.57±6.98)歲;SG組中男8例,女5例,平均(30.15±8.34)歲,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后減重情況

分別對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年減重指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。兩組術(shù)后1年體重、BMI與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 SG組患者術(shù)后減重相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 SG+JJB組患者術(shù)后減重相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組術(shù)后代謝指標(biāo)的改善效果

與術(shù)前相比,SG組術(shù)后空腹血糖、糖化血紅蛋白及高密度脂蛋白膽固醇差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);SG+JJB組術(shù)后糖化血紅蛋白、總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇手術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 SG組術(shù)后代謝指標(biāo)改善效果

表4 SG+JJB組術(shù)后代謝指標(biāo)改善效果

2.4 兩組減重及改善代謝效果

兩組在超級(jí)肥胖患者中的減重效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Δ體重、ΔBMI、EWL%,P>0.05)。在改善空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂等方面差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。SG組中6例合并糖尿病,SG+JJB組3例合并糖尿病。術(shù)后1年隨訪,兩組患者在未服藥情況下血糖、糖化血紅蛋白均正常;糖尿病治愈率達(dá)100%;兩組術(shù)前各有5例患者合并高血壓病,術(shù)后1年隨訪,未服降壓藥時(shí),血壓均能維持在140/90 mmHg以下,治愈率達(dá)100%。

表5 兩組患者治療效果的比較

2.5 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

SG組手術(shù)時(shí)間短于SG+JJB組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)后出血、腸梗阻、狹窄,SG+JJB組術(shù)后出現(xiàn)1例胃漏;兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

減重代謝手術(shù)是目前治療肥胖癥最有效的治療方式,不僅可控制體重,同時(shí)也可改善代謝紊亂[12-13]。肥胖易致不同的合并癥,包括但不限于2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、血液高凝狀態(tài)、深靜脈血栓、增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)甚至腫瘤等[13],其中BMI≥50 kg/m2的超級(jí)肥胖患者并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)增加[1,6]。根據(jù)2016年國(guó)際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟的全球調(diào)查發(fā)現(xiàn),應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式為SG,其次為胃旁路術(shù),以及近年開展的越來越多的單吻合口胃旁路術(shù)[14]。雖然這些手術(shù)已被證實(shí)對(duì)Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)肥胖患者有效,但超級(jí)肥胖患者的手術(shù)治療反應(yīng)不佳[15]。目前相關(guān)研究報(bào)道,超級(jí)肥胖與較高的手術(shù)合并癥、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后死亡率有關(guān)[15-16]。一些研究也報(bào)道了超級(jí)肥胖患者的胃漏、狹窄、再插管、肺栓塞、深靜脈血栓形成、心梗、感染性休克、淺表傷口感染、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)等發(fā)生率為3.8%～11.7%[17-19]。對(duì)于超級(jí)肥胖患者,首先由于腹腔內(nèi)臟脂肪含量較多,術(shù)野空間不佳,從而增加了手術(shù)難度;同時(shí)超級(jí)肥胖患者容易合并一系列心肺疾病,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可能引起更多麻醉意外。據(jù)報(bào)道,超級(jí)肥胖患者接受減重手術(shù)的死亡率(0.17%～1.3%)高于非超級(jí)肥胖患者(0.08%～0.18%)[16,19-22];因此對(duì)于超級(jí)肥胖患者的手術(shù)方式,需要慎重選擇。

SG作為最常見的手術(shù)方式,能使患者體重減輕,但長(zhǎng)期改善代謝性疾病的效果較Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)差,同時(shí)存在復(fù)胖等問題,因此可作為部分手術(shù)的第一階段。對(duì)于超級(jí)肥胖患者,施行RYGB操作難度較大;SG+JJB在限制進(jìn)食量的同時(shí)能減少腸道吸收,充分吸納了RYGB的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,利于初期開展減重的單位或經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少的外科醫(yī)生開展,其療效介于SG與RYGB之間,可作為SG的二期修正手術(shù)。目前也有相關(guān)報(bào)道指出,SG+JJB在減重及治療代謝性疾病方面療效較好[23],因此對(duì)于超級(jí)肥胖患者能否直接將SG+JJB作為第一選擇需要進(jìn)一步研究分析。

