不同分期壞疽性膿皮病皮膚潰瘍患者的辨證施護(hù)3 例

楊帆 牟靈英 楊楊 孟麗潔 宋亞男 趙文文 張倩倩

壞疽性膿皮?。╬yoderma gangrenosum,PG） 是一種罕見(jiàn)的自發(fā)性潰瘍性嗜中性皮病,皮損表現(xiàn)為復(fù)發(fā)的疼痛性壞死性潰瘍[1-2]。PG 的病因不明，目前認(rèn)為可能與中性粒細(xì)胞功能異常、多種炎癥因子的刺激、免疫異常等因素有關(guān)[3]。多伴有其他基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)豐富，初期極易被誤診，20%～30%的患者存在同形反應(yīng)[4]，不合時(shí)宜的清創(chuàng)、針刺、手術(shù)等都可能加重病情, 有研究報(bào)道[5]PG 起病后行皮疹清創(chuàng)、膿腫切開(kāi)引流、腫物切除等有創(chuàng)操作，雖可暫時(shí)好轉(zhuǎn)但很快即出現(xiàn)新發(fā)皮疹，因此既往有學(xué)者提議在疾病活動(dòng)期應(yīng)避免創(chuàng)傷性操作,而在穩(wěn)定期可進(jìn)行適當(dāng)清創(chuàng)去除壞死組織，以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[6-7]。中醫(yī)辨證論治對(duì)傷口的分期進(jìn)行護(hù)理可縮短PG 創(chuàng)面愈合時(shí)間、減少?gòu)?fù)發(fā)，為臨床護(hù)理工作中對(duì)潰瘍傷口的護(hù)理提供了依據(jù)。中醫(yī)理論將其歸屬為“筋疽”“發(fā)”等范疇，認(rèn)為此病因外感六淫邪毒、過(guò)食膏粱厚味,外傷感染等致氣滯血瘀、熱勝肉腐、化腐成膿而致癰腫。根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)記載，“發(fā)”是病變范圍較大的急性化膿性疾病，范圍較“癰”大，有些文獻(xiàn)中也常將發(fā)和癰等共同命名。根據(jù)“發(fā)”的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其分為3 期，即初期、潰膿期、收口期，并針對(duì)臨床需求對(duì)3 期進(jìn)行辨證施治[8-9]。我科于2022 年1—10 月收治3 例PG 患者,并進(jìn)行多學(xué)科綜合性辨證施護(hù)，效果較好。

1 病例介紹

患者1，女性，44 歲。10 年前無(wú)明顯誘因左側(cè)小腿脛前出現(xiàn)橢圓形褐色斑片伴瘙癢，搔抓后皮疹破損，伴少量淡紅色滲液，后逐漸增大并形成潰瘍，且周圍逐漸出現(xiàn)數(shù)個(gè)大小不等潰瘍面，浸潤(rùn)深達(dá)基層，有明顯的滲血、滲液，伴疼痛，10 d 前患者受涼，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱體溫38.2℃～40℃，查血白細(xì)胞為33.33×109/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予抗感染等藥物治療，于2022 年1 月10 日雙手出現(xiàn)水腫、紅斑，彌漫至軀干四肢、面部，瘙癢難忍，隨即來(lái)我院就診?；颊呒韧幻髟蚵载氀?0 年，抑郁癥2 年。?？魄闆r：面部及眼瞼彌漫性水腫性紅斑，軀干、四肢彌漫分布粟粒大小紅斑，斑丘疹，左側(cè)小腿脛前一12 cm×15 cm 橢圓形潰瘍面，表面破潰色暗紅，浸潤(rùn)深達(dá)基層，周圍可見(jiàn)暗紫色隆起，界清，紅腫明顯，大量膿血性滲出分泌物伴腥臭味，周圍數(shù)個(gè)鴿蛋至鵝蛋大小潰瘍面，雙下肢可見(jiàn)中度非凹陷性水腫。骨穿、骨髓流式未檢測(cè)到急性白血病和高危MDS 相關(guān)免疫表型異常證據(jù)。潰瘍組織病理：表皮重度角化，棘層、顆粒層增厚，可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷：藥物超敏反應(yīng)綜合征、壞疽性膿皮病。

