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    頭高體位聯(lián)合適度控制性低血壓對(duì)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)出血量的影響

    2023-12-05 08:22:54張娜娜沙小蘭文武林
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    高 軍,張娜娜,沙小蘭,文武林

    (銀川市第一人民醫(yī)院麻醉科,寧夏醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,銀川 750001)

    控制性低血壓可以有效地減少手術(shù)出血、改善手術(shù)視野質(zhì)量,降壓幅度越大,手術(shù)出血量越少,但對(duì)于器官功能代償能力或血流的自主調(diào)節(jié)能力下降的患者來(lái)說(shuō),過(guò)低的血壓可能對(duì)心、腦、腎等器官造成損傷。銀川市第一人民醫(yī)院在內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中使用頭高體位聯(lián)合適度控制性低血壓麻醉技術(shù),可減少手術(shù)出血量,改善術(shù)野質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2020 年10 月至2022 年3 月在銀川市第一人民醫(yī)院行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的成年患者82例,其中男性49 例,女性33 例;年齡19~68 歲。所有患者的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)銀川市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(倫理批號(hào):LL2022-KY-012)。

    1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

    排除標(biāo)準(zhǔn):腦血管病、心功能不全、腎功能不全、肝功能不全、冠狀動(dòng)脈心臟病及嚴(yán)重貧血患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):麻醉中平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于50 mmHg 者;術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏、心?;蚬烙?jì)出血量≥600 mL 者。

    1.3 麻醉方法及降壓方法

    入選患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組。所有患者均采用全身麻醉。手術(shù)前1 d,所有患者口服地西泮片2.5 mg,入室后采用水平仰臥位,足背動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓,靜脈注射舒芬太尼0.5 g·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.7 mg·kg-1,經(jīng)口氣管插管,接麻醉機(jī)控制呼吸,靜脈靶控泵注入瑞芬太尼3~5 ng·mL-1,吸入1.5%~3%七氟烷。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)在正常水平,腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)值為40~60。

    手術(shù)開(kāi)始后,對(duì)照組采用加深麻醉及泵注硝普鈉的方法,將患者M(jìn)AP 降至55~65 mmHg 或降至基礎(chǔ)值的70%;聯(lián)合組采用加深麻醉的方法將MAP 降至75 mmHg 左右或降至基礎(chǔ)值的80%~85%,同時(shí)采用頭高15°的體位。手術(shù)結(jié)束后逐漸停用麻醉藥物,待患者呼吸和意識(shí)恢復(fù)良好后拔出氣管導(dǎo)管,送麻醉恢復(fù)室。

    1.4 觀察指標(biāo)

    測(cè)定兩組患者麻醉前(T0)、插管后手術(shù)前(T1)、控制性降壓后(T2)及術(shù)后(T3)的心率(heart rate,HR)、MAP。由同一術(shù)者根據(jù)Fromme 術(shù)野質(zhì)量評(píng)分表[1]進(jìn)行術(shù)野質(zhì)量評(píng)分,分別記錄手術(shù)切皮開(kāi)始后5、15、30 和45 min 的術(shù)野質(zhì)量評(píng)分,記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿量和蘇醒時(shí)間。出血量估計(jì)方法:測(cè)量負(fù)壓吸引瓶中的血液容量(減去沖洗液體量)及稱量手術(shù)中棉條的重量。Fromme 術(shù)野質(zhì)量評(píng)分:1 級(jí)為術(shù)野輕微出血,不需要吸引;2 級(jí)為術(shù)野輕微出血,偶爾吸引,不妨礙術(shù)野;3 級(jí)為術(shù)野輕微出血,需要吸引,停止吸引后幾秒鐘出血,妨礙術(shù)野;4 級(jí)為術(shù)野中度出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后則出血,妨礙術(shù)野;5 級(jí)為術(shù)野嚴(yán)重出血,需持續(xù)吸引,同時(shí)出血妨礙術(shù)野。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-Whitney 非參數(shù)檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料比較

    聯(lián)合組有1 例患者因出血量超過(guò)600 mL 而停止控制性低血壓,退出研究,實(shí)際共有81 例患者納入研究。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量和ASA 分級(jí)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

    兩組患者T0、T1及T3時(shí)點(diǎn)的HR、MAP 比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均>0.05);T2時(shí)點(diǎn)的HR比較,聯(lián)合組低于對(duì)照組,聯(lián)合組MAP 高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均<0.001),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