關(guān)于手術(shù)治療超級(jí)肥胖患者的減重效果,我國(guó)梁輝教授報(bào)道了SG+JJB治療BMI≥35 kg/m2患者的術(shù)后1年隨訪結(jié)果,SG+JJB總減輕體重多于SG,與RYGB的減重效果相當(dāng)[23]。本研究中,兩組減重效果均較明顯,體重、BMI水平較術(shù)前均下降,術(shù)后1年兩組減重效果相當(dāng)。對(duì)于超級(jí)肥胖患者,SG與SG+JJB的減重效果可能相對(duì)局限,由于病例數(shù)較少,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,未來仍需更多的研究病例進(jìn)行分析。

關(guān)于手術(shù)治療超級(jí)肥胖患者的代謝性疾病情況,梁輝教授團(tuán)隊(duì)的術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示,SG+JJB組能改善患者的血脂代謝,但與SG相比,兩者術(shù)后改善血脂水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)兩組改善糖代謝水平方面差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。由于該研究中納入的患者BMI≥35 kg/m2,因此在超級(jí)肥胖患者中的確切效果仍未確定。本研究結(jié)果顯示,SG及SG+JJB均能改善超級(jí)肥胖患者的糖代謝及脂代謝情況。具體表現(xiàn)為SG組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平降低,高密度脂蛋白膽固醇水平提高;SG+JJB組糖化血紅蛋白、總膽固醇水平降低,高密度脂蛋白膽固醇水平提高。按照常規(guī)理解,RYGB既能限制進(jìn)食也能減少腸道吸收,SG+JJB同樣也能限制飲食、減少腸道吸收,減重效果及治療代謝性疾病的療效應(yīng)與RYGB相當(dāng),即SG+JJB的療效應(yīng)優(yōu)于SG。表2、表3顯示,兩組減重、糖脂代謝的改善水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組改善高血壓、糖尿病的效果較明顯,術(shù)前兩組均存在合并糖尿病、高血壓病的患者,術(shù)后1年隨訪時(shí),在未服用降壓藥及降糖藥的情況下,均能達(dá)到正常水平。值得注意的是,SG組手術(shù)時(shí)間短于SG+JJB組(P<0.05)。有研究指出,超級(jí)肥胖患者術(shù)前合并癥增加會(huì)導(dǎo)致術(shù)后結(jié)局更差。超級(jí)肥胖作為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)也是術(shù)后30 d死亡最大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24],因此在保證安全的前提下,盡可能縮短手術(shù)時(shí)間可能利于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。由于超級(jí)肥胖患者的內(nèi)臟脂肪相對(duì)較多(圖4A、圖4C),手術(shù)難度相對(duì)較大,尤其處理胃底時(shí)(圖4B),由于內(nèi)臟脂肪的影響,增加了手術(shù)難度。為減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性,縮短手術(shù)時(shí)間可能減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中SG+JJB組出現(xiàn)1例胃漏,兩組均未出現(xiàn)消化道出血、狹窄、腸梗阻等情況。綜上可見,SG與SG+JJB治療超級(jí)肥胖患者的療效及安全性相當(dāng),或許SG可作為超級(jí)肥胖患者的首選治療術(shù)式。目前有研究也表明了SG與RYGB治療2型糖尿病的療效相當(dāng)[25-26],并且安全性更高,可作為首選,與本研究結(jié)果相近。

圖4 手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)情況(A:術(shù)中探查時(shí)腹腔內(nèi)臟脂肪堆積及肝臟脂肪變性;B:分離胃底時(shí)周圍脂肪堆積導(dǎo)致術(shù)野不清;C:大網(wǎng)膜復(fù)位后術(shù)野區(qū)脂肪堆積)

SG/SG+JJB治療超級(jí)肥胖安全、可行,兩種手術(shù)均能降低超級(jí)肥胖患者的體重、改善糖代謝與脂代謝水平,兩者間的減重效果及改善代謝性疾病的效果相當(dāng)。SG由于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,為確保手術(shù)安全,可作為治療超級(jí)肥胖患者的首選治療術(shù)式。由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少,研究結(jié)果可能存在偏倚和一定的局限性,未來需要更多高質(zhì)量臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。