患者2，男性，57 歲?；颊? 年前因“銀屑病”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，始于四肢紅斑丘疹上出現(xiàn)大小不等糜爛、潰瘍，伴雙小腿、雙足輕度水腫，給予抗感染治療，上肢皮疹愈合，雙下肢潰瘍面逐漸破潰擴(kuò)大，潰瘍呈潛行性，周圍紅腫逐漸向外蔓延，形成地圖狀，伴疼痛。2 月前院外下肢植皮治療失敗，皮膚潰瘍加重、疼痛劇烈，于2022 年3 月5 日來(lái)我院就診。既往史：尋常型銀屑病28 年、高血壓3級(jí) 20 年、腦梗死20 年。?？魄闆r：雙下肢可見(jiàn)數(shù)個(gè)鴿蛋至雞蛋大小不等潰瘍，雙側(cè)脛前皮疹融合成地圖形大小10 cm×15 cm，上覆暗紅色、暗褐色糜爛面，其間可見(jiàn)白色、黃色藥物殘留，部分上覆暗褐色結(jié)痂，創(chuàng)周紅腫，周圍可見(jiàn)少許散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，雙上肢可見(jiàn)散在分布淡褐色環(huán)狀色素沉著、瘢痕。組織病理：切片一端片狀結(jié)痂、潰瘍，潰瘍下方血管和纖維組織增生，血管周圍淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，潰瘍邊緣表皮不規(guī)則增生。診斷：壞疽性膿皮病。

患者3，女，63 歲?；颊? d 前左側(cè)脛后出現(xiàn)水腫性紅斑，紅斑范圍迅速擴(kuò)大，伴紅腫、疼痛，中央輕微破潰按壓伴膿性滲出，于2022 年10 月5日來(lái)我院就診。既往史：高血壓病史10 年，結(jié)核史5 年。?？魄闆r：左側(cè)小腿脛后可見(jiàn)3 cm×4 cm皮疹伴中央輕微破潰，上覆黑色結(jié)痂，皮疹邊緣紅腫、壓之有血性、膿性滲出液，壓痛明顯且皮溫高，無(wú)異味，周圍可見(jiàn)4 處鴿蛋至雞蛋大小水腫紅斑未破潰。組織病理：表皮輕度不規(guī)則增生，皮下血管周圍可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷：壞疽性膿皮病。

2 護(hù)理措施

2.1 創(chuàng)面的護(hù)理

2.1.1 初期—清熱解毒、抗炎消腫 初起未潰，患處紅腫此時(shí)正邪兩氣劇烈相爭(zhēng)，皮損局部紅腫高大，焮熱疼痛，皮薄而光亮，處于急性期，若此時(shí)清創(chuàng)會(huì)助毒邪入侵，疾病加重，故應(yīng)以清熱消腫扶正氣為主。患者3 其中4 處膿腫初形成未破潰，患者口渴、尿赤，舌紅、苔黃、脈數(shù)有力，中醫(yī)辨證為火毒凝結(jié)證，治療上清熱瀉火，和營(yíng)托毒為主，予黃連解毒湯合仙方活命飲加減內(nèi)服。

PG 創(chuàng)面具有易變形和易擴(kuò)展性的特點(diǎn)，初期皮損為紅斑結(jié)節(jié)極易發(fā)展為侵襲性潰瘍，形狀多樣，炎癥反應(yīng)加劇，患者3 紅腫熱痛顯著，且皮損伴隨輕微破潰，故此時(shí)不易給予過(guò)多干預(yù)，取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)未顯示細(xì)菌、真菌，造口治療師首先選用0.5%愛(ài)爾碘消毒，再用0.9%的溫生理鹽水漩渦式?jīng)_洗創(chuàng)面，減輕患者疼痛的同時(shí)可以緩解局部水腫[10-11]，使用無(wú)菌紗布浸濕復(fù)方黃柏液外敷皮損處20 min 消腫抗炎[12]，濕敷完使用氦氖激光半導(dǎo)體激光儀（MDC-1000-31BP）波長(zhǎng)為632.8 nm、功率為10 mW、光板直徑為3 cm 距離創(chuàng)面3～5 cm 照射15 min，氦氖激光可激活單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，提高細(xì)胞吞噬、溶菌和殺菌的能力，加速傷口新陳代謝緩解疼痛[13]。選擇含銀離子的脂質(zhì)水膠敷料覆蓋破潰傷口，紗布包扎固定，根據(jù)傷口滲液情況暫定5～7 d 更換1 次，銀離子能阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白的合成及細(xì)胞核 DNA 的分裂，使細(xì)菌細(xì)胞壁破裂而死亡，殺菌效力可維持 3～7 d[14]，同時(shí)可抑制細(xì)菌、真菌、微生物及部分病毒而達(dá)到抑菌抗感染促進(jìn)組織生長(zhǎng)。未破潰處涂抹龍珠軟膏以清熱止痛、解毒消腫，患者換藥3 d 潰瘍面未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且紅斑面積增大，結(jié)核感染T 細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT）陽(yáng)性加用抗結(jié)核口服藥，同時(shí)加沙參、生地、麥冬、天地等滋陰潤(rùn)肺，換藥6 d，潰瘍面積縮小，少量淡紅色滲液，創(chuàng)周皮膚及其余皮疹紅腫減輕，換藥2 周創(chuàng)面愈合出院。

