《女科證治準(zhǔn)繩》辨治婦人癥瘕用藥規(guī)律探析?

楊 磊,韓 楨,遲浩然,劉紅梅,劉寨華△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700;2.青島市婦女兒童醫(yī)院,山東青島 266011)

婦人癥瘕為中醫(yī)病證名,是以婦女下腹部有結(jié)塊,或有疼痛,或脹或滿,甚或陰道出血為主要表現(xiàn)的疾病[1]。其病證表現(xiàn)類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的女性生殖系統(tǒng)腫瘤、盆腔炎性包塊、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(巧克力囊腫)等引起的盆腔腫塊[2]。婦人癥瘕的概念界定在古代文獻(xiàn)中并不明確,常與積聚、腸覃、石瘕、食癥、痃、癖、疝、血瘕等一并出現(xiàn),涵義并非專指婦科腫瘤。而《女科證治準(zhǔn)繩·卷之三》曰“若夫七癥八瘕,則婦人居多”[3]211。癥瘕多用于女子的說(shuō)法首見于《女科證治準(zhǔn)繩》[4],之后的《醫(yī)讀》《景岳全書》《蒼生司命》等均認(rèn)同[5]。《女科證治準(zhǔn)繩》為明代王肯堂撰寫的一部婦科專著,內(nèi)容匯集明以前的婦科學(xué)術(shù)成就。對(duì)書中用藥規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié),對(duì)研究古代辨治婦人癥瘕具有一定的臨床價(jià)值及參考意義。

《女科證治準(zhǔn)繩》中關(guān)于婦人癥瘕的論述主要在卷之三、卷之四和卷之五三部分。其方劑記載完備,內(nèi)容論述較為翔實(shí)。本文以《女科證治準(zhǔn)繩》中收錄的55首婦人癥瘕方劑為主要研究?jī)?nèi)容,運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘方法,對(duì)其中治療婦人癥瘕的方藥進(jìn)行規(guī)律分析,以期為臨床婦科腫瘤的治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

《女科證治準(zhǔn)繩》中收錄的婦人癥瘕方劑。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

《女科證治準(zhǔn)繩·卷之三·雜證門下·積聚癥瘕》部分、《女科證治準(zhǔn)繩·卷之四·胎前門·積聚》部分和《女科證治準(zhǔn)繩·卷之五·產(chǎn)后門·積聚》部分中記載收錄的方劑,選擇其中主治明確且方藥組成完備的方劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

只有方名沒有藥物組成的方劑;異名同方的方劑;重復(fù)收錄的方劑。

1.4 方劑篩選

經(jīng)篩選,《女科證治準(zhǔn)繩》中婦人癥瘕方劑總數(shù)為55首。其中,卷之三方劑較多,主要為通治諸積方劑和七癥八瘕等方劑;卷之四內(nèi)容較少,只有一首方劑;卷之五多為產(chǎn)后方,有方無(wú)名較多,為10首,具體方劑分布見表1。

1.5 中藥規(guī)范化處理

參照《中華人民共和國(guó)藥典》(2020版)、《中藥學(xué)》(普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材),對(duì)收錄的方劑中藥進(jìn)行規(guī)范化處理。如京三菱規(guī)范為三棱;“雞胵中黃膜”規(guī)范為雞內(nèi)金;烏賊魚骨規(guī)范為海螵蛸;訶梨勒規(guī)范為訶子;棠球子規(guī)范為山楂;縮砂規(guī)范為砂仁;蘹香規(guī)范為小茴香;消石、川樸統(tǒng)一為芒硝;官桂、桂心、辣桂統(tǒng)一為肉桂等;同時(shí)剔除童便、細(xì)墨、雄雀糞、土等現(xiàn)代不用或少用的藥物。

1.6 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用Excel軟件對(duì)規(guī)范好的方藥進(jìn)行信息錄入與頻數(shù)統(tǒng)計(jì),統(tǒng)計(jì)《女科證治準(zhǔn)繩》治療婦人癥瘕的用藥分類、高頻中藥及性味歸經(jīng)等基本特征;運(yùn)用SPSS modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析;運(yùn)用SPSS statistics 21.0軟件對(duì)婦人癥瘕高頻中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析

