智慧醫(yī)院建設背景下電子病歷系統(tǒng)的構建與應用

基金項目：2023 年度懷化市哲學社會科學成果評審委員會項目；項目名稱：服務三高四新戰(zhàn)略下懷化市公立醫(yī)院信息化建設與管理研究；項目編號：HSP2023YB38。

作者簡介：胡海民（1972— ），男，湖南芷江人，工程師，本科；研究方向：網(wǎng)絡安全，計算機網(wǎng)絡。

摘要：智慧醫(yī)院建設背景下，電子病歷系統(tǒng)作為關鍵的信息化應用，發(fā)揮著重要的作用。通過數(shù)字化記錄和存儲患者的醫(yī)療信息，電子病歷系統(tǒng)提升了醫(yī)療質(zhì)量和安全性，促進了醫(yī)療信息共享和協(xié)同工作，便利了患者的就診和管理。它提供給醫(yī)務人員全面、準確的患者信息，支持智能輔助診斷和治療決策，減少了醫(yī)療錯誤和漏診的風險；同時，通過云端技術實現(xiàn)信息共享和查詢，提供了高效的協(xié)同工作平臺；此外，患者也可以方便地查詢個人病歷信息，預約就診和進行繳費等操作。電子病歷系統(tǒng)的應用，為智慧醫(yī)院建設帶來了便捷、高效、安全的醫(yī)療服務，推動了醫(yī)療領域的數(shù)字化轉型和升級。

關鍵詞：智慧醫(yī)院建設；電子病歷系統(tǒng)；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療信息化

中圖分類號：R197.323；TP31? 文獻標志碼：A

0? 引言

在現(xiàn)代醫(yī)療領域中，電子病歷系統(tǒng)的應用逐漸成為智慧醫(yī)院建設的重要組成部分。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷存在信息傳遞不便、存儲不安全、難以共享和分析等問題，無法滿足快速、準確、高效的醫(yī)療服務需求。而電子病歷系統(tǒng)通過數(shù)字化和自動化的方式，可以有效解決這些問題，提高醫(yī)療信息管理的質(zhì)量和效率［1］。

構建與應用電子病歷系統(tǒng)的目的是實現(xiàn)全面電子化的醫(yī)療信息管理，使醫(yī)療服務更加高效、安全和可持續(xù)發(fā)展［2］。具體目標包括但不限于：提高患者的醫(yī)療體驗和滿意度；改善醫(yī)生的工作效率和診療質(zhì)量；促進醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和協(xié)同處理；支持醫(yī)學研究與臨床決策等方面。通過這些目標的實現(xiàn)，電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)院和患者都具有重要意義，可以為醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展帶來巨大的潛力與機遇［3］。

1? 電子病歷概述

電子病歷是指將患者的醫(yī)療信息以電子形式保存和管理的一種紙質(zhì)病歷的電子化替代方式。它采用信息技術手段，對患者的就診記錄、診斷治療過程、醫(yī)囑藥物、實驗室檢查結果等進行數(shù)字化錄入、存儲和共享。電子病歷在現(xiàn)代醫(yī)療領域中發(fā)揮著重要的作用，以下將從3個方面分別進行概述［4］。

1.1? 提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性

電子病歷通過數(shù)字化記錄和存儲患者的醫(yī)療信息，大大提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全性。首先，電子病歷方便醫(yī)務人員對患者的病史、檢查結果和治療方案進行全面的了解和評估，避免了傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷信息不全或丟失的問題。其次，電子病歷能夠減少診斷和治療過程中的錯誤和漏診，通過智能輔助技術提供重要的提示和建議。最后，電子病歷還可以提供警示和監(jiān)測功能，幫助醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)和防止?jié)撛诘尼t(yī)療錯誤，保障患者的安全［5］。

1.2? 技術需求分析

電子病歷系統(tǒng)的技術需求包括數(shù)據(jù)標準化與編碼、數(shù)據(jù)結構設計、數(shù)據(jù)挖掘與知識發(fā)現(xiàn)、數(shù)據(jù)安全與隱私保護等，常用的技術公式包括如下。

1.2.1? 數(shù)據(jù)標準化與編碼

國際疾病分類（ICD）碼：ICD-11=F（TMC， TD， MCE）。

其中，TMC代表醫(yī)學特性的描述，TD代表時間和地點的描述，MCE代表疾病的描述。

醫(yī)學詞匯表（SNOMED CT）編碼：SNOMED CT=S（T， A， C）。

其中，T代表概念的定義，A代表概念之間的關系，C代表描述概念的屬性。

1.2.2? 數(shù)據(jù)結構設計

實體-關系模型（ER模型）：E=（A， R）。

其中，E代表實體集合，A代表屬性集合，R代表關系集合。

1.2.3? 數(shù)據(jù)挖掘與知識發(fā)現(xiàn)

