MRI與CT對肝癌TACE術(shù)后療效及殘?jiān)罨钚缘脑u價(jià)＊

歐陽婷雪 楊 靜 桑 倩

彭州市人民醫(yī)院放射科 (四川 成都 611930)

經(jīng)流行病學(xué)[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌發(fā)生率在惡性腫瘤中排名第五。目前臨床上針對原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。有學(xué)者[2]表示該病的發(fā)生并不是由單一因素引起，而是在多種致病因素相互作用下所致。肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)為臨床治療原發(fā)性肝癌的首選，尤其是中晚期階段患者，通過直接對腫瘤靶血管給藥，達(dá)到治療目的，但該方法難以一次性殺滅所有腫瘤細(xì)胞，并且存在活性殘?jiān)畹目赡?。在此情況下，如何客觀評估TACE療效及了解術(shù)后腫瘤活性程度意義重大，能為臨床治療提供指導(dǎo)。據(jù)此，本研究選取107例經(jīng)TACE術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，旨在探討MRI與CT的診斷價(jià)值，以期為臨床提供參考。結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性選取2018年5月至2020年9月診治的107例經(jīng)TACE術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。以經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，其判定活性殘?jiān)顦?biāo)準(zhǔn)為病灶區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫瘤染色、血管，經(jīng)注入造影劑后見碘油沉積明顯區(qū)域。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015版)》[3]中有關(guān)原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像資料完整，MRI與CT兩項(xiàng)檢查間隔時(shí)間在1周以內(nèi)；均接受TACE治療；初次發(fā)病；肝功能評分屬Child B級以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中；合并嚴(yán)重心功能不全；昏迷階段。107例受試者中，男性55例、女性52例；腫瘤最大徑2～15cm，平均值(9.21±2.32)cm；年齡39～75歲，平均值(52.36±3.52)歲。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描方法：于TACE術(shù)前1～3d和術(shù)后6～8d采用3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀，選擇18通道體部相控陣線圈，掃描范圍包括膈頂至肝右下緣，先行常規(guī)T2WI和T1WI平掃，觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)后行DWI成像，選擇mSENSE-DWI序列，b值為0s/mm2和1000s/mm2，參數(shù)：TR/TE：7400ms/66ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣112×128，F(xiàn)OV 330～380mm，激勵(lì)次數(shù)8次，并在308s內(nèi)完成30層掃描，定位層數(shù)均復(fù)制T2WI，以保證圖像的一致性；其次行3D動態(tài)增強(qiáng)多期掃描，包括動脈期、門靜脈期和肝實(shí)質(zhì)期，選擇各向同性容積式插入法屏氣檢查序列行軸位掃描，參數(shù)：TR/TE：3.3ms/1.35ms，寬帶500Hz，反轉(zhuǎn)角13°，矩陣240×320，層厚2mm，層間距0.5mm，F(xiàn)OV 280～350mm，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入0.2mmol/kg馬根維顯(流速2mL/s)，在患者屏氣后啟動VIBE掃描，行15次軸位掃描獲得圖像，每次掃描時(shí)間16s，各期間隔5s指導(dǎo)患者換氣，最后將獲得的圖像傳至西門子Lconardo工作站，測量ADC值。ADC值測量：所測組織包括術(shù)前、術(shù)后腫瘤最大層面全病灶A(yù)DC值，感興趣區(qū)(ROI)＞2cm2?；钚詺?jiān)钆袛鄻?biāo)準(zhǔn)：病灶區(qū)域表示為早期強(qiáng)化。

1.2.2 CT掃描方法：于TACE術(shù)前1～3d和術(shù)后6～8d采用雙源CT機(jī)行灌注掃描，先在受試者肘靜脈留置18G靜脈套管針后，對其進(jìn)行常規(guī)全肝CT平掃，以腫瘤面積最大層面作為掃描中心層面，進(jìn)行同層動態(tài)掃描，選擇電影模式，參數(shù)：一圈掃描時(shí)間4s，層厚7.2mm，層距0，掃描范圍28.8mm，矩陣512×512，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入60mL優(yōu)維顯(速率5.0mL/s)，注射完畢后延遲8s掃描，掃描完畢后將采集數(shù)據(jù)傳輸至Siemens Definition工作站，選擇肝臟灌注模式，閾值范圍50～150 Hu，通過計(jì)算機(jī)處理自動生成肝動脈灌注量(hepatic artery perfusion，HAP)、門靜脈灌注量(portal vein perfusion，PVP)、肝動脈灌注指數(shù)(hepatic artery perfusion index，HPI)等彩色灌注圖。活性殘?jiān)钆袛鄻?biāo)準(zhǔn)：病灶區(qū)域動脈期強(qiáng)化明顯，靜脈期見低密度。

