K點刺激在意識障礙患者中的臨床研究進展

詹夢梅,徐 萍,鄭茶鳳,邵秀芹,謝艷嬌

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.神經(jīng)外科; b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科; c.門診換藥室,南昌 330006)

意識障礙(disorders of consciousness,DOC)是指由腦血管病變、腫瘤、全身代謝性疾病、外傷或缺血缺氧等因素引起腦解剖結(jié)構(gòu)改變和意識控制系統(tǒng)受損,最終造成的對自身及外部環(huán)境的識別和覺察能力障礙[1-2]。我國每年因各種交通事故、墜落傷意外事故引起的腦損傷后昏迷患者約有200萬人,有3%～7%的嚴重腦損傷患者在受傷6個月內(nèi)處于長期DOC狀態(tài)[3],其中持續(xù)性植物生存狀態(tài)患者每年約20萬[4],每年因此投入的醫(yī)療費用超過200億元[5],是國家醫(yī)療衛(wèi)生和財政體系的一大負擔(dān)。DOC患者常伴有咳嗽、吞咽反射減退或消失,不能自主排出口腔分泌物,呼吸道分泌物墜積于肺底,口腔內(nèi)細菌繁殖與移位并造成肺部感染的機會大大增加[6-8]。臨床操作過程中,患者常不能主動配合護理人員張口,而被動開口易造成口腔損傷,這增加了口腔內(nèi)檢查和治療的難度。有研究[9]顯示,K點刺激具有誘發(fā)張口和吞咽反射的作用,對改善上運動神經(jīng)元損傷口腔期的牙關(guān)緊閉、張口困難、吞咽啟動延遲等癥狀有積極作用。K點刺激由日本研究者提出后便直接應(yīng)用于臨床,尚未有研究對其作用機制及操作規(guī)范等內(nèi)容進行系統(tǒng)性的總結(jié)和歸納。因此,本文從K點刺激定義、作用機制、操作規(guī)范及臨床應(yīng)用效果等方面對近期研究進展進行綜述,分析其研究現(xiàn)狀并提出改進意見,以期為K點刺激的臨床應(yīng)用及推廣提供參考。

1 K點刺激概述

K點于2002年由日本語言治療師KOJIMA教授[9]發(fā)現(xiàn),根據(jù)其英文名字命名為“Kojima point”,簡稱K點。K點位于人體磨牙后三角高度,腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置,見圖1。K點刺激則是指于K點施加壓力。

圖1 K點位置示意圖

2 K點刺激的作用機制

有神經(jīng)學(xué)假說[10]認為,反復(fù)而規(guī)律的感覺刺激能夠激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng),促進上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生,利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑,從而減輕DOC的程度。K點刺激能增強口腔的感覺刺激,提高神經(jīng)末梢的敏感性,減輕口腔高敏、低敏狀態(tài),誘發(fā)患者張口反應(yīng)和吞咽反射,并增強吞咽肌群的運動。有研究[9]顯示,K點刺激引起2種不同的反應(yīng):一是張口,二是吞咽反射,即類似咀嚼的頜部運動,但其誘發(fā)張口和吞咽的機制尚不明確。KOJIMA等[9]認為,K點刺激產(chǎn)生的反射可能是雙側(cè)彌漫性腦損傷削弱抑制病理反射的高級控制系統(tǒng)的結(jié)果。通過刺激K點引發(fā)的主動張口運動的作用機制類似于SHERRINGTON等[11]報道的“下頜張開反射”,即動物去大腦化后,所有的反重力肌肉都進入穩(wěn)定的反射姿勢活動,施加在上顎和下顎牙齦表面(硬腭前部)的壓力刺激會有規(guī)律地引起下頜張開反應(yīng)。HYUN[12]也認為,K點可作為腦血管疾病患者下頜張開反射的有效觸發(fā)點之一。一些研究[13]還指出,K點刺激可能通過三叉神經(jīng)傳導(dǎo)到腦干,抑制咬合反射并引起反射性的張口。至于K點刺激產(chǎn)生吞咽反射的機制,目前還沒有研究闡明?；谕萄收系K的康復(fù)訓(xùn)練原理[14],我們推測K點刺激誘發(fā)吞咽反射的機制可能與神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性的增強有關(guān),通過使神經(jīng)功能變得活躍,促使神經(jīng)系統(tǒng)進行重塑,促進、替代或代償原來的神經(jīng)功能。