在收錄的55首方劑中,涉及中藥109味,累計(jì)頻次382次,平均每味中藥使用頻次大約為4次。排除用藥頻次4次以下的低頻藥物,剩余的32味高頻中藥見表2,頻次最高為大黃,其次為肉桂、當(dāng)歸、三棱、桃仁、木香、莪術(shù)、干姜等。

表2 《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕高頻用藥

根據(jù)《中藥學(xué)》(普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材)對(duì)收錄的中藥進(jìn)行分類,統(tǒng)計(jì)得19類中藥。其中顯示活血化瘀藥最多,補(bǔ)虛藥、溫里藥次之。詳見表3。

表3 《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕用藥分類

2.2 用藥性味歸經(jīng)分析

對(duì)《女科證治準(zhǔn)繩》中55首方劑進(jìn)行性味歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì),得出婦人癥瘕用藥藥性多溫,藥味多辛,歸經(jīng)以脾經(jīng)、肝經(jīng)為主。見圖1,圖2,圖3。

圖1 《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕藥性統(tǒng)計(jì)

圖2 《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕藥味統(tǒng)計(jì)

圖3 《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.3 藥物關(guān)聯(lián)性分析

運(yùn)用SPSS Modeler18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,發(fā)現(xiàn)肉桂與當(dāng)歸、肉桂與大黃的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng),三棱與莪術(shù)的關(guān)聯(lián)性次之,見圖4;在最大前項(xiàng)數(shù)2,最低支持度15%,最小置信度60%的條件下,得出36條核心藥組,見表4。

圖4 《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

表4 《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

2.4 藥物聚類分析

對(duì)婦人癥瘕32味高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,相應(yīng)樹狀圖見圖5。將其分為5類藥組,具體見表5。

圖5 《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕高頻藥物聚類分析樹狀圖

表5 《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕高頻藥物聚類分析藥組

3 討論

通過(guò)對(duì)《女科證治準(zhǔn)繩》中婦人癥瘕的用藥規(guī)律進(jìn)行分析,總結(jié)得出其治療婦人癥瘕攻補(bǔ)兼施,主要體現(xiàn)在三方面:調(diào)氣血,化積冷,重補(bǔ)虛。

3.1 調(diào)氣血

明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰“癥瘕冷熱都是瘀……善治癥瘕者,調(diào)其氣而破其血”[6]。調(diào)理氣血是治療婦人癥瘕的主要治則之一。婦人癥瘕的方藥統(tǒng)計(jì)顯示,活血化瘀藥和理氣藥頻次很高,其中活血化瘀藥出現(xiàn)頻次最高,高達(dá)75次。婦人癥瘕涉及的方藥中,其性味多辛、溫,歸經(jīng)以脾、肝經(jīng)為主,辛以升散,溫以通行,脾生氣血,肝調(diào)氣血,婦人癥瘕的方藥使用頻次凸顯了調(diào)理氣血治療婦人癥瘕的作用。

婦人癥瘕的核心病機(jī)為氣機(jī)阻滯,瘀血內(nèi)結(jié)。當(dāng)今以見的婦科腫瘤,既已形成有形實(shí)邪,必有血瘀的病理基礎(chǔ),而氣血相隨,血瘀必兼氣滯,氣血阻滯是婦人癥瘕形成的核心病機(jī)?！杜谱C治準(zhǔn)繩》指出“婦人痃癖癥瘕,大抵因飲食起居七情失宜,虧損臟腑,氣血乖違,陰絡(luò)受傷,循行失度所致”[3]212。女子多郁、多思、多怒,情志不和,或飲食起居失宜,氣機(jī)乖戾,氣病及血,氣滯血行不暢,結(jié)滯小腹胞宮,形成癥瘕腫塊。