1.3 評價(jià)指標(biāo)(1)觀察107例原發(fā)性肝癌患者經(jīng)TACE治療后的總有效率及術(shù)前、術(shù)后HAP、PVP、HPI、ADC值變化。TACE療效判定：完全緩解(CR)：增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤病灶動脈期未見強(qiáng)化；部分緩解(PR)：腫瘤病灶長徑總和減少≥30%；穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶變化處于未發(fā)現(xiàn)新病灶PR及PD之間；進(jìn)展(PD)：腫瘤病灶長徑總和增加≥20%，出現(xiàn)新病灶?？傆行?(CR+PR)/n×100%。(2)評估ADC值、HAP、PVP、HPI預(yù)測TACE療效的AUC值、敏感度、特異度。(3)觀察MRI與CT診斷殘?jiān)罨钚缘年栃灶A(yù)測值、陰性預(yù)測值。(4)評估CT、MRI預(yù)測殘?jiān)罨钚缘腁UC值、敏感度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析本次數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)和百分率用(n；%)表示，行χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)；預(yù)測效能采用ROC曲線分析；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果分析107例原發(fā)性肝癌患者均予以TACE治療，其中總有效率為71.02%，CR 41例(38.32%)、PR 35例(32.71%)、SD 19例(17.76%)、PD 12例(11.21%)。且術(shù)后1個(gè)月的HAP、HPI低于術(shù)前，而ADC值高于術(shù)前(P＜0.05)；術(shù)后1個(gè)月的PVP與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后MRI及CT參數(shù)比較

2.2 療效預(yù)測ROC曲線分析顯示，ADC值、HAP、PVP、HPI預(yù)測TACE療效的AUC分別為(0.980、0.761、0.861、0.886，P＜0.05)。見表2和圖1～2。

圖1 ADC值預(yù)測療效的ROC曲線分析；圖2 CT參數(shù)預(yù)測療效的ROC曲線分析；圖3 MRI與CT預(yù)測殘?jiān)罨钚缘腞OC曲線分析

表2 MRI及CT參數(shù)預(yù)測療效的效能分析

2.3 MRI與CT對殘?jiān)罨钚缘脑u估CT檢查顯示，活性病灶瘤體內(nèi)可見部分碘油沉積，呈高密度，動脈期掃描時(shí)呈高強(qiáng)化，而靜脈期呈等低密度。MRI檢查顯示，活性病灶瘤體內(nèi)可見T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，DWI高信號，動態(tài)增強(qiáng)掃描可見活性病灶瘤體內(nèi)中央?yún)^(qū)呈強(qiáng)化表現(xiàn)。由表3可知，107例患者經(jīng)CT檢查后，其陽性預(yù)測值為55.88%，陰性預(yù)測值為83.56%，與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比，一致性一般(Kappa=0.404，P＜0.001)；經(jīng)MRI檢查后，其陽性預(yù)測值90.63%，陰性預(yù)測值97.33%。與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比，一致性較好(Kappa=0.888，P＜0.001)。

表3 MRI與CT對殘?jiān)罨钚缘脑u估

2.4 殘?jiān)罨钚灶A(yù)測ROC曲線分析顯示，CT、MRI預(yù)測殘?jiān)罨钚缘腁UC分別為(0.736、0.949，P＜0.05)；敏感度分別為67.70%、93.50%；特異度分別為79.50%、96.20%。見表4和圖3。

表4 MRI與CT預(yù)測殘?jiān)罨钚缘男芊治?/p>

3 討論

經(jīng)調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者早期并無明顯特征，不易被發(fā)現(xiàn)，約有80.00%～90.0%的患者明確診斷時(shí)已發(fā)展為中晚期，加之該病具有病程短、惡性程度高、疾病進(jìn)展快等特點(diǎn)，錯(cuò)過最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，即便接受手術(shù)治療，其療效欠佳。據(jù)相關(guān)研究[5]報(bào)道，進(jìn)展期的原發(fā)性肝癌患者接受手術(shù)治療，其5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)60.00%～80.00%。臨床正是考慮到該問題，更建議采用TACE治療，因具有針對性強(qiáng)、創(chuàng)傷小及效果顯著等優(yōu)勢，已成為治療無法手術(shù)的中晚期原發(fā)性肝癌患者重要方法。本研究結(jié)果顯示，107例患者均予以TACE治療，總有效率高達(dá)71.02%。與李建坤[6]等學(xué)者研究結(jié)果基本一致，提示TACE治療具有令人滿意的療效。但也有部分患者出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘存情況。針對該現(xiàn)象，有學(xué)者[7]提出多次行TACE治療方案，經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)盲目進(jìn)行多次TACE治療并不可取，容易引起缺血性肝損傷，影響肝功能。因此本文建議通過評估TACE治療效果，為制定下一步治療提供指導(dǎo)。