3 K點刺激的應(yīng)用標準

標準化工作流程(standard operation procedure,SOP)[15-16]有助于縮小因操作者不同帶來的差異,規(guī)范化工作程序,是確保臨床護理和醫(yī)療操作有序高效進行和護理質(zhì)量提升的重要手段之一。科學(xué)、具體、實用的K點刺激SOP有助于臨床醫(yī)護人員針對敏感人群實施最佳刺激方案,并對刺激效果做出準確的評價。目前,K點刺激已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用,但其臨床應(yīng)用范疇和操作規(guī)范尚未形成統(tǒng)一的標準。

3.1 K點刺激的有效人群

有研究[9]顯示,K點刺激在正常成人、延髓麻痹和幕上腦損傷患者中不能誘發(fā)張口和吞咽反射,而對彌漫性腦損傷患者可引起有效反射。目前,K點刺激的臨床應(yīng)用案例主要集中于腦卒中和顱腦損傷造成的吞咽障礙患者,在帕金森病、嚴重認知障礙或癡呆、老年等因素導(dǎo)致的吞咽障礙或張口困難患者中的應(yīng)用鮮見報道[17]。建議廣大學(xué)者進一步探索K點刺激在不同患者群體中應(yīng)用的有效性,完善相關(guān)橫斷面和縱向研究,以明確對K點刺激有反應(yīng)人群的分布和敏感度的影響因素,確定K點刺激的有效范圍,為制定其護理應(yīng)用的SOP打下基礎(chǔ),更好地指導(dǎo)臨床。

3.2 K點刺激的操作規(guī)范

已多項研究[18-21]證實K點刺激的有效性,但其臨床操作程序尚未形成統(tǒng)一標準。K點刺激的操作中需注意的事項包括刺激部位、操作工具、刺激時間、刺激頻率、刺激周期和刺激力度等。

3.2.1 K點刺激部位

K點位于人體口腔內(nèi)磨牙后三角高度,腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置,左、右側(cè)各一個[9]。有研究[9]顯示,對吞咽功能刺激效果較差的一側(cè)K點將更有效地誘發(fā)吞咽反射。然而,有關(guān)K點刺激部位的選擇與刺激效果之間關(guān)系的研究僅檢索到1項,且樣本量較小。未來需開展大樣本、多中心的研究,進一步明確K點刺激部位選擇與誘發(fā)吞咽、張口反射效果的關(guān)系,以規(guī)范K點刺激的臨床操作,發(fā)揮其最佳治療效果。

3.2.2 K點刺激工具及力度

目前,對K點施加刺激的操作工具多種多樣,主要包括操作者的手指[18]、冰酸棉棒、棉棒[17]、棉簽[22]、棉球[23]和口腔護理牙刷的“刮苔器”[24]等。近年來,有研究者開始進行K點刺激專用工具的研發(fā)工作,陳卓等[25]發(fā)明了一種K點刺激開口裝置,通過刺激頭進行K點刺激誘發(fā)張頜反射,以此幫助開口困難的患者實現(xiàn)張口;張博泉[26]發(fā)明了一種可視化口腔K點刺激棒,讓操作者能在更好的視野條件下實施K點刺激操作;詹夢梅等[27]發(fā)明了一種壓力量化的K點刺激儀,能夠有效地量化K點刺激治療的壓力和頻率,實現(xiàn)刺激壓力和頻率的精準化控制,輔助張口及吞咽訓(xùn)練。不同刺激工具間是否存在效應(yīng)差別尚不可知。有關(guān)K點刺激的臨床應(yīng)用研究[18,22]指出,刺激過程中需適度用力,避免用力過度引起口腔黏膜損傷,但未明確“適度”的標準。今后研究者探索不同刺激工具與作用效果的關(guān)系時,應(yīng)根據(jù)K點刺激工具以及患者機體狀況進一步明確適宜的刺激力度,為K點刺激SOP的制定提供更多數(shù)據(jù)支持。