2.1.2 潰膿期—抗感染、促肉芽生長(zhǎng) 若初期未及時(shí)正確處理或機(jī)體正氣漸衰進(jìn)入膿成狀態(tài)，熱勝肉腐，肉腐則為膿，故此期應(yīng)以祛膿排毒、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)為主，PG 膿液成熟破潰形成創(chuàng)面可繼發(fā)多種微生物感染，根據(jù)國(guó)際倡導(dǎo)的傷口床準(zhǔn)備理論，首先應(yīng)充分給予抗感染，在減輕傷口滲液的同時(shí)促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)[15]。

患者1 全身多處開(kāi)放性潰瘍，潰瘍面覆蓋膿液及大量壞死組織，對(duì)創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)顯示為金黃色葡萄球菌感染，造口治療師根據(jù)藥敏結(jié)果選擇慶大霉素溶液漩渦式?jīng)_洗傷口降低傷口細(xì)菌負(fù)荷，控制感染的同時(shí)減輕患者疼痛感，沖洗完畢用無(wú)菌剪刀剪去松軟的壞死組織及痂皮，用0.9%的溫生理鹽水清潔傷口，再使用氦氖激光半導(dǎo)體激光儀（MDC-1000-31BP）波長(zhǎng)為632.8 nm、功率為10 mW、光板直徑為3 cm 距離創(chuàng)面3～5 cm 照射20 min，選擇抗感染力強(qiáng)的含銀離子的脂質(zhì)水膠敷料覆蓋傷口，繃帶包扎固定，暫定2～4 d 更換1 次敷料，第2 次換藥生命體征平穩(wěn)，局部采用0.1%利多卡因溶液浸潤(rùn)麻醉后選用復(fù)方黃柏液濕敷，復(fù)方黃柏液具有燥濕收斂、清熱解毒、去腐生肌等功效[16]，待壞死結(jié)痂組織軟化后分次清創(chuàng)，同時(shí)創(chuàng)面處于濕性環(huán)境下更有利于維持局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)，成纖維細(xì)胞在相對(duì)低氧的狀態(tài)下生長(zhǎng)速度最快，同時(shí)可刺激巨噬細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，加速血管的形成，從而促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)[17-18]，綜合評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)情況與病情，采用吸水性較好的藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，防止?jié)B液浸漬周圍皮膚也減少更換敷料的頻率，加用無(wú)菌紗布包扎固定。患者入院時(shí)超敏反應(yīng)綜合征未予控制故先不予內(nèi)服中藥，待生命體征平穩(wěn)經(jīng)中醫(yī)辨證，患者舌紅絳，苔黃膩、脈數(shù)為濕熱毒盛證，縱觀病史伴有正虛邪戀之癥候，治療以清熱化濕解毒治療病癥，予白花蛇舌草、土茯苓、龍膽草、防己、茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、六一散等內(nèi)服中藥，經(jīng)過(guò)9 d 換藥，傷口較前好轉(zhuǎn)，但患者長(zhǎng)期氣血虧損嚴(yán)重，給予四物湯加黃芪，用于補(bǔ)血補(bǔ)氣、扶正祛邪化濕，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、收斂傷口，經(jīng)過(guò)15 d 的處理病情穩(wěn)定創(chuàng)面愈合出院。

