24 h 內(nèi)啟動(dòng)添加雙歧桿菌的腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎術(shù)后患者免疫功能、SOD 及MDA 水平的影響

婁淑玲 王慶娜 陳麗萍

（漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院ICU，河南 漯河 462000）

胃十二指腸潰瘍穿孔是一種常見的急腹癥，初期可引起休克癥狀，病情危急，若穿孔12 h 以上可引起細(xì)菌性腹膜炎、全身中毒感染等并發(fā)癥，病死率更高[1]。臨床針對(duì)該疾病常采用開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，但由于胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎患者自身具有營養(yǎng)失衡問題，且穿孔、炎癥和手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)快速消耗機(jī)體蛋白、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，加快機(jī)體基礎(chǔ)代謝，影響術(shù)后患者恢復(fù)[2]。因此，術(shù)后及時(shí)給予營養(yǎng)支持尤為重要。目前，患者術(shù)后24 h 內(nèi)以腸外營養(yǎng)支持為主，但有研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)相較于腸外營養(yǎng)，具有維護(hù)腸粘膜完整性和免疫屏障的作用[3]，故建議盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。因術(shù)后12 h 胃腸的蠕動(dòng)和消化功能即可恢復(fù)，故本研究將腸內(nèi)營養(yǎng)提前至術(shù)后12~24 h，期望調(diào)節(jié)腸道功能，提高機(jī)體免疫功能。另外，雙歧桿菌可為腸道提供益生菌，對(duì)抑制腸道有害菌生長，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)具有積極作用?；诖耍狙芯窟M(jìn)行探討24 h 內(nèi)啟動(dòng)添加雙歧桿菌的腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎術(shù)后患者免疫功能、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（Malonyldialdehyde，MDA）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書后，選取我科2021 年2 月至2022 年6 月期間97 例胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎患者作為研究對(duì)象，按計(jì)算機(jī)分組法分為早期組（n=49）和延期組（n=48），延期組中性別：男/女，26/22 例；年齡20~75 歲，平均45.63±9.54 歲；手術(shù)時(shí)間1.5~3 h，平均2.15±0.53 h；穿孔部位：胃/十二指腸，18/30 例；手術(shù)方式：畢Ⅰ式/畢Ⅱ式，31/17例。早期組中性別：男/女，28/21 例；年齡20~75歲，平均46.52±9.45 歲；手術(shù)時(shí)間1.5~3 h，平均2.21±0.48 h；穿孔部位：胃/十二指腸，17/32例；手術(shù)方式：畢Ⅰ式/畢Ⅱ式，30/19 例。兩組患者穿孔部位、手術(shù)方式等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃十二指腸潰瘍穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且存在腹膜炎體征；均接受手術(shù)治療；術(shù)后24 h 停用血管活性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用藥物過敏者；伴有腸壞死、腸梗死、常缺血等；合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾??；合并貧血、營養(yǎng)不良、代謝性疾病、免疫性疾病等；既往存在腹部手術(shù)病史。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，自右上腹直肌開始切開后，進(jìn)入腹腔，尋找穿孔部位，清除穿孔處的食物顆粒和腹腔滲血滲液，切斷發(fā)生潰瘍食物十二指腸近端及胃遠(yuǎn)端75%，依據(jù)患者自身病情選擇畢Ⅰ式胃十二指腸吻合術(shù)或畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)。完成手術(shù)后沖洗腹腔并放置引流管。插入鼻胃管或鼻空腸管。術(shù)前及術(shù)后均予以常規(guī)抗生素抗感染治療。術(shù)后48 h 內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵。兩組術(shù)后第1 d 均予以雙歧桿菌（內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字S1998004，規(guī)格每片0.5 g）2 g，鼻飼給藥，每天3 次，持續(xù)7 d。

早期組給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，具體操作如下：術(shù)后12~24 h 內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其配比為蛋白質(zhì)1.2~2.5 g·kg-1·d-1，熱氮比=（100~150 kcal）:1 g；葡萄糖100~150 g·kg-1·d-1，需占非蛋白質(zhì)熱量50%；脂肪1.0~1.2 g·kg-1·d-1，需占非蛋白質(zhì)熱量50%，熱量供給為86.30~104.60 kJ·kg-1·d-1。經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管以20~25 mL·h-1的速度持續(xù)泵入能全力（紐迪希亞制藥，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格每瓶500 mL）。根據(jù)患者的耐受度逐漸增加劑量，在7 d 內(nèi)將腸內(nèi)營養(yǎng)所占熱量提高至90%~100%。