3.2.3 K點刺激時間、頻率與周期

目前尚無關(guān)于K點刺激的時間、頻率與周期的統(tǒng)一規(guī)定。多項研究[18,21,25]顯示,單次K點刺激治療持續(xù)時間通常為15～20 min,過程中對K點進行重復(fù)刺激,10 s內(nèi)刺激8～10次,每天治療2～3次,共2～4周。然而,張芳等[19]以最小意識狀態(tài)患者為研究對象,選擇對吞咽反射效果較差的一側(cè)K點進行刺激,10 s內(nèi)刺激5～6次,然后休息10 s,刺激與休息交替進行,每日治療10 min,每周治療5 d,持續(xù)4周。郝艷青等[22]用冰棉簽刺激K點,單次刺激10 s,10 s內(nèi)刺激5～6次,兩側(cè)K點交替進行。楊露[23]對腦卒中合并吞咽障礙患者實施自制中藥口腔護理液聯(lián)合K點刺激的護理方案,單次刺激時間為5 s。

3.3 K點刺激的效果評價

科學(xué)、規(guī)范、實用的評價指標體系對于明確醫(yī)療或護理手段的臨床效果和推廣價值具有重要的意義。K點刺激的主要目的是誘發(fā)張口和吞咽反射,其效果評價指標主要是有效張口和有效吞咽。有效張口是指在K點施加刺激后,患者口腔反射性地張開,并在刺激過程中繼續(xù)保持張開狀態(tài)[9]。然而,對于施加刺激后出現(xiàn)張口效應(yīng)的潛伏期時間、刺激過程中張口的大小和幅度范圍以及刺激停止后張口效應(yīng)的持續(xù)時間等內(nèi)容尚未明確規(guī)定。與K點刺激相關(guān)的有效吞咽被定義為:在停止K點刺激后的10 s內(nèi),吞咽障礙患者出現(xiàn)吞咽反射[9]。然而,有效吞咽定義中的“10 s”時間段尚缺乏科學(xué)依據(jù)的支持。

可見,K點刺激在臨床應(yīng)用中缺乏規(guī)范的評價指標,評價內(nèi)容不夠系統(tǒng)和全面,無法準確評估施行K點刺激后對張口困難和吞咽障礙患者的質(zhì)量效果。因此,建議今后繼續(xù)研究K點刺激的機制,充實和完善K點刺激的內(nèi)在作用原理,并對K點刺激進行科學(xué)解釋,以便更好地指導(dǎo)臨床實踐。這將有助于形成明確的評價指標和更有效的臨床應(yīng)用指導(dǎo)。

4 K點刺激的臨床應(yīng)用效果

4.1 提高醫(yī)務(wù)人員工作效率

口腔是消化道的起始部分,其前部與外界相通,后部與咽相連[28]。口腔是臨床插管、口腔護理、口咽拭子檢查等操作的區(qū)域。對于意識障礙的患者,由于病情需要而無法主動張口,需要使用器具輔助(如金屬壓舌板、開口器)來打開患者的口腔。然而,在臨床工作中常常觀察到,當(dāng)開口器等物品接觸到患者的嘴唇和牙齒時,患者常會反射性地咬緊上下齒或閉緊頜部。若采用強力的機械力來打開患者的口腔,會增加患者的不適感,甚至導(dǎo)致口腔組織損傷,延遲護理操作和診療工作的進度甚至無法完成[29]。一項研究[30]顯示,62.58%的重癥護士認為改進操作方法和工具可以改善昏迷患者口腔護理的不足現(xiàn)象。

K點刺激具有易于操作、安全有效等特點。通過刺激K點,可以提高神經(jīng)末梢的敏感性,使口咽部肌肉運動更加協(xié)調(diào)和靈活,促使患者主動張口[9]。這有助于充分暴露口腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu),便于口腔護理和口腔檢查操作,減輕組織損傷,提高醫(yī)務(wù)人員在口腔內(nèi)的護理操作和診療效率。此外,顏雪花等[31]使用冰酸K點刺激輔助進行癡呆患者的胃管置入,顯著提高了置管的成功率和操作效率,并減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.2 提高口腔護理質(zhì)量,減少肺部感染

