廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)農(nóng)村中老年糖尿病視網(wǎng)膜病變及影響因素

付浩祥 蔡多賢 喻瀟 李云意 鐘義春 陳詩怡 黃文勇 黎宇婷

作者單位：1韶州人民醫(yī)院眼科，韶關(guān) 512023；2中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510080；3中山大學(xué)中山眼科中心，廣州 510060

糖尿病是一組以血糖升高為特征的代謝性疾病，長期的高血糖導(dǎo)致全身微血管及神經(jīng)病變，已成為全球第八大死亡原因[1]。據(jù)報道我國成人糖尿病患病率從1996 年的3.21%，上升到2013 年的11.6%。我國已成為世界上糖尿病患者最多的國家[2-5]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）作為糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是工作年齡人群低視力和完全失明的主要病因，86%的1 型糖尿病患者及40%的2型糖尿病患者最終會發(fā)生DR[6-7]。我國邯鄲眼病研究發(fā)現(xiàn)，中國農(nóng)村地區(qū)糖尿病患病率為6.9%，糖尿病患者中DR患病率為43.1%[8]；廣東陽西研究中，糖尿病患者DR患病率為8.19%，遠低于邯鄲眼病研究[9]。在東莞眼病研究中，農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者的標(biāo)化DR患病率為18.2%[10]。一項在全國6省進行的橫斷面研究顯示，糖尿病患者中DR總體患病率為34.08%，且北方DR患病率高于南方[11]。糖尿病患者的DR患病率在不同研究中存在差異，表明DR患病率可能存在農(nóng)村、城市及南北地區(qū)差異[9]。韶關(guān)市作為廣東省北部地區(qū)典型中等城市，以盆地為主且與珠三角地區(qū)的平原地形存在環(huán)境差異，一直缺乏農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者的DR患病率相關(guān)研究[12]?；诖?，我們在廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)對參與公共衛(wèi)生慢病管理的農(nóng)村戶籍糖尿病患者進行DR篩查，了解農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者DR檢出率現(xiàn)狀及其危險因素，為農(nóng)村地區(qū)DR的早期防控提供研究依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準：①根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》確診糖尿病[13]；②年齡55歲以上；③在韶關(guān)市居住6個月及以上；④參與國家公共衛(wèi)生慢病管理服務(wù)的在管糖尿病患者；⑤患者知情同意，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準：①具有急性閉角型青光眼發(fā)作病史的患者，或裂隙燈顯微鏡檢查示極淺前房的患者；②溝通障礙或患其他全身疾?。虎刍加杏绊懷矍昂蠊?jié)成像（如角膜白斑等）的疾?。虎茉袐D；⑤不簽署知情同意書或不配合。

根據(jù)中國6個省的橫斷面調(diào)查研究顯示[11]，糖尿病患者中34.08%患有DR，據(jù)此估算需至少招募糖尿病患者948例?？紤]到20%的失訪率，計算所需樣本量為1 185例糖尿病患者。本研究于2019年9—12月期間，以電話方式聯(lián)系廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)參加國家公共衛(wèi)生慢病管理服務(wù)的在管農(nóng)村戶籍糖尿病患者1 694例，進行DR篩查?；颊咄鈪⒓雍螅陬A(yù)約時間點到篩查點由專業(yè)的醫(yī)護人員進行DR篩查。按DR檢出情況將糖尿病患者分為無明顯視網(wǎng)膜病變（No diabetic retinopathy，NDR）組和DR組。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)過中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批號：2020KYPJ160），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查人員組成 由中山大學(xué)中山眼科中心和韶州人民醫(yī)院的眼科醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)標(biāo)準化培訓(xùn)后，對糖尿病患者進行基本信息采集及開展問卷調(diào)查。1.2.2 DR診斷方法 采用免散瞳眼底照相機（NFC-700，中國臺灣）對每例納入對象的每只眼進行眼底拍照，結(jié)果經(jīng)?？漆t(yī)師雙閱片診斷，取較差的一眼結(jié)果為最終診斷。對有差異的診斷結(jié)果由第3名閱片人員進行審核，確保數(shù)據(jù)準確性。參考《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》進行DR診斷[14]。DR分級標(biāo)準根據(jù)英國DR分級指南[15]：R0為無病變，R1 為輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR），R2為重度NPDR，R3為高危增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Proliferative diabetic retinopathy，PDR），不可分級（Ungradable，U）為可能由于屈光介質(zhì)混濁或眼底照片質(zhì)量不佳導(dǎo)致無法分級。其中U分級根據(jù)英國DR分級指南應(yīng)<10%[15]。