延期組給予延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，具體操作如下：術(shù)后 24 h 內(nèi)給予腸外營養(yǎng)，熱量供給為86.30~104.60 g·kg-1·d-1；術(shù)后24~36 h 內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，具體的營養(yǎng)方案同早期組。

兩組患者均觀察至干預(yù)7 d 后。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 炎癥指標(biāo)術(shù)前及干預(yù)7 d 后，抽取患者肘部靜脈血5 mL，以3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15 min 后，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（南京頤蘭貝生物科技，型號(hào)AS-480）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell，WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6（Interleukin -6，IL-6）水平。

1.3.2 免疫學(xué)指標(biāo)

術(shù)前及干預(yù)7 d 后，抽取患者肘部靜脈血5 mL，以3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15 min 后，分離血清，采用流式細(xì)胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療，型號(hào)BF-700 B4R2）檢測兩組T 淋巴細(xì)胞群CD3+、CD4+和CD4+/CD8+計(jì)數(shù)。

1.3.3 應(yīng)激水平

術(shù)前及干預(yù)7 d 后，抽取患者肘部靜脈血5 mL，以3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15 min 后，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組SOD、MDA 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，用Z 值表示。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組患者WBC、CRP、PCT、IL-6 水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)7 d 后，兩組患者WBC、CRP、PCT、IL-6 水平均明顯降低，且早期組低于延期組（P＜0.05），見表1。

表1 炎癥指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表1 炎癥指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與延期組相比，*P＜0.05；與術(shù)前相比，#P＜0.05。

?

2.2 免疫學(xué)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)7 d 后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，且早期組高于延期組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表2 兩組免疫學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與延期組相比，*P＜0.05；與術(shù)前相比，#P＜0.05。

?

2.3 應(yīng)激水平對(duì)比

術(shù)前，兩組患者SOD、MDA 水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），干預(yù)7 d 后，兩組患者SOD 水平均明顯升高，且早期組高于延期組；兩組MDA 水平均明顯降低，且早期組低于延期組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激水平對(duì)比（±SD）

表3 兩組應(yīng)激水平對(duì)比（±SD）

注：與延期組相比，*P＜0.05；與術(shù)前相比，#P＜0.05。

?

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔因胃腸功能受損，常存在蛋白質(zhì)、葡萄糖、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)攝入、吸收不足，引起機(jī)體營養(yǎng)狀況欠佳，同時(shí)穿孔引起胃腸內(nèi)容物、細(xì)菌等進(jìn)入腹腔，引發(fā)細(xì)菌性腹膜炎[5]。手術(shù)治療可清除大量消化道內(nèi)容物，修補(bǔ)破損的胃腸道，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)抑制消化道功能，減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收，影響預(yù)后。術(shù)后此類患者多通過深靜脈置管進(jìn)行腸外營養(yǎng)，以為患者提供能量。但腸外營養(yǎng)會(huì)限制消化道腺體分泌，抑制胃腸道正常的生理活動(dòng)，引起腸粘膜屏障功能降低，不利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胃腸道蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸黏膜，維持其免疫屏障功能，同時(shí)還可避免細(xì)菌移位，降低炎癥反應(yīng)。因此，本研究將腸內(nèi)營養(yǎng)提前至術(shù)后12~24 h 以探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。