口腔護理是一項基礎(chǔ)護理操作,充分暴露口腔是實現(xiàn)口腔清潔目的和確?？谇蛔o理質(zhì)量的前提。對DOC患者的口腔護理操作中,患者無法配合張口是影響操作質(zhì)量的主要問題。一項研究[32]顯示,90%以上的重癥護士認為患者不配合和張口困難是影響昏迷患者口腔護理質(zhì)量的主要因素。

K點刺激通過口腔護理棉簽、棉球或操作者手指等工具來刺激K點,誘發(fā)反射性的張口運動[9],并在刺激過程中保持嘴巴張開。這種反射能夠充分暴露口腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu),為口腔護理提供足夠的操作時間和空間,從而提高口腔護理的質(zhì)量。由此減少口腔內(nèi)細菌的繁殖和移位定植,預(yù)防或減少口腔感染和肺部感染的發(fā)生。不僅如此,保持口腔清潔,有助于防止口臭和牙垢形成,這能增進患者的食欲,提高其舒適度。蔡木輝[20]研究證實,對于腦卒中DOC患者,利用K點刺激的張口反應(yīng)進行負壓沖洗式口腔護理可以有效減少口腔異味,提高口腔清潔度,改善口腔護理的質(zhì)量,并增加家屬對護士口腔護理操作的滿意度。朱樂英等[21]提出一種創(chuàng)新的口腔護理模式,結(jié)合了常規(guī)口腔護理、K點刺激、冰刺激和口腔點液治療等方法,該方法操作簡便、安全有效,特別適用于醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療發(fā)展尚不全面的情境。周遠遠等[33]對K點刺激在長期住院患者口腔護理中的臨床療效進行了Meta分析,結(jié)果驗證了通過K點刺激進行口腔護理對于改善患者的吞咽功能和口腔護理質(zhì)量的顯著效果。

4.3 改善患者吞咽功能,促進意識恢復(fù)

吞咽動作的啟動是有意識行為的早期指示,意識水平會影響機體管理唾液的能力,吞咽動作的發(fā)生可作為患者恢復(fù)意識的證據(jù)之一[34-35]。因此,維持和促進DOC患者的吞咽功能是幫助患者恢復(fù)意識清醒的有效方法。張芳等[19]研究表明,常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練與K點刺激的聯(lián)合治療對最小意識狀態(tài)患者的吞咽障礙具有協(xié)同改善作用,尤其是對口腔期的功能恢復(fù)效果明顯,可幫助患者盡早經(jīng)口攝食,改善其整體營養(yǎng)狀況。毛二莉等[24]研究證實K點刺激與冰刺激、中藥點舌等方法結(jié)合使用,可以顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,促進疾病康復(fù),縮短住院時間,提高患者的生活質(zhì)量,減輕患者及其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)。吳金香等[18]的研究表明,與感官刺激相結(jié)合的冰酸K點刺激可以促進腦卒中患者口腔期吞咽障礙的恢復(fù)。隨著護理技術(shù)的不斷發(fā)展,K點刺激也常與攝食管理聯(lián)合使用,能夠改善顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者的吞咽功能,改善營養(yǎng)狀況,降低并發(fā)癥發(fā)生率[36-37]。王映云等[38]采用K點刺激、多點負壓刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對重癥顱腦損傷患者的吞咽功能障礙進行治療,效果同樣顯著,大大提高了患者的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

K點刺激可促進腦損傷引起的DOC患者吞咽功能的恢復(fù),輔助其口腔健康和營養(yǎng)管理,其臨床效果已經(jīng)得到證實。然而,K點刺激的作用機制、敏感人群和操作規(guī)范等方面尚未明確界定和闡述,相關(guān)研究的樣本量較小且中心單一。因此,學(xué)界需繼續(xù)探索K點刺激的作用機制,開展大樣本、多中心的橫斷面研究和隨機對照研究,明確K點刺激的適用人群以及其刺激效果的影響因素。同時,應(yīng)完善K點刺激的研究體系,為制定K點護理應(yīng)用的SOP提供理論基礎(chǔ)。