CT因具有無創(chuàng)、掃描時(shí)間快、圖像清晰等特征，在各種惡性腫瘤診斷中得到廣泛應(yīng)用。據(jù)文獻(xiàn)[8]表明，CT在肝癌介入手術(shù)治療中，除能清晰顯示血供情況外，還能探查肝內(nèi)有無碘油沉淀情況，為活性殘?jiān)顧z出提供參考。此外，CT還能通過動態(tài)掃描選定層面，獲取時(shí)間-密度曲線，并計(jì)算灌注參數(shù)，評估組織器官的血流灌注情況，譬如HAP、PVP、HPI，為評估血流灌注情況的定量參數(shù)[9]。在正常情況下，肝動脈能為正常肝組織提供25%的血供，門靜脈則能提供75%的血供。但在肝癌患者中，與上述情況相反，即肝動脈能為肝癌組織提供90%～95%的血供，而門靜脈僅為腫瘤周邊組織提供血供。故在研究結(jié)果中可見，術(shù)后1個(gè)月的HAP、HPI低于術(shù)前，但術(shù)前、術(shù)后PVP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，針對術(shù)后HAP、HPI分析，發(fā)現(xiàn)其降低與TACE治療阻斷肝動脈，降低肝癌組織的血流灌注量有關(guān)。同時(shí)血供明顯減少或消失，也間接提示栓塞效果令人滿意。故認(rèn)為其可作為評估TACE療效的重要指標(biāo)。另外，上述已說到，可通過觀察肝內(nèi)有無碘油沉淀，檢出活性殘?jiān)?。研究結(jié)果顯示，107例患者經(jīng)CT檢查后，其陽性預(yù)測值為55.88%，陰性預(yù)測值為83.56%，與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比，一致性一般。究其原因分析，可能與CT 4層掃描范圍內(nèi)，不利于顯示病變?nèi)灿嘘P(guān)，繼而產(chǎn)生漏診病例，并且50s掃描，部分患者可在掃描后期出現(xiàn)呼吸移動，影響灌注參數(shù)測定的準(zhǔn)確性，加之炎性肉芽組織也會造成假陽性[10-12]。

MRI因能多方位、多面成像和準(zhǔn)確捕捉腫瘤及周邊解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，已成為臨床診斷鑒別良惡性腫瘤的重要檢查方法[13]。近年來，隨著MRI在肝癌診治中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其在評估TACE術(shù)后療效及活性殘?jiān)钪芯哂休^高的應(yīng)用價(jià)值。譬如DWI序列，是一種通過檢測組織內(nèi)水分子運(yùn)動狀態(tài)來反映組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞功能變化的定量參數(shù)[14]。而水分子的擴(kuò)散運(yùn)動速率與組織結(jié)構(gòu)的改變具有直接關(guān)系。在本研究結(jié)果中可見，術(shù)后的ADC值高于術(shù)前，究其原因分析，可能與腫瘤細(xì)胞壞死而降低細(xì)胞密度有關(guān)，使水分子自由擴(kuò)散[15-16]?；谏鲜鰞煞N方法在TACE術(shù)前、術(shù)后變化，本文將其納入ROC曲線模型分析中，發(fā)現(xiàn)兩者在TACE療效評估中均具有較高的預(yù)測價(jià)值，尤其是ADC值，其敏感度、特異度更高。并且本文在TACE術(shù)后活性殘?jiān)钛芯恐邪l(fā)現(xiàn)，MRI也具有較高的檢出率，通過對T2WI、T1WI、DWI信號及組織結(jié)構(gòu)的觀察，為活性殘?jiān)顧z出提供重要參考，譬如腫瘤存活時(shí)表現(xiàn)出T1WI等低信號，T2WI與DWI高信號，且在動態(tài)增強(qiáng)掃描中可見，活性殘?jiān)罨颊吣[塊中央?yún)^(qū)呈明顯強(qiáng)化表現(xiàn)[17-18]。與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比，一致性較好。提示MRI在TACE術(shù)后活性殘?jiān)钆袛嘀芯哂休^高的診斷價(jià)值。

綜上所述，MRI與CT均能為肝癌TACE術(shù)后療效及殘?jiān)罨钚栽u估提供重要參考，但兩者相比，MRI的預(yù)測價(jià)值更高。