胃十二指腸潰瘍穿孔引起的腹腔感染、腹膜炎等均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，升高WBC、CRP、PCT、IL-6 等炎癥指標(biāo)水平，而炎性細(xì)胞因子的大量分泌會(huì)使機(jī)體感染、炎癥反應(yīng)加重。在本研究中，早期組WBC、CRP、PCT、IL-6 水平低于延期組，說明24 h 內(nèi)啟動(dòng)添加雙歧桿菌的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎術(shù)后患者有助于減輕炎癥反應(yīng)?？赡艿脑蚴鞘中g(shù)治療可有效清除機(jī)體腹腔內(nèi)的食物殘?jiān)?、污染物、?xì)菌及炎性物質(zhì)，清潔胃腸、腹腔內(nèi)環(huán)境，降低炎癥因子水平。術(shù)后第1 d 予以雙歧桿菌，該藥物可直接補(bǔ)充機(jī)體胃腸道正常的細(xì)菌，有助于維持腸道菌群平衡，清除或抑制腸道中的有害細(xì)菌，減輕炎癥反應(yīng)，抑制炎癥細(xì)胞因子分泌[7]。術(shù)中麻醉藥物僅對(duì)胃、結(jié)腸發(fā)揮作用，術(shù)后4~8 h 可恢復(fù)小腸蠕動(dòng)功能，術(shù)后6~12 h 可恢復(fù)胃腸道消化吸收功能，故于12~24 h 內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是科學(xué)、可行的。另外，實(shí)施早期營養(yǎng)支持治療可及早地使各種營養(yǎng)物質(zhì)接觸腸粘膜，有利于激活腸粘膜，積極吸收營養(yǎng)物質(zhì)，保障腸粘膜相關(guān)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等能量供給，進(jìn)而快速恢復(fù)腸粘膜屏障功能，避免腸道菌群轉(zhuǎn)移，減少腹腔感染，降低炎癥反應(yīng)。

胃十二指腸潰瘍患者因胃腸功能異常導(dǎo)致營養(yǎng)不良，穿孔時(shí)大量食物殘?jiān)?、胃腸液流入腹腔，使急性蛋白過度流失，引發(fā)體液、細(xì)胞免疫功能降低，增加低蛋白綜合征和細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)[8]。在本研究中，早期組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于延期組，說明24 h 內(nèi)啟動(dòng)添加雙歧桿菌的腸內(nèi)營養(yǎng)可盡早為患者提供充足的能量和氮源，加快合成機(jī)體蛋白，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的高代謝率，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；另外，當(dāng)營養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道后，可刺激消化道黏膜細(xì)胞修復(fù)、增殖、分化，對(duì)維護(hù)消化道內(nèi)生物屏障、機(jī)械平行和免疫屏障具有積極意義，不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，還有助于提高免疫功能，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。與夏錚等人的研究結(jié)果相似，對(duì)消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)，提高機(jī)體免疫功能，減輕炎性反應(yīng)，降低切口感染陽性率，加快術(shù)后傷口愈合[9]。李金衛(wèi)等人的研究證實(shí)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌可調(diào)整消化道穿孔患者腸道菌群，減少致病菌數(shù)量，修復(fù)胃腸黏膜免疫屏障，提高免疫功能，降低腸管炎癥反應(yīng)[10]?；颊咝g(shù)前腹膜炎及手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起中性粒細(xì)胞炎性浸潤，產(chǎn)生大量活性自由基。SOD 具有清除超氧陰離子自由基(O2-)，保護(hù)組織細(xì)胞的作用，其中O2-大量積累會(huì)促進(jìn)細(xì)胞膜中的脂質(zhì)過氧化，使細(xì)胞膜裂變，損傷細(xì)胞，甚至引起細(xì)胞非正常死亡，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)。MDA 是膜脂過氧化反應(yīng)的終末毒性產(chǎn)物，可加重膜損傷，增加機(jī)體氧化損傷程度。在本研究中，早期組SOD 水平高于延期組，MDA 水平低于延期組，說明24 h 內(nèi)啟動(dòng)添加雙歧桿菌的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎術(shù)后患者有助于改善機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)?？赡艿脑蚴?4 h內(nèi)啟動(dòng)添加雙歧桿菌的腸內(nèi)營養(yǎng)可助于維護(hù)腸粘膜新陳代謝，保持腸粘膜完整性，促進(jìn)腸道微生態(tài)恢復(fù)，減輕氧化應(yīng)激水平，加快患者康復(fù)。董聰穎等人的研究中指出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于為胃穿孔患者提供一個(gè)益于機(jī)體吸收消化的營養(yǎng)方式，可改善營養(yǎng)狀態(tài)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后腸道蠕動(dòng)、吸收功能更快恢復(fù)，與本研究結(jié)果相符，可驗(yàn)證本研究。

綜上所述，24 h 內(nèi)啟動(dòng)添加雙歧桿菌的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎術(shù)后患者有助于減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，改善機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。