患者2 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)顯示為肺炎克雷伯菌感染，選擇1/5000 高錳酸鉀溶液沖洗傷口，沖洗完畢給予機(jī)械性清創(chuàng)并注意保護(hù)創(chuàng)面免受二次刺激，最后采用0.9%的溫生理鹽水清潔創(chuàng)面，因下肢創(chuàng)面滲液較多，根據(jù)傷口床準(zhǔn)備原則內(nèi)敷料采用藻酸鹽敷料，外敷料使用紗布繃帶包扎固定，暫定2～3 d更換1 次敷料。經(jīng)中醫(yī)辨證患者口渴、舌紅、尿黃、脈數(shù)診為熱毒熾盛證，治療上給予清熱解毒，內(nèi)服四妙勇安湯佐以活血化瘀，換藥第5 天創(chuàng)面新生肉芽組織輕度水腫內(nèi)服中藥加地榆，以清熱涼血、解毒斂瘡。換藥第16 天，采用水膠體敷料保濕以預(yù)防瘢痕形成及減少色素沉著，患者食欲欠佳，予六君子湯去半夏以溫穩(wěn)和緩的健補(bǔ)脾胃之氣，促進(jìn)脾胃恢復(fù)，提高機(jī)體免疫力，創(chuàng)面愈合出院。

2.1.3 收口期—扶正氣、收斂傷口 PG 常合并自身免疫系統(tǒng)疾病，若治療及時(shí)得當(dāng)膿液漸盡，新肉生長(zhǎng)，肉色紅活，逐漸收口而愈，亦有少數(shù)病例腐肉雖脫，但新肉生長(zhǎng)緩慢，甚至不生長(zhǎng)，內(nèi)陷變證多見(jiàn)體虛或消渴病患者[8]，此時(shí)余邪未清、氣血虧虛，故在治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)以氣血雙補(bǔ)扶正氣、拖毒外出促生肌為主，內(nèi)服中藥以竹葉湯增減為主，合黃芪湯，黃芪湯含人參、黃芪、白術(shù)、大棗、茯苓,有大補(bǔ)陽(yáng)氣、生津養(yǎng)血、拖毒排膿、斂瘡生肌等功效，創(chuàng)面管理主要為清創(chuàng)引流，防治大量壞死組織形成頑固耐藥的細(xì)菌生物膜，選擇抗感染促肉芽生長(zhǎng)的濕性敷料，系統(tǒng)治療在控制基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、活血化瘀。

2.2 個(gè)體化鎮(zhèn)痛管理

PG 的皮損中聚集大量成熟的中性粒細(xì)胞，可形成細(xì)胞毒，進(jìn)而破壞細(xì)菌和細(xì)胞組織，同時(shí)中性粒細(xì)胞內(nèi)含大量溶解酶，當(dāng)其本身溶解時(shí)釋放出的溶酶體能溶解周圍組織而形成腫脹，又因中性粒細(xì)胞的細(xì)胞膜可釋放花生四烯酸，在酶的作用下還可引起炎癥反應(yīng)及疼痛。典型PG 的壞死潰瘍多損害中央表皮和真皮，因神經(jīng)末梢感受器位于表皮內(nèi)，故PG 的皮損一般具有劇烈的疼痛和壓痛，有時(shí)疼痛加重，預(yù)示病情加重，而疼痛減輕或消失則表明病情好轉(zhuǎn)、治療有效，因此有效的監(jiān)測(cè)及管理疼痛對(duì)疾病的恢復(fù)至關(guān)重要，主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、疼痛科及造口治療師根據(jù)患者疼痛的癥狀分析造成疼痛的主要及次要因素，便于個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施。

入院時(shí)3 例患者眉毛緊縮、唉聲嘆氣、面容沮喪，采用疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)價(jià)患者不適程度，評(píng)分為4～6 分中度疼痛，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備溫馨整潔的病房，病情允許下建議患者調(diào)整至30°～45°舒適臥位，各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔，避免二次刺激，詢問(wèn)照護(hù)者患者的生活習(xí)慣進(jìn)行呼吸放松及肌肉放松等。在為患者行清創(chuàng)術(shù)時(shí)患者疼痛劇烈，表現(xiàn)為閉眼呻吟、咬牙皺眉、出汗、身體不自主躲閃甚至痛哭流涕，根據(jù)疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS）得分為7～10 分重度疼痛，故在操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，遵醫(yī)囑采用0.1%利多卡因溶液局部浸潤(rùn)麻醉或采用為 25μg/l 的醫(yī)用臭氧水濕敷創(chuàng)面鎮(zhèn)痛抗炎[19]，并采用漩渦式等溫沖洗液沖洗傷口，有學(xué)者報(bào)道[20]傷口溫度維持在37 ℃左右，細(xì)胞有絲分裂速度增加108%，可加快傷口愈合，并且等溫沖洗液可減少對(duì)皮膚感受器的刺激增加患者舒適度，減輕疼痛。既往不合理的換藥帶來(lái)的傷害使患者懼怕?lián)Q藥且痛閾降低，因此采用超前鎮(zhèn)痛，在換藥前給患者講解此種換藥的優(yōu)越性以取得信任，遵醫(yī)囑提前給予口服止疼藥，患者1、3 均患有高血壓，換藥前監(jiān)測(cè)血壓維持在正常范圍?；颊?、2 因疼痛夜間出現(xiàn)全身肌肉痙攣，嚴(yán)重影響睡眠，遵醫(yī)囑給予丁丙諾啡透皮貼貼在患者鎖骨下或三角肌處，7 d/貼，連續(xù)使用至可承受的程度停止，疼痛科護(hù)士檢測(cè)疼痛效果并及時(shí)反饋。出院時(shí)患者1、3 疼痛評(píng)分為2 分輕度疼痛，患者2 為0 分無(wú)痛。