    T0 T1 T2 T3 HR/bpm MAP/mmHg HR/bpm MAP/mmHg HR /bpm MAP/mmHg HR /bpm MAP/mmHg 88.07±8.50 94.95±4.40 65.93±5.70 76.66±4.18 66.20±5.07 78.46±3.11 90.03±5.88 85.88±4.02 88.29±7.91 93.32±4.14 66.39±5.51 78.02±4.71 93.34±7.98 58.05±3.67 91.05±5.70 85.27±3.81 t 值 -0.67 1.73 -0.37 -1.39 -18.38 31.94 -0.55 0.71 P 值 0.50 0.09 0.71 0.17 <0.001 <0.001 0.58 0.48組別 n聯(lián)合組 40對(duì)照組 41

    2.3 兩組患者手術(shù)術(shù)野質(zhì)量評(píng)分比較

    聯(lián)合組各觀測(cè)時(shí)點(diǎn)的術(shù)野質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組(P 均<0.001),見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者手術(shù)術(shù)野質(zhì)量評(píng)分比較[M(P25,P75),分]

    2.4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    與對(duì)照組相比,聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、尿量多(P 均<0.001);兩組患者惡心/嘔吐發(fā)生情況、蘇醒時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均>0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    3 討論

    傳統(tǒng)控制性低血壓通常采用藥物或其他技術(shù)使MAP 降至50~65 mmHg 或降至基礎(chǔ)MAP的70%[2]。血壓越低,出血越容易控制,出血量越少。但過(guò)低的血壓會(huì)增加麻醉管理的難度,且較長(zhǎng)時(shí)間或較低的血壓會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎、腸道等器官灌注不足,進(jìn)而損害氣管功能[2-3]。因此,理想的控制性低血壓應(yīng)當(dāng)是適度地降低血壓,使心輸出量無(wú)減少、器官血供充足、器官無(wú)缺氧性損害等。但對(duì)圍麻醉期低血壓的最佳目標(biāo)值,目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一或能被廣泛接受的定義。Saugel 等[4]建議,術(shù)中平均動(dòng)脈壓宜維持在65 mmHg 以上并在術(shù)后維持在較高水平。國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)控制性低血壓是將MAP 降至50~65 mmHg 或降至基礎(chǔ)MAP的70%[5]。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南亦認(rèn)為,基于術(shù)前血壓水平,術(shù)中MAP 波動(dòng)在基礎(chǔ)血壓的20%或50%以內(nèi)相對(duì)安全[6]。本研究的目標(biāo)血壓設(shè)定在術(shù)中平均動(dòng)脈壓維持在75 mmHg 左右,或使其下降幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%,在減少手術(shù)出血量、改善術(shù)野條件的情況下保證重要器官的灌注。

    硝普鈉通過(guò)作用于小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞,釋放一氧化氮使血管平滑肌擴(kuò)張,從而擴(kuò)張小動(dòng)脈。它起效迅速、作用時(shí)間短,通過(guò)微量泵輸注易于控制血壓水平,因此臨床上常常將硝普鈉用于控制性低血壓技術(shù)。

    與傳統(tǒng)控制性低血壓相比,在適度的控制性低血壓狀態(tài)下器官發(fā)生缺氧性損害的風(fēng)險(xiǎn)較低。為達(dá)到減少手術(shù)出血量、改善術(shù)野條件的目的,頭高體位配合適度的血壓水平,可以兼顧控制出血與身體重要器官的灌注,增加控制性低血壓的安全性。本研究中,聯(lián)合組患者的血壓高于傳統(tǒng)控制性低血壓的血壓水平,但同樣達(dá)到了減少手術(shù)出血量、改善術(shù)野質(zhì)量的目的,同時(shí)保證了重要器官的良好灌注。研究[7]發(fā)現(xiàn),頭部抬高15°體位不影響腦氧合,而且可以改善視覺(jué)效果。同時(shí),國(guó)外研究證明,手術(shù)過(guò)程中腦灌注和氧合的降低,可能是術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率升高的原因[8]。但本研究中,兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測(cè)頭高體位對(duì)腦灌注及眼等器官血流灌注無(wú)明顯影響。因此,將頭部抬高15°的體位聯(lián)合適度控制性低血壓麻醉技術(shù)是安全、可行的,臨床上對(duì)老年人或有潛在性器官功能不全的患者可能意義更大。同時(shí),為保護(hù)患者重要器官功能、改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸,對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行個(gè)體化的循環(huán)管理策略更加重要。

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