關聯(lián)規(guī)則挖掘：R={X => Y|XI， YI， X ∩ Y=0}。

其中，R代表關聯(lián)規(guī)則集合，X和Y分別代表項目集合。

決策樹算法：T=G（D， A）。

其中，T代表決策樹，D代表數(shù)據(jù)集，A代表屬性集合。

1.2.4? 數(shù)據(jù)安全與隱私保護

訪問控制與身份認證：AC=P（U， O， R， P）。

其中，AC代表訪問控制策略，U代表用戶集合，O代表對象集合，R代表角色集合，P代表權限集合。

數(shù)據(jù)加密與解密：E（D， K）=C。

其中，D代表待加密的數(shù)據(jù)，K代表密鑰，C代表加密后的數(shù)據(jù)。

2? 電子病歷系統(tǒng)的應用

2.1? 患者管理

2.1.1? 醫(yī)療記錄的錄入和查看

通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員可以方便地錄入和查看患者的醫(yī)療記錄，包括就診信息、診斷結果、治療計劃等，實現(xiàn)信息的集中管理和快速獲取［6］。

2.1.2? 診斷與治療計劃管理

電子病歷系統(tǒng)提供便捷的診斷工具和治療計劃管理功能，醫(yī)務人員可以根據(jù)患者的病情和歷史記錄，制定個性化的診斷和治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。

2.2? 醫(yī)務人員協(xié)同工作

2.2.1? 醫(yī)生、護士之間的協(xié)同

電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)生和護士之間的信息共享和協(xié)同工作，醫(yī)生可以快速傳遞診斷結果和治療計劃給護士，護士可以及時更新患者的護理記錄和監(jiān)護數(shù)據(jù)，提升醫(yī)療團隊的工作效率。

2.2.2? 診療團隊之間的溝通與合作

在多學科會診中，電子病歷系統(tǒng)可以支持診療團隊之間的在線討論和協(xié)作，促進了不同專家之間的知識共享和意見交流，提高了診療決策的準確性和效果。

2.3? 醫(yī)學研究和數(shù)據(jù)分析

2.3.1? 數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析

電子病歷系統(tǒng)可以對大量的患者數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，包括疾病發(fā)病率、治療效果等，為醫(yī)學研究提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

2.3.2? 發(fā)現(xiàn)潛在的治療模式和趨勢

通過對電子病歷數(shù)據(jù)的挖掘和分析，可以發(fā)現(xiàn)潛在的治療模式和趨勢，為臨床決策和治療策略的制定提供科學依據(jù)。

3? 電子病歷系統(tǒng)的效果評估

3.1? 臨床工作效率提升

電子病歷系統(tǒng)的使用極大地提升了臨床工作效率。（1）以前的紙質(zhì)病歷需要手動記錄和整理，非常煩瑣耗時。使用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生可以快速輸入和更新病歷數(shù)據(jù)，減少了大量的紙質(zhì)文件管理工作，大大節(jié)省了時間。（2）電子病歷系統(tǒng)提供了智能化的功能，如自動生成處方、化驗單、醫(yī)囑等，不僅減少了醫(yī)生的操作步驟，還降低了出錯的可能性。對比使用電子病歷系統(tǒng)前后的臨床工作效率變化，如表1所示。

表1展示了臨床工作效率提升評估。（1）平均病歷查閱時間降低了50%：使用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)務人員能夠更快速地查閱患者的病歷信息，從而減少了翻閱病歷的時間。（2）平均病歷錄入時間降低了33.3%：通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員可以更快速地將患者的信息錄入系統(tǒng)，減少了手寫錄入的時間消耗。（3）平均診斷時間降低了16.7%：電子病歷系統(tǒng)中集成了輔助決策工具和知識庫，醫(yī)生可以更便捷地獲取診斷參考信息，加快了診斷的速度。（4）門診患者平均等待時間減少了33.3%：電子病歷系統(tǒng)提供了實時的醫(yī)生工作情況和患者排隊信息，醫(yī)院可以更好地安排醫(yī)生資源，縮短患者等待時間。并且門診患者平均等待時間也得以減少。

3.2? 醫(yī)療資源優(yōu)化與利用

電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)療資源的優(yōu)化與利用情況非常顯著。（1）電子病歷系統(tǒng)整合了大量的病歷數(shù)據(jù)，使得病人的信息更加完整和準確。醫(yī)生可以通過系統(tǒng)快速查看和分析病歷信息，從而更好地制定治療方案，提高醫(yī)療資源的利用效率。（2）電子病歷系統(tǒng)支持數(shù)據(jù)的共享與協(xié)作，不同醫(yī)療機構之間可以快速、安全地共享病歷數(shù)據(jù)，避免了重復檢查和信息不一致的問題，同時也減少了不必要的資源浪費。評估電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)療資源的優(yōu)化與利用情況。