2.3 中醫(yī)護(hù)理

患者1 為濕熱毒盛證，遵醫(yī)囑選足三里、涌泉穴貼敷清熱帖，且該患者為女性，因病程較長(zhǎng)且常因情志不遂導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，臟腑功能易虛，表現(xiàn)出心脾兩虛進(jìn)而導(dǎo)致失眠，不利于疾病的康復(fù)，因此選擇上腧、百會(huì)、太陽(yáng)、印堂和神門(mén)等穴位每日睡前進(jìn)位按摩以鎮(zhèn)靜安神、提高睡眠質(zhì)量，進(jìn)而減輕患者疼痛[21]，效果較好。

患者2，素體血熱，復(fù)染邪毒，病情遷延不愈導(dǎo)致銀屑病紅斑鱗屑頑固不消，故遵醫(yī)囑采用火針療法針刺紅斑鱗屑較頑固的部位，3 d 1次，連續(xù)3次，以清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)[22]，紅斑鱗屑變薄變淡。

患者3 為火毒凝結(jié)證，遵醫(yī)囑選大椎刺絡(luò)拔罐、耳尖放血，清熱瀉火解毒，選神闕、足三里穴位貼敷逐淤穴以活血化瘀。

2.4 營(yíng)養(yǎng)管理

責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及主管醫(yī)生根據(jù)患者疾病的所處狀態(tài)及血紅蛋白、白蛋白數(shù)值，經(jīng)過(guò)國(guó)際營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS 2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，3 例患者評(píng)分＞3 分，患者1 診斷為中度貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，患者2、3 診斷為輕度營(yíng)養(yǎng)不良。因患者可經(jīng)口進(jìn)食，根據(jù)醫(yī)學(xué)界共識(shí)“只要患者有腸道功能，就應(yīng)用它（if the gut works，use it）”[23]，結(jié)合患者的營(yíng)養(yǎng)需求及疾病狀況制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，給予全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑250 ml/袋，2 袋/d，自然飲食遵醫(yī)囑補(bǔ)充各種維生素，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化的食物，由軟食到普食逐漸過(guò)渡，定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽有利于營(yíng)養(yǎng)吸收，同時(shí)指導(dǎo)患者改變吸煙、喝酒等不良生活方式?；颊? 存在中度貧血，經(jīng)血液科會(huì)診給予濾白懸浮紅細(xì)胞2 單位靜滴補(bǔ)充血容量，并給予脂溶性、水溶性及中長(zhǎng)鏈脂肪乳靜滴加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。每周監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、BMI,由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[24-25]，隨時(shí)進(jìn)行抽查，存在問(wèn)題及時(shí)反饋。同時(shí)3～5 d 化驗(yàn)電解質(zhì)指標(biāo)，針對(duì)性補(bǔ)充電解質(zhì)，同時(shí)檢測(cè)及控制患者血糖，出院時(shí)3 例患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀均得到改善，患者1 仍存在輕度貧血。

2.5 心理彈性干預(yù)

心理彈性指?jìng)€(gè)體面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時(shí)的良好適應(yīng)過(guò)程，即面對(duì)困難經(jīng)歷時(shí)的反彈能力[26-27]。心理彈性量表由美國(guó)學(xué)者Connor 等[28]在2003 年編制完成，2007 年Yu 等[29]將該量表翻譯為中文版，該表廣泛應(yīng)用于慢性病患者心理彈性水平的測(cè)量。

