新一輪醫(yī)保支付變革是醫(yī)院的機會

余小寶　楊智英

中國醫(yī)改在一定程度上進入了醫(yī)保主導(dǎo)時代。

近兩年，醫(yī)保重點推動的DRG/DIP是支付端的改革，目標(biāo)是以合理的資源消耗獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。作為醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)的付費結(jié)算方式，它也是醫(yī)保的監(jiān)管工具，甚至是一個衡量醫(yī)院各項運營指標(biāo)的管理工具。

隨著新支付方式在全國醫(yī)院漸遞鋪開，“醫(yī)保智能監(jiān)控全國一張網(wǎng)”及大數(shù)據(jù)庫的建立，醫(yī)?；鹗褂眯袨閷崿F(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能實時動態(tài)跟蹤監(jiān)控，未來醫(yī)保監(jiān)管的死角將越來越小。

同時，隨著醫(yī)保與企業(yè)直接結(jié)算的推廣，更多公立醫(yī)院將失去這項周轉(zhuǎn)金來源，這將從根本上改變原有的醫(yī)療行業(yè)運行模式和利益格局，將觸動醫(yī)療領(lǐng)域深層次問題。

醫(yī)院勢必會迎來陣痛，重構(gòu)良性的價值體系勢在必行。因此，怎樣提高醫(yī)保撥付率，怎么降低醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生率，如何利用好這一新的支付工具作為管理工具，以促使醫(yī)院從外延規(guī)模擴張向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，從而實現(xiàn)提質(zhì)增效，回歸價值醫(yī)療的本質(zhì)？這些問題都需要醫(yī)院院長們沉心思考，調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)新的挑戰(zhàn)。

我所在的醫(yī)院推行醫(yī)保新結(jié)算模式三年后，仍覺得要精確把握殊為不易，此處與大家分享一些經(jīng)驗和教訓(xùn)。

醫(yī)院管理的“烹小鮮”

DRG付費是醫(yī)院繞不過去的一道坎。其意義在于通過病例組合和風(fēng)險調(diào)整，客觀、科學(xué)、合理、精準(zhǔn)評價醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。

如DRG下的病例組合指數(shù)（CMI值），這是衡量醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，可以實現(xiàn)對醫(yī)生技術(shù)水平的精準(zhǔn)評價，如通過高倍率控制治療過度，通過低倍率控制治療不足等。

在新付費模式下，一些原本醫(yī)院的收益會變成成本。比如，在藥品和衛(wèi)材加成制度下，藥品和衛(wèi)材差價是醫(yī)院重要的利潤來源之一，2017年開始實行“零差價”政策后，藥品和衛(wèi)材變成了純粹的成本。在DRG付費方式下，藥品和衛(wèi)材價格高低程度直接影響了醫(yī)院的盈余空間。

可以說DRG/DIP的實施，使臨床路徑、診療指南、診療規(guī)范成了診療的重要環(huán)節(jié)，其對醫(yī)院監(jiān)管的觸角已延伸到醫(yī)院的微觀運行中。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子得轉(zhuǎn)變觀念，從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，粗放運營、大規(guī)模投資醫(yī)院基建等舊有的發(fā)展模式將不再適用。

醫(yī)院一把手的注意力可能要向精益信息化轉(zhuǎn)變，“烹小鮮”似的調(diào)整微觀運行。

首先，領(lǐng)導(dǎo)班子要真正地掌握DRG＼DIP，就得深入到如醫(yī)院藥耗分值、醫(yī)療分值和醫(yī)技分值等具體的情況，并協(xié)調(diào)解決執(zhí)行過程中出現(xiàn)的各種矛盾。

從我院經(jīng)驗看，專門成立了四個小組，DRG領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、DRG管理辦公室和DRG執(zhí)行小組，由各部門正副職和臨床科室編碼員組成。這樣便于協(xié)調(diào)和分解到各科室執(zhí)行。

小組首先是以DRG/DIP量化指標(biāo)和精準(zhǔn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，制定了一個與醫(yī)院績效考核指標(biāo)相結(jié)合的專項績效激勵，并且依據(jù)科室特點，做了分類績效激勵機制。

這個新的評價體系是一種疊加，即“DRG+公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)+公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指標(biāo)+等級醫(yī)院評審指標(biāo)+臨床重點?？圃u價指標(biāo)”，重點是在原來的基礎(chǔ)績效中，加大對總權(quán)重數(shù)進行激勵，重點激勵核心人才。

