白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜厚度變化與術(shù)源性散光的相關(guān)性

岳嘉琦 王睿 馬挺 韋偉

作者單位：西安市第一醫(yī)院眼科 西北大學(xué)附屬第一醫(yī)院 陜西省眼科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心陜西省眼科研究所 陜西省眼科學(xué)重點實驗室，西安 710002

老年人失明和遠(yuǎn)程視力損害的最主要原因是年齡相關(guān)性白內(nèi)障[1]?，F(xiàn)如今大部分白內(nèi)障患者對手術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)定義為接近正常眼的屈光效果。透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)作為主流白內(nèi)障術(shù)式，術(shù)后可以明顯提高視力，但是由于術(shù)源性散光（Surgical induced astigmatism，SIA）的存在[2]增加了屈光矯正的不確定性。有研究顯示白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后，殘余0.75 D的散光可能會引發(fā)視覺干擾癥狀[3]，提示殘余散光不能超過0.50 D[4]。尤其在多焦人工晶狀體（IOL）中，例如三焦點IOL的中央?yún)^(qū)域由于SIA過大可能會降低有效光線的接收[5]。為了最大限度地提高視覺質(zhì)量和患者的滿意度，矯正散光及控制SIA顯得至關(guān)重要。

SIA產(chǎn)生的原因可能是在角膜切口制作過程中角膜形態(tài)發(fā)生改變，其嚴(yán)重程度與切口長度、位置、形態(tài)等因素相關(guān)[6]。角膜生物力學(xué)特性的變化也會引起術(shù)源性散光的發(fā)生[7]，與術(shù)后細(xì)胞遷移、內(nèi)皮屏障的恢復(fù)、角膜水腫的吸收等有關(guān)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)中央角膜厚度越薄，白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后角膜像差的變化越大[9]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)可導(dǎo)致角膜厚度發(fā)生變化，影響了角膜曲率進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)測術(shù)后散光產(chǎn)生偏差。目前尚無角膜厚度變化對SIA的影響的研究，本文研究目的在于評估白內(nèi)障術(shù)后角膜厚度變化與SIA的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①晶狀體硬度Ⅱ～Ⅳ級（LOCS Ⅲ分級）；②年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；③角膜散光小于3.00 D以及矯正視力低于0.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼表疾病，包括嚴(yán)重的干眼癥和明顯的瞼板腺功能障礙、內(nèi)翻、倒睫、外翻；②角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜疾??；③眼部手術(shù)或外傷史；④系統(tǒng)性疾病，包括糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾?。虎蒿@著的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和隨訪不完整。

連續(xù)納入2021年9月至2022年3月所有在西安市第一醫(yī)院眼科日間手術(shù)中心行透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合IOL植入術(shù)的患者69 例（69 眼），年齡（63.3±14.7）歲，男28 例，女40 例，其中右眼32 只，左眼37 只。按照患者首次接受手術(shù)的術(shù)眼分為右眼組和左眼組。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)本院倫理委員會評審?fù)ㄟ^（審批號：202112012），所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前抗生素眼藥水規(guī)律點眼，且均由同一術(shù)者完成手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日使用復(fù)方托吡卡胺散瞳至適合大小。于135°軸位行2.4 mm的透明角膜兩平面主切口，前房注入黏彈劑，在45°軸位處做1 mm輔助切口。環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm，水分離、水分層皮質(zhì)及核。劈核后超聲乳化碎核，后囊膜完整，灌注/抽吸（Irrigation/aspiration，I/A）吸除前房及囊袋內(nèi)殘余皮質(zhì)。囊袋內(nèi)植入后房型IOL，抽吸前房及囊袋內(nèi)的黏彈劑，水密切口。術(shù)畢，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。所有患者術(shù)后使用抗生素、非甾體抗炎藥和人工淚液規(guī)律點眼4周，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前眼科檢查 所有患者術(shù)前均進(jìn)行術(shù)前眼部檢查，采用標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查裸眼視力（UCVA）、矯正視力（Corrected visual acuity，CDVA），裂隙燈生物顯微鏡檢查眼前節(jié)。由LS900光學(xué)生物測量儀（Optical Biometry LENSTAR 900，LS-900）測量眼軸長度（Axial length，AL）、角膜橫徑（White-to-white，WTW）。采用非接觸式噴氣式眼壓儀Topcon檢測眼壓。