《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕的聚類分析可見,C3藥組(鱉甲、赤芍、當(dāng)歸、川芎、芫花、干漆、木香、檳榔、莪術(shù)、青皮、三棱、丁香、枳殼、肉桂、厚樸、沒藥、郁李仁)多破氣調(diào)血,消癥化積,該藥組以香棱丸為基礎(chǔ)方破氣行滯,再配以赤芍、當(dāng)歸、川芎、沒藥等調(diào)血散瘀之品,以奏調(diào)理氣血,消減癥積之力。在婦人癥瘕關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中,三棱與莪術(shù)構(gòu)成強(qiáng)有力藥對(duì)。三棱、莪術(shù)功效均破血行氣,消積止痛[7]。三棱更善破血中之氣,莪術(shù)更專破氣中之血。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰兩者“性皆微溫。為化瘀血之要藥。以治男子痃癖,女子癥瘕,月閉不通,性非猛烈而建功甚速”[8]313?！侗静菡x》亦曰“三棱亦下氣行血、破積消癖猛將,故恒與蓬術(shù)并轡而行。但產(chǎn)于濕地,溫性較減,則與蓬術(shù)互為調(diào)濟(jì)”[9]242。古方中三棱、莪術(shù)常相互配伍,以增破血行氣,消癥化積之效?！杜谱C治準(zhǔn)繩》中除香棱丸外,還有以三棱、莪術(shù)為君的三棱煎,可治一切積聚癥瘕?，F(xiàn)代研究證明,三棱與莪術(shù)合用有明顯的抗腫瘤作用,尤其對(duì)子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病療效顯著,它們可以通過(guò)改變子宮肌瘤的結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素紊亂、改變病理組織學(xué)、降低雌二醇和孕酮含量等防治子宮肌瘤,通過(guò)下調(diào)卵巢組織內(nèi)的免疫球蛋白、腫瘤壞死因子-α含量防治卵巢囊腫[10]。

《女科證治準(zhǔn)繩》治療婦人癥瘕的高頻用藥中,頻次最高為大黃。《證類本草》曰“大黃推陳致新,其效最神”[11]308“主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚……女子寒血閉脹,小腹痛,諸老血留結(jié)”[11]307?！杜谱C治準(zhǔn)繩》大黃使用多為生用或炒用,大黃炒用可活血化瘀以致新[12],大黃生用可蕩滌攻積以推陳。生用大黃多見于七癥八瘕等方劑之中。七癥八瘕之名為隋唐時(shí)期醫(yī)家對(duì)癥瘕積聚類疾病的分類,但因其分類過(guò)于繁瑣或命名系于偶然,至明清時(shí)期,諸多醫(yī)家如陳無(wú)擇、張景岳、武之望、陳素庵等提出異議?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》言“不必瑣屑分七癥八瘕、五積六聚之名”[13]。他們認(rèn)為七癥八瘕不必繁瑣細(xì)分,并強(qiáng)調(diào)從繁至簡(jiǎn),以氣血論治[14]。后世醫(yī)家逐漸擺脫這種機(jī)械劃分思維,直至今日,因七癥八瘕概念于臨床并無(wú)普遍指導(dǎo)意義,現(xiàn)已不用[15-16]。《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn),大黃與肉桂關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。大黃苦寒,肉桂辛熱,肉桂的辛熱之性可制約大黃的苦寒之性,兩者一寒一熱,張錫純?cè)粌烧卟⒂谩皠t寒熱相濟(jì),性歸和平”[8]301。陳嘉倩等[17]通過(guò)對(duì)中醫(yī)方劑數(shù)據(jù)庫(kù)中7 226首含大黃的古方進(jìn)行文本數(shù)據(jù)挖掘,發(fā)現(xiàn)古方中大黃常配伍肉桂、當(dāng)歸等中藥以發(fā)揮其逐瘀通經(jīng)之效。

3.2 化積冷

在《女科證治準(zhǔn)繩》治療婦人癥瘕的所有方藥統(tǒng)計(jì)中,其藥性頻數(shù)最高為溫,藥物歸類中溫里藥與補(bǔ)虛藥平齊,且高頻藥物如當(dāng)歸、肉桂、三棱、莪術(shù)、干姜、木香等均以溫寓消、寓通。聚類分析中的C5藥組(細(xì)辛、大皂角、花椒、干姜、吳茱萸)更為一派辛溫之品,該藥組以皂莢散為基礎(chǔ)方,用干姜、吳茱萸加大溫?zé)嶂?以行溫經(jīng)化痰消癥積之效。溫藥不僅化積冷,還可化瘀化濕,從多方面消癥化積?，F(xiàn)代研究證實(shí),溫里藥治療腫瘤確有療效,它們可以逐步改善腫瘤組織的缺血缺氧環(huán)境,破壞腫瘤組織賴以生存的環(huán)境,它們通過(guò)阻滯腫瘤細(xì)胞增殖周期、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等途徑抗瘤消瘤[21]。