物質(zhì)永遠(yuǎn)是人的第一需求，獎勵指向在哪里，團隊和個人行為的重點就在哪里。DRG付費改革前，我院實行收入減支出，結(jié)余部分按比例分配，從而導(dǎo)致醫(yī)生們努力的方向是創(chuàng)收。DRG付費改革后，我院對薪酬體系進行了全面調(diào)整，薪資結(jié)構(gòu)包括基本工資+職稱工資+學(xué)歷工資+院齡工資+崗位工資+技術(shù)工資+職務(wù)工資+績效工資+年終獎金+福利工資。

這一薪酬組合的原則是底薪要滿足基本生活需要，體現(xiàn)公平、競爭、激勵、合法性，收入更多與技術(shù)含量、勞動強度、風(fēng)險程度、病人滿意度相匹配。制定標(biāo)準(zhǔn)，則是結(jié)合本院實際情況和行業(yè)現(xiàn)狀，確?；竟べY、技術(shù)工資、績效工資所占比重相對較高，職稱工資、崗位工資、職務(wù)工資、學(xué)歷工資所占比重相對較低。

工資體系旨在突出員工能力，以工作量、貢獻(xiàn)度和患者滿意度為基礎(chǔ)的考核機制。其中，中層干部和業(yè)務(wù)骨干實行以技術(shù)水平和服務(wù)能力為基礎(chǔ)的工資機制，以技術(shù)難度、治療效果、成本效益比、團隊建設(shè)為基礎(chǔ)的考核機制；高管實行以診療能力提升、新技術(shù)開展、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、執(zhí)行結(jié)果與個人薪酬績效關(guān)聯(lián)機制。

通過重新構(gòu)建薪酬激勵體系，從而避免將獎罰落實到科室和個人，逼迫醫(yī)生在過度醫(yī)療、醫(yī)療不足之間走極端，把醫(yī)生逼成會計，從醫(yī)學(xué)人異化為經(jīng)濟人。醫(yī)院也實現(xiàn)了高質(zhì)量高效率發(fā)展，整體醫(yī)療服務(wù)能力得到較大提升。

信息系統(tǒng)將是最大管理助手

DIP病種的確定方法是直接組合法，按照患者出院主要診斷（ICD-10）亞目與手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）擴展碼隨機組合。這種組合結(jié)果是，一個ICD-10亞目對應(yīng)一個或若干個手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）擴展碼，形成一個或若干個病種，被賦予不同的病種分值，用于醫(yī)保結(jié)算。

《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》說明一“主要診斷選擇要求”第四條規(guī)定：一般情況下，有手術(shù)治療的患者主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。如主要診斷與手術(shù)操作不匹配（QY）時，則按主要診斷分組，進入相應(yīng)內(nèi)科組，影響醫(yī)院CMI值。有手術(shù)操作時，病例大概率會進入主要診斷（ICD-10）亞目手術(shù)組或操作組。而一旦進入ICD-10亞目保守治療組，將導(dǎo)致病種分值降低，醫(yī)保支付金額減少。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也會通過智能監(jiān)控來監(jiān)管醫(yī)院的低套行為。因此，醫(yī)院應(yīng)盡可能選擇與醫(yī)保結(jié)算中心使用的DRG分組器分組規(guī)則相似一致。

充分利用DRG分組器管理工具，根據(jù)病組數(shù)量、病組權(quán)重，結(jié)合時間消耗指數(shù)、藥耗占比等指標(biāo)，將本院病組分為品牌病組、重點病組、控制病組等。在我院，將DRG成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)整合，建立院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷庫與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作名稱庫。

通過這個庫，構(gòu)建了一個病種盈虧分析指標(biāo)體系，為找出盈虧病種提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

比如，我院通過對病案首頁數(shù)據(jù)的DRG相關(guān)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)兩大問題直接影響醫(yī)保支付。一是病例不能入組，意味著不能或得不到合理醫(yī)保支付。分析發(fā)現(xiàn)近14%的病例沒有入組，數(shù)據(jù)不規(guī)范是主因，如主要診斷和主要手術(shù)不匹配導(dǎo)致不能入組，主要診斷不是分組器配套的ICD-10編碼版本，與分組器ICD版本不匹配導(dǎo)致不能入組。

二是病例入錯組，影響權(quán)重值。依據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范，“主要診斷選擇要求”第一條主要診斷定義“經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）”，第二條主要診斷選擇一般原則“一消耗醫(yī)療資源最多；二對患者健康危害最大；三影響住院時間最長”，以及第十條“當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，該診斷應(yīng)作為主要診斷”。這三條一旦填寫有誤，會出現(xiàn)低碼高編造成低倍率假象，或高碼低編造成高倍率假象。

所以，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRG分組的關(guān)鍵，診斷及手術(shù)/操作不遺漏、編碼正確才能正確分組，正確分組才能得到合理的DRG組權(quán)重值，從而得到合理的醫(yī)保支付。