1.3.2 評價指標(biāo) 測量術(shù)前、術(shù)后3個月角膜3 mm范圍前、后表面曲率及模擬角膜曲率（Simk）、角膜散光及軸向，并計算SIA。由Sirius三維斷層角膜地形圖及眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測量。記錄術(shù)前及術(shù)后3個月的中央角膜厚度（Central corneal thickness，CCT）；距離角膜頂點5 mm范圍內(nèi)上方（Superior corneal thickness，CTs）、下方（Inferior corneal thickness，CTi）、鼻側(cè)（Nasal corneal thickness，CTn）、顳側(cè)（Temporal corneal thickness，CTt）四個象限平均角膜厚度。

使用Eydelman等[10]的方法進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后模擬角膜曲率（Simulate keratometric power，SimK）和角膜前、后表面散光的矢量分解，并將其分解為X和Y并計算SIA。SIA的動力學(xué)原理是在將其放入矢量空間中，任何引起屈光度變化的子午線扭轉(zhuǎn)的向量[11]。具體公式如下[12]：

其中θ為術(shù)前以及術(shù)后測量的屈光度，TIA表示目標(biāo)散光矯正量（Target induced astigmatism），通常指術(shù)前散光；DV表示目標(biāo)與實際矯正量矢量差（Difference vector），如果術(shù)后目標(biāo)散光值為0，即為術(shù)后殘余散光值。SIA的軸向為：

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性系列病例研究。使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時以±s表示，單因素分析中符合正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)以及計數(shù)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗。使用偏相關(guān)分析觀察術(shù)前術(shù)后角膜厚度變化與SIA相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料比較

右眼組和左眼組術(shù)前年齡、UCVA、眼壓、AL、角膜橫徑、前房深度、CCT以及CTs、CTi、CTn、CTt厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1.右眼組和左眼組術(shù)前一般資料比較Table 1.Comparison of preoperative general information between the right eye group and the left eye group

2.2 角膜厚度變化

術(shù)后3 個月，所有患者UCVA為0.09±0.11，右眼和左眼分別為0.09±0.11、0.09±0.12，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.04，P=0.969），所有患者眼壓（17.87±2.04）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右眼和左眼分別為（17.47±2.33）mmHg和（18.22±1.70）mmHg，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.54，P=0.129）。術(shù)后3個月角膜厚度及術(shù)后較術(shù)前角膜厚度變化在2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2.右眼組和左眼組白內(nèi)障術(shù)后角膜厚度及術(shù)后較術(shù)前變化Table 2.Corneal thickness and postoperative changes compared to preoperative changes in the right and left eye groups after cataract surgery

2.3 SIA

術(shù)后3 個月，SimK-YSIA和前表面-YSIA在2 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.47，P=0.016；t=3.25，P=0.002），其余指標(biāo)在2組間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3.右眼組和左眼組SIA比較Table 3.Comparison of SIA between the two groups

矯正患者年齡、AL、前房深度、WTW、術(shù)前CCT后，觀察術(shù)后CCT變化及4 個象限CT變化與SIA的相關(guān)性。右眼中央及各象限角膜厚度變化與后表面SIA呈正相關(guān)（r=0.45，P=0.022；r=0.44，P=0.023；r=0.39，P=0.048，r=0.42，P=0.034；r=0.49，P=0.011），其余均無相關(guān)性（P>0.05）。但左眼上方角膜厚度變化與SimK、前表面及后表面YSIA均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.50，P=0.005；r=-0.53，P=0.002；r=-0.55，P=0.001），除上方厚度變化外，其他角膜厚度變化與SimK-XSIA呈正相關(guān)（r=0.37，P=0.040；r=0.46，P=0.010；r=0.44，P=0.013），鼻、顳側(cè)厚度變化與前表面-YSIA呈負(fù)相關(guān)（r=-0.46，P=0.009；r=-0.38，P=0.036），見表4。

3 討論

伴隨著眼科器械和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，透明角膜切口超聲乳化手術(shù)成為當(dāng)前白內(nèi)障手術(shù)的趨勢，為了達(dá)到個性化的屈光目標(biāo)以及滿足患者的需求，矯正角膜散光是目前屈光性白內(nèi)障超乳手術(shù)的必要要求。

在以往的研究中，影響SIA的主要因素大多與切口的制作有關(guān)。如2.0 mm或2.2 mm透明角膜微切口相比3.0 mm透明角膜切口具有更低且更穩(wěn)定的SIA[13]；角膜切口的形狀、深度、跨度、密閉性等都會影響角膜散光[14]。除此之外，SIA也可能受到患者角膜參數(shù)的影響。有研究發(fā)現(xiàn)在WTW與SIA存在著顯著負(fù)相關(guān)，WTW范圍在11.34～12.99 mm的顳側(cè)2.2 mm小切口的白內(nèi)障手術(shù)，WTW對其影響較小，但以3.0 mm的主切口白內(nèi)障手術(shù)，WTW對SIA的影響較大[15]。