3.3 重補(bǔ)虛

《女科證治準(zhǔn)繩》治婦人癥瘕方藥中,補(bǔ)虛藥的比例位居第二,充分體現(xiàn)其重視補(bǔ)虛的思想。如書中闡釋“養(yǎng)正積自除,必先調(diào)養(yǎng),使榮衛(wèi)充實(shí),若不消散,方可議下,但除之不以漸則必有顛覆之害”[3]212。女子以血為本[22],婦人一生中的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都離不開營(yíng)血的充沛調(diào)和,而血以載氣,氣血榮衛(wèi)充盛調(diào)和是防治婦科疾病的前提。當(dāng)經(jīng)孕產(chǎn)乳不當(dāng),房勞產(chǎn)育過(guò)多,或先天稟賦不足,后天乏源中虛,均會(huì)導(dǎo)致精血損耗,氣血虧虛,虛以生邪,無(wú)虛“邪”不至,無(wú)虛“邪”不成,氣血榮衛(wèi)虧虛為機(jī)體后續(xù)癥瘕的形成奠定病理基礎(chǔ)[23]。而臨床上被診斷為婦科腫瘤的患者,又多有陰道出血或經(jīng)血不規(guī)律的癥狀表現(xiàn),這樣更會(huì)進(jìn)一步損耗血?dú)?使得氣血榮衛(wèi)愈加虧虛。

《女科證治準(zhǔn)繩》婦人癥瘕用藥中補(bǔ)虛藥當(dāng)歸的頻次很高,且在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中更與肉桂形成核心藥對(duì)。當(dāng)歸補(bǔ)血活血,清代張山雷《本草正義·卷之五》曰“當(dāng)歸補(bǔ)血,于理最純”“主癥瘕腸胃冷”[9]209。肉桂下通血脈,調(diào)和榮氣。明代繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》認(rèn)為肉桂“破痃癖癥瘕,消瘀血”[24]280“得樸硝、當(dāng)歸,下死胎”[24]282?！杜谱C治準(zhǔn)繩》中的婦人癥瘕諸多方劑均以當(dāng)歸肉桂合用,以行其補(bǔ)血、活血、下血,祛癥積之效,如穿山甲散、烏藥散、調(diào)榮湯、麝香丸、蔥白散、當(dāng)歸散、干漆散、硇砂丸、桂心丸等。當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn),肉桂辛熱,當(dāng)歸得肉桂辛熱之性,氣血鼓舞,其補(bǔ)血活血之力加強(qiáng);肉桂得當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)之性,可防止其辛燥傷血?，F(xiàn)代藥理證明,當(dāng)歸肉桂合用可以擴(kuò)張周圍血管,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善微循環(huán),有消炎和消腫作用[25]。楊祖貽等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)當(dāng)歸肉桂配伍可提高具有增加冠狀動(dòng)脈血流量、抗血小板凝集、抗血栓形成等作用的阿魏酸含量的生物利用度。

綜上所述,《女科證治準(zhǔn)繩》中婦人癥瘕用藥攻補(bǔ)兼施,主要以調(diào)氣血、化積冷和重補(bǔ)虛為主。臨證可參考先賢經(jīng)驗(yàn)用于婦科腫瘤。整體要通調(diào)氣血,以三棱、莪術(shù)為主要藥對(duì),根據(jù)氣與血瘀滯的不同程度調(diào)氣破血。遣方中不忘補(bǔ)虛,強(qiáng)調(diào)當(dāng)歸肉桂相伍可補(bǔ)血調(diào)血下血祛癥積。因癥瘕多為陰邪,要注意方劑整體藥性偏溫,可根據(jù)不同臨證表現(xiàn)配伍適當(dāng)溫藥以化積冷消癥積[27]。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)《女科證治準(zhǔn)繩》中記載的婦人癥瘕方藥進(jìn)行分析,初步挖掘、總結(jié)其方藥規(guī)律,力求為中醫(yī)臨床治療本病提供一定的參考與借鑒。