在狠抓病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量同時，還要在醫(yī)院建立DRG付費審核和持續(xù)改進制度，加強對重點病例數(shù)據(jù)上傳前的審核與校驗，如系統(tǒng)校驗出錯誤，一定要人工逐份審核。

還有，要重點追蹤高于DRG標(biāo)桿值倍率2.5倍的異常病例，檢查病案首頁信息中的主診斷及編碼是否填寫正確，并且，審核低倍率病例是否符合入院條件，并制定改進措施。

在DRG付費磨合期，我們時常出現(xiàn)編碼錯誤、無效主要診斷、病案首頁數(shù)據(jù)，及醫(yī)保結(jié)算清單逾期未上傳或上傳不完整這類狀況。所以，除需要預(yù)留時間處理這些異常情況，還要建立病案首頁數(shù)據(jù)上傳前的核查機制，盡可能做到全口徑數(shù)據(jù)核查。

其中，特別要關(guān)注有主要手術(shù)入內(nèi)科組病例、有手術(shù)收費入內(nèi)科組病例、高倍率病例和低倍率病例、正常倍率虧損大的病例、同日辦理出入院病例、住院超60天病例、ECMO治療病例、呼吸機治療≥96小時病例等。

如我院有一位59歲粟粒性肺結(jié)核A19.001、高血壓3級I10.x05、2型糖尿病E11.900患者，發(fā)生股骨粗隆間骨折S72.101。手術(shù)操作為，股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)79.1500x006。主要診斷必須選股骨粗隆間骨折S72.101，否則就有可能入內(nèi)科組。

數(shù)據(jù)上傳前的審核與校驗也非常重要。筆者建議，對系統(tǒng)校驗出錯誤的一定要人工逐份審核，尤其是對重點病例進行重點審核，如死亡病例、疑難危重、新技術(shù)項目、多次轉(zhuǎn)科案例、費用超過標(biāo)準(zhǔn)差病例等。

對費用超過標(biāo)準(zhǔn)差的、未分組、低風(fēng)險死亡病例等特殊的重點病例，醫(yī)務(wù)科要及時組織分析討論，制定持續(xù)改進計劃，限期整改落實。并且，對不同DRG組的標(biāo)桿值要設(shè)定高倍率標(biāo)準(zhǔn)（>2.5倍標(biāo)桿值）預(yù)警，這樣能及時發(fā)現(xiàn)費用異常的病例，再根據(jù)異常情況人工核查病案首頁信息中主要診斷的選擇及編碼填寫是否存在錯誤，反推DRG分組是否正確，并及時與臨床醫(yī)生溝通，進行修正。

也就是正著推完，還要反推，然后動態(tài)調(diào)整，使之適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境變化。

開展全員培訓(xùn)，建立反饋機制

DRG/DIP是一個復(fù)雜而精細(xì)的工具，僅幾個人明白不行，得開展全員培訓(xùn)。

首先，一線醫(yī)生要轉(zhuǎn)換到DRG臨床思維，明白診治的病人分到哪個組，知道這個組的標(biāo)準(zhǔn)值，清楚如何控制費用在標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。

在我院的DRG實踐中，對醫(yī)生特別加強基于DRG病種組成本核算方法和成本管理的培訓(xùn)，使每個醫(yī)生都會測算成本收入比。成本收入比＝該服務(wù)單元消耗的全部成本／該服務(wù)單元產(chǎn)生的業(yè)務(wù)收入，即每單位業(yè)務(wù)收入消耗的實際直接成本和間接成本，這是病種成本核算所有步驟最關(guān)鍵的一環(huán)。這中間最難的是全成本測算，需要在服務(wù)單元和服務(wù)內(nèi)容劃分的基礎(chǔ)上進行全成本歸集。

其次，編碼員要具備DRG精準(zhǔn)編碼技能，正確完整填寫包括主要診斷及編碼、其他診斷及編碼、主要手術(shù)操作及編碼等內(nèi)容的醫(yī)保結(jié)算清單；再有，質(zhì)控人員要學(xué)透DRG相關(guān)文件，用好質(zhì)檢工具和質(zhì)檢報告，把控整體醫(yī)療質(zhì)量。

當(dāng)然，和醫(yī)保系統(tǒng)直接打交道的醫(yī)院醫(yī)保人員，更要及時準(zhǔn)確掌握國家及本地醫(yī)保政策，對本地標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)、盈虧技巧，并且與信息人員緊密合作，及時進行數(shù)據(jù)檢查核對，醫(yī)保結(jié)算清單準(zhǔn)確完整上傳至DRG分組器，確保數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、安全穩(wěn)定。