CCT會影響角膜散光，在同一白內(nèi)障手術(shù)中SIA的差異可能源于CCT或WTW的差異[16]。Woo和Lee[17]報道了CCT與SIA在術(shù)后第1天呈負(fù)相關(guān)，尤其是對于逆規(guī)散光，而在術(shù)后2個月時二者無相關(guān)性。在本研究中，左眼上方各象限CT變化與SimKYSIA、前表面及后表面YSIA均為顯著負(fù)相關(guān)，這與前者的結(jié)果類似。角膜切口可引起醫(yī)源性角膜扁平，本研究結(jié)果表明角膜在術(shù)后厚度的變化與平坦化方向無關(guān)，而與YSIA即垂直方向呈負(fù)相關(guān)。提示由于術(shù)中操作影響，左眼鼻上主切口白內(nèi)障后角膜厚度的增加，更易受到角膜恢復(fù)過程中彎曲的作用力影響從而使得SIA越向順時針方向旋轉(zhuǎn)。

角膜厚度變化引起SIA改變可能與白內(nèi)障超乳術(shù)后引起角膜生物力學(xué)特性的改變有關(guān)。CCT是白內(nèi)障術(shù)后角膜損傷修復(fù)過程中的敏感參數(shù)，可以從一定程度上反映損傷修復(fù)的程度[18]。李婧等[19]的研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加角膜的彈性隨之下降，且年齡與周邊角膜厚度具有相關(guān)性，隨年齡增加周邊角膜厚度也逐漸變薄，并且CCT與周邊厚度差異較大的角膜可能存在對外力作用的抵抗能力下降的風(fēng)險。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫引起角膜厚度的變化通常是由于術(shù)中有效超乳時間過長、核過硬導(dǎo)致機(jī)械碎核時間久、術(shù)后眼壓變化、患有糖尿病等因素有關(guān)[20]，且大部分情況在術(shù)后一定時間會恢復(fù)至術(shù)前水平。因此在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中應(yīng)盡可能縮短超乳時間，術(shù)中謹(jǐn)慎輕柔操作，及時有效抗炎治療來減少術(shù)后角膜水腫的發(fā)生，進(jìn)而獲得更可預(yù)測的SIA。

右眼組和左眼組之間SimK-YSIA、角膜前表面YSIA有統(tǒng)計學(xué)差異可能與切口制作有關(guān)，右眼組位于顳上側(cè)，左眼組位于鼻上側(cè)，在Yildirim等[21]研究中發(fā)現(xiàn)主切口位于顳側(cè)組、顳上組、鼻側(cè)組以及上方組之間前表面術(shù)源性散光的SimK極端值有統(tǒng)計學(xué)上的差異。這一研究也在陳海威等[22]的研究中得到證實，左眼術(shù)后SIA大于右眼。這可能與左眼手術(shù)當(dāng)中制作切口時受到鼻部的干擾，使得手術(shù)刀不能以近乎平行的類似右眼顳上的制作方式進(jìn)入左眼，超乳頭會以近似豎直的方向反復(fù)進(jìn)入擴(kuò)張切口，從而影響角膜形態(tài)導(dǎo)致術(shù)后SIA的發(fā)生較右眼大。然而在Ermis等[23]研究中發(fā)現(xiàn)右眼顳上切口和左眼鼻上切口的SIA差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致是由于其研究中制作的切口長度較大有關(guān)（3.3～3.5 mm），而本研究中制作的為2.4 mm小切口。

本研究不足之處在于樣本量較小，欠缺有關(guān)角膜生物力學(xué)的測量，后續(xù)增加相關(guān)臨床測量數(shù)據(jù)，進(jìn)一步完善角膜厚度與SIA的研究。

綜上所述，術(shù)后3個月對于透明角膜小切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中角膜厚度基本已恢復(fù)至術(shù)前，但角膜厚度在恢復(fù)變化過程中與SIA有一定的相關(guān)性，對于不同位置的主切口制作例如鼻上相比顳上的主切口更容易受到角膜厚度變化的影響從而引起SIA軸向的變化。同時，左眼角膜厚度變化的增加可導(dǎo)致SIA更向順時針方向旋轉(zhuǎn)。因此術(shù)者在行白內(nèi)障手術(shù)時可能還需要考慮切口位置的選擇，左眼超聲乳化手術(shù)中更需注意手術(shù)操作對SIA的影響，增加對SIA的可預(yù)測性。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 岳嘉琦：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王睿：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。馬挺、韋偉：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論