1.2.3 問卷調(diào)查方法 課題組經(jīng)查閱參考文獻結(jié)合研究需求自行設(shè)計調(diào)查問卷，由經(jīng)標(biāo)準化培訓(xùn)的眼科醫(yī)務(wù)人員對前來參加篩查的全部糖尿病患者，采取一問一答的形式填寫，以保證問卷填寫質(zhì)量和完整性。

1.2.4 問卷調(diào)查內(nèi)容 包括患者基本資料、依從性、既往史、合并癥、實驗室指標(biāo)等。基本資料包含性別、年齡、糖尿病病程、身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI），其中糖尿病病程分為<5 年，≥5～≤10年，>10～≤15年，>15年；BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，BMI<24定義為正常，BMI≥24定義為超重或肥胖。依從性包含規(guī)律測量血糖、遵醫(yī)囑用藥。既往史包含自我報告的高血壓、高血脂癥。合并癥包含自我報告的腎臟病變、心血管病等。

實驗室指標(biāo)包括收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）、空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酐、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）等。醫(yī)務(wù)人員在曲江區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心篩查點，為患者采空腹血，血樣標(biāo)本由冷鏈保存及時送至韶州人民醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢驗。

1.2.5 質(zhì)量控制 本研究由具閱片師資質(zhì)的眼科?？漆t(yī)師進行眼底檢查結(jié)果判定，參與調(diào)查人員及醫(yī)務(wù)人員均進行標(biāo)準化培訓(xùn)，問卷調(diào)查采取三級質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

橫斷面調(diào)查研究。使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。由于本研究中的連續(xù)變量均不符合正態(tài)分布，連續(xù)變量采用M（Q1，Q3）描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；分類變量采用n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析對影響DR檢出情況的因素進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共納入糖尿病患者1 694例，其中男718例，女976 例，年齡55～97（66.4±7.5）歲，其中≥55～≤65歲825例，>65～≤75歲654例，>75歲215例；BMI 24.01（22.03，26.30）kg/m2，病程<5年841例（49.6%），病程≥5～≤10 年473 例（27.9%），病程>10～≤15年210例（12.4%），病程>15年有170例（10.0%）。

2.2 糖尿病患者的DR檢出和分級情況

1 694 例2 型糖尿病患者中檢出DR 704 例，DR檢出率為41.6%，95%可信區(qū)間（Confidence interval，CI）：39.21%～43.91%。糖尿病患者中的各DR分級的檢出情況見表1，其中U分級為0.18%，符合英國DR分級指南中的最低標(biāo)準<10%[15]。

表1.糖尿病患者（1 694例）分級DR檢出情況Table 1.The ratio of DR in patients (1 694 cases)with diabetes mellitus

2.3 DR多因素Logistic分析

NDR組和DR組患者性別（χ2=1.23，P=0.268）、吸煙（χ2=1.16，P=0.281）、BMI（Z=1.93，P=0.054）、高血壓（χ2=0.30，P=0.586）、腎病（χ2=0.31，P=0.580）、心血管疾?。é?=0.99，P=0.319）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；年齡（χ2=19.07，P<0.001）、飲酒（χ2=3.97，P=0.046）、糖尿病病程（χ2=70.17，P<0.001）分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。NDR和DR患者的基本情況見表2。

表2.無和有糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床特征Table 2.The clinical characteristics of patients between NDR and DR groups

DR組患者的HbA1c（Z=6.23，P<0.001）、Cr（Z=2.02，P=0.043）、BUN（Z=2.03，P=0.043）、SBP（Z=1.98，P=0.048）、DBP（Z=2.23，P=0.026）均明顯高于NDR組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3.無和有糖尿病視網(wǎng)膜病變患者實驗室檢查結(jié)果Table 3.Analysis of laboratory variables between NDR and DR groups

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，糖尿病病程（≥5～≤10年：OR=1.628，95%CI：1.280～2.070；>10～≤15年：OR=2.295，95%CI：1.670～3.153；>15年：OR=3.609，95%CI：2.512～5.183，均P<0.001）、HbA1c（OR=1.184，95%CI：1.105～1.268，P<0.001）為2型糖尿病患者患DR的危險因素，年齡為其保護因素（>65～≤75歲：OR=0.711，95%CI：0.569～0.889，P=0.003；>75 歲：OR=0.408，95%CI：0.286～0.582，P<0.001），見表4。

表4.糖尿病視網(wǎng)膜病變危險因素的多因素Logistic回歸分析Table 4.Multivariable logistic analyses of risk factors in DR