心理咨詢師與責(zé)任護(hù)士根據(jù)此表對(duì)3 例患者進(jìn)行評(píng)估,患者1 自入院自訴因?qū)膊〉慕^望4 d 未進(jìn)食，自殺意念非常強(qiáng)烈，針對(duì)該患者迅速啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式，確定具有科學(xué)性、針對(duì)性、有效性的干預(yù)方法。

2.5.1 認(rèn)知行為療法 醫(yī)護(hù)人員積極進(jìn)行自我介紹，通過(guò)觀看科室宣傳片為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及當(dāng)前治療方案的優(yōu)點(diǎn),并且簡(jiǎn)單介紹科室治療成功的經(jīng)典病例，病區(qū)定期開(kāi)展相關(guān)疾病講座，患者之間相互溝通互相鼓勵(lì)，照護(hù)者負(fù)責(zé)輔助責(zé)任護(hù)士記錄患者參與的次數(shù)與反饋的內(nèi)容，并鼓勵(lì)患者與照護(hù)者或家人多溝通、換位思考，加強(qiáng)社會(huì)支持干預(yù)以增強(qiáng)自我認(rèn)知，每次干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行約15 min的放松、冥想訓(xùn)練，幫助患者更好地總結(jié)所學(xué)技能。3 例患者均實(shí)施此療法，患者實(shí)時(shí)反饋效果較好。

2.5.2 正念療法 心理咨詢師在與患者1 進(jìn)行一對(duì)一訪談時(shí)注意到患者對(duì)其配偶表示不滿意，借鑒K?hle 等[30]對(duì)患者配偶進(jìn)行干預(yù)效果較好，采用微信聯(lián)絡(luò)的方式囑配偶完成簡(jiǎn)短的作業(yè)，如記錄夫妻之間最有價(jià)值的事情，讓患者感受到生活價(jià)值，完成作業(yè)后，播放以往存留的視頻和照片等，進(jìn)行以正念和自我認(rèn)同為基礎(chǔ)的冥想訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)住院期間的干預(yù)，患者1 不再有自殺意念，夫妻之間主動(dòng)分享喜悅與辛苦，效果顯著。

2.5.3 協(xié)同護(hù)理模式 協(xié)同護(hù)理模式是一種改善患者健康結(jié)局的模式，目前被應(yīng)用于多種疾病的護(hù)理中[31]，責(zé)任護(hù)士在辨證施護(hù)的同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我護(hù)理，鼓勵(lì)家屬參與，強(qiáng)化護(hù)士、患者、家屬的協(xié)同作用。3 例患者均積極參與該護(hù)理模式，不僅縮短了治療時(shí)間，更促進(jìn)了患者回歸社會(huì)。

3 小結(jié)

PG 早期產(chǎn)生無(wú)菌性丘疹、水皰、血皰及結(jié)節(jié)，若此時(shí)未予正確處理，可迅速擴(kuò)散相鄰皮膚，皮疹相互融合形成浸潤(rùn)性斑塊，進(jìn)而形成無(wú)菌性、化膿性且伴疼痛的壞死性潰瘍。如治療不及時(shí)，創(chuàng)面易合并細(xì)菌感染，給治療增加困難。西醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)性選擇糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及外用藥治療[32]，而對(duì)無(wú)明確的臨床分期及相應(yīng)的治療方案。根據(jù)其不同分期進(jìn)行辨證施治，初期膿腫未形成時(shí)，可予局部處理，外用藥物常包括皮質(zhì)類固、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等，中期膿腫破潰，此時(shí)需加激素或免疫抑制劑迅速控制病情，外用抗感染、輔助生肌的敷料來(lái)促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，處理及時(shí)創(chuàng)面愈合，若處理不當(dāng)，病情加重、創(chuàng)面加劇腐爛，進(jìn)入末期，此期主要為扶正氣，抗炎為輔，拖毒外出，內(nèi)服補(bǔ)氣養(yǎng)血，加用激素及抗生素控制病癥，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及疼痛管理。在以上理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情及創(chuàng)面變化，3 位患者均很快痊愈，滿意度高，給PG 的治療提供了新的思路。本次的診治是在皮膚科、中醫(yī)科、營(yíng)養(yǎng)科、疼痛科、造口治療師等協(xié)助中進(jìn)行，這種MDT 的模式在目前PG 的診治中日益顯示出強(qiáng)大的生命力，早期中醫(yī)介入，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外兼治，多模式規(guī)范化疼痛管理及營(yíng)養(yǎng)支持，貫穿始終的心理護(hù)理，綜合性的護(hù)理干預(yù)取得了良好的臨床效果。