廣西醫(yī)保中心DRG結(jié)算系統(tǒng)會于每個月的月底前下發(fā)上個月病例數(shù)據(jù)，醫(yī)院醫(yī)保辦在下載本院數(shù)據(jù)后進行整理，然后將各病例基準(zhǔn)點數(shù)、差異系數(shù)、點值、虧盈結(jié)余等情況進行核算后分發(fā)到各臨床科室，由臨床科室對DRG病例進行核查，對有問題的病例及時向醫(yī)保辦咨詢和反饋。院內(nèi)申述與反饋機制的重點是監(jiān)測DRG入組數(shù)和反饋率兩類指標(biāo)，動態(tài)分析入組異常原因。

從一位病人到醫(yī)院掛號的那一刻起，圍繞DRG的運行就已經(jīng)被觸動，到最終上傳這位病人的醫(yī)保清單，最初用時多久、經(jīng)過多少人，現(xiàn)在磨合之后運行如何，未來還需做哪些改進，這都需要院領(lǐng)導(dǎo)做到心里有數(shù)。

加快薪酬體系改革

DRG支付方式改革，必將加快推動醫(yī)生薪酬制度改革。

利益的優(yōu)先體現(xiàn)是人的本能，期望僅僅用紀(jì)律約束人的逐利行為幾乎是不可能的，過度醫(yī)療和醫(yī)療腐敗是看病難、看病貴的重要原因之一。而DRG付費模式改革，將顛覆過去以收入高低為核心的績效分配模式。

這一模式將推動公立醫(yī)院徹底告別以提成為主的薪酬模式，全面推行以醫(yī)生的臨床能力、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平等因素為考核標(biāo)準(zhǔn)的年薪制薪酬體系，使醫(yī)生的決策只能基于患者臨床療效與總體健康獲益，而不是基于醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)。

對于技術(shù)水平高于行業(yè)平均水平且收支有結(jié)余的實力科室，可將其打造為重點學(xué)科，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)或者關(guān)鍵崗位進行超額工作量績效，提升大家的工作積極性，比如設(shè)計門診人次超額績效、手術(shù)超額績效、麻醉超額績效、CMI分值超額績效等。

以我院重點學(xué)科婦瘤科CMI分值超額績效為例，首先列出DRG直接成本和變動成本，核算出DRG醫(yī)療全成本后，計算出DRG直接結(jié)余貢獻(xiàn)、毛結(jié)余貢獻(xiàn)和凈結(jié)余貢獻(xiàn)。再根據(jù)RW變動成本指數(shù)、CMI變動成本指數(shù)、CMI邊際貢獻(xiàn)指數(shù)。核算出CMI直接成本指數(shù)及直接貢獻(xiàn)指數(shù)、醫(yī)療成本指數(shù)及毛結(jié)余貢獻(xiàn)指數(shù)、醫(yī)療全成本指數(shù)及凈結(jié)余貢獻(xiàn)指數(shù)。

再通過對DRG結(jié)余貢獻(xiàn)與CMI綜合分析，結(jié)合科室醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)科定位以及醫(yī)療服務(wù)能力，參照CMI值、結(jié)余貢獻(xiàn)、服務(wù)數(shù)量、患者滿意度、自費比率等，將學(xué)科病種細(xì)化為重點病種、競爭病種、適宜病種和劣勢病種，在標(biāo)準(zhǔn)績效系數(shù)基礎(chǔ)上制定出超額績效系數(shù)，并據(jù)此按績效系數(shù)1.6、1.4、1.0、0.8進行差異化超額激勵，從而推動科室病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力提升。

對于技術(shù)水平低于行業(yè)平均水平但收支結(jié)余為正的潛力科室，績效的設(shè)計需要考慮科室CMI值，引導(dǎo)科室積極調(diào)整優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提升大重病治療技術(shù)水平。

對于技術(shù)水平低于行業(yè)平均水平且收支結(jié)余為負(fù)的問題科室，提升成本控制能力的同時，設(shè)置高權(quán)重病例激勵，優(yōu)化病組結(jié)構(gòu)，提高治療危重病的水平。

比如，對于技術(shù)水平高于行業(yè)平均水平但收支結(jié)余為負(fù)的低效科室，提升成本控制能力的同時，重點激勵開展高精尖手術(shù)和急危重癥救治，并用其他科室項目盈余平衡高精尖新技術(shù)應(yīng)用帶來的虧損。

總之，DRG構(gòu)成了一套新的數(shù)據(jù)治理與醫(yī)療管理體系，精細(xì)而繁復(fù)，且很大程度上改變了醫(yī)院原有的運營模式和醫(yī)生的行為模式。既繞不開，也躲不掉，那就讓我們學(xué)習(xí)它、適應(yīng)它、掌握它，張開雙臂擁抱它。

（編輯：王?。?/p>