3 討論

本研究顯示韶關(guān)市曲江區(qū)糖尿病患者DR檢出率為41.6%，高于上海地區(qū)一項基于社區(qū)的橫斷面調(diào)查結(jié)果的21.4%[16]，也高于全國一項6 省市多中心研究結(jié)果中DR患病率的27.9%[11]。DR患病率在地區(qū)間差異比較大，有研究顯示北方的DR患病率大于南方[11]。這也可能與我們納入人群為中老年人群、生活習(xí)慣差異等基本特征有關(guān)。隨著老齡化進程加速，中老年人群的慢性病負擔(dān)越來越重，中老年人群的糖尿病患病率也越來越高[17]。中老年人群作為高危人群，其DR患病情況更應(yīng)受到重視。

本研究表明糖尿病病程長、HbA1c水平高為DR危險因素。糖尿病病程是公認的DR危險因素之一，我國的一項大型橫斷面調(diào)查研究納入了來自不同省份的8家醫(yī)院，其研究結(jié)果顯示在控制了年齡、性別、HbA1c等因素后，更長的糖尿病病程仍然與較高的DR患病率有關(guān)[18]。此外，一項納入了21 項探討DR危險因素橫斷面研究的綜述和Meta分析結(jié)果顯示，當(dāng)將DR患者的糖尿病病程分為<1年、1～4年、5～9年及≥10年，DR患病率分別為9.00%、23.15%、33.59%及55.52%，并且隨后的Meta分析結(jié)果也顯示較長的糖尿病病程是DR的重要危險因素[19]。較長糖尿病病程意味著較長時間高血糖水平，而持續(xù)高血糖狀態(tài)會引起持續(xù)的視網(wǎng)膜毒性作用，這可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜的血管、神經(jīng)損傷和死亡，從而引起DR的發(fā)生[20-21]。與本研究結(jié)果相近，江蘇徐州地區(qū)糖尿病患者的橫斷面研究結(jié)果顯示，HbA1c水平高的糖尿病患者比HbA1c低的患者更易患DR[22]。持續(xù)高血糖狀態(tài)是導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管損害的主要病因，患者血糖控制不佳導(dǎo)致較高的 HbA1c水平，可顯著增加DR患病風(fēng)險[23-25]。另外有韓國的一項研究對糖尿病患者進行了為期3年的隨訪以關(guān)注其DR進展，其結(jié)果表明DR進展者的基線平均HbA1c水平高于非進展者，而后續(xù)的多因素Logistic結(jié)果也顯示高水平的HbA1c與DR的發(fā)展獨立相關(guān)[26]。作為一項可干預(yù)的影響因素，良好的血糖管理可能是預(yù)防DR發(fā)生、降低DR進展的關(guān)鍵，因此優(yōu)化落實慢病管理的血糖控制十分重要[16]。本研究在中老年人群中發(fā)現(xiàn)年齡為DR患病的保護因素，但現(xiàn)有研究對年齡與DR關(guān)系的研究結(jié)果并不十分一致。有研究顯示隨著年齡增大，DR發(fā)病風(fēng)險也越高[27]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，在70 歲以前，DR患病率隨著年齡增長而升高，在60～69歲之間時達到峰值，70歲以后則開始下降，這可能與老年人長期良好的血糖控制和管理有一定關(guān)系[19]。

本研究中的納入對象為韶關(guān)市曲江區(qū)在管農(nóng)村地區(qū)的糖尿病患者，韶關(guān)市位于廣東省經(jīng)濟相對貧困的粵北地區(qū)，以丘陵山地為主，與經(jīng)濟發(fā)達的珠三角平原地區(qū)存在明顯差異，結(jié)果的外推性受到一定限制[28]。此外，本研究未納入生活方式等因素，且因用藥記錄數(shù)據(jù)存在較多缺失值可能影響分析準確性，在本研究中未納入各類血糖血壓控制藥物使用情況，后續(xù)需要納入更多的影響因素進行研究。

綜上所述，韶關(guān)市曲江區(qū)農(nóng)村中老年2型糖尿病患者DR檢出率較高，應(yīng)加強對糖尿病患者的定期檢查，避免DR的發(fā)生和減緩DR的發(fā)展。糖尿病病程、HbA1c水平、年齡是糖尿病患者檢出DR的重要影響因素，應(yīng)盡早加強對中老年人群的社區(qū)糖尿病健康管理，并加強對長病程糖尿病及血糖水平高患者的血糖監(jiān)控和干預(yù)，落實可靠管理措施。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明 付浩祥：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。蔡多賢：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋。喻瀟：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。李云意、鐘義春、黃文勇：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋。陳詩怡：收集數(shù)據(jù)。黎宇婷：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改；論文整體審閱與修訂