3.3? 醫(yī)療質(zhì)量與安全提升

電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全產(chǎn)生了積極的影響。（1）電子病歷系統(tǒng)減少了手寫記錄的錯誤和模糊不清的問題，提高了病歷數(shù)據(jù)的準確性，從而增加了醫(yī)療診斷和治療的準確性。（2）系統(tǒng)提供了警示和提醒功能，如患者過敏信息、藥物相互作用等，幫助醫(yī)生更好地決策和避免錯誤。

評估電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全的影響，如圖1所示，展示了醫(yī)療質(zhì)量與安全提升評估。（1）藥物錯誤發(fā)生率降低了40%：使用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生和藥師可以更準確地查看患者的用藥信息，避免了藥物錯誤的發(fā)生，從而提高了藥物使用的安全性。（2）醫(yī)療收據(jù)錯誤率降低了40%：電子病歷系統(tǒng)自動記錄患者的診療信息和費用明細，減少了手動填寫的錯誤可能性，提高了醫(yī)療收據(jù)的準確性。（3）臨床診斷一致性提高了10%：電子病歷系統(tǒng)提供了豐富的醫(yī)學知識和輔助決策工具，醫(yī)生可以更全面地評估患者的病情，提高了臨床診斷的準確性和一致性。（4）門診復診率減少了16.7%：通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以更全面地查看患者的就診歷史和醫(yī)療記錄，避免了不必要的復診，減少了醫(yī)療資源的浪費。

4? 智慧醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的挑戰(zhàn)與解決方案

4.1? 技術挑戰(zhàn)

4.1.1? 數(shù)據(jù)集成與互操作性

不同部門和系統(tǒng)使用不同的數(shù)據(jù)格式和標準，導致電子病歷系統(tǒng)中數(shù)據(jù)集成和互操作性的挑戰(zhàn)。解決方案可以采用標準化的數(shù)據(jù)格式和接口，例如HL7等，以確保系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換和共享。

4.1.2? 系統(tǒng)性能與可擴展性

隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大和數(shù)據(jù)量的增加，電子病歷系統(tǒng)需要具備良好的性能和可擴展性。解決方案可以采用高性能的硬件設備和優(yōu)化軟件架構，以滿足大規(guī)模數(shù)據(jù)處理和用戶同時訪問的需求。

4.1.3? 數(shù)據(jù)安全與隱私

電子病歷系統(tǒng)中包含大量敏感的患者健康信息，保證數(shù)據(jù)的安全和隱私成為技術挑戰(zhàn)。解決方案可以采用加密傳輸和存儲技術、訪問控制和身份認證機制、安全審計等措施，以確保數(shù)據(jù)的保密性和完整性。

4.2? 安全與隱私問題

4.2.1? 數(shù)據(jù)泄露與濫用

電子病歷系統(tǒng)中存儲了大量的患者隱私和敏感信息，面臨著數(shù)據(jù)泄露和濫用的風險。解決方案包括加強數(shù)據(jù)加密和權限管理、建立嚴格的數(shù)據(jù)訪問和使用審計制度，并進行定期的安全漏洞掃描和風險評估。

4.2.2? 網(wǎng)絡攻擊與病毒感染

電子病歷系統(tǒng)連接到網(wǎng)絡，容易受到網(wǎng)絡攻擊和病毒感染的威脅。解決方案可以采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、反病毒軟件等安全工具來保護系統(tǒng)的安全，同時要進行定期的安全漏洞修復和系統(tǒng)更新。

4.3? 人員培訓與接受程度

4.3.1? 員工培訓

引入電子病歷系統(tǒng)需要對醫(yī)務人員進行培訓，使他們熟悉系統(tǒng)的操作和功能。解決方案可以是提供系統(tǒng)培訓課程、編制培訓手冊，以及安排系統(tǒng)使用的實踐和輔助指導。

4.3.2? 人員接受程度

一些醫(yī)務人員可能對新技術持保留態(tài)度或不愿意改變現(xiàn)有的工作流程。解決方案可以是加強對電子病歷系統(tǒng)的宣傳和推廣，提供充分的溝通和解答問題的機會，以增強人員對系統(tǒng)的接受程度和積極性。

5? 結語

電子病歷系統(tǒng)在智慧醫(yī)院建設中扮演著重要的角色，通過全面、準確的患者信息管理和高效的醫(yī)療服務支持，為提升醫(yī)療質(zhì)量、效率和安全性貢獻了巨大的價值。然而，其構建與應用面臨著技術、安全、人員培訓和法律法規(guī)等多重挑戰(zhàn)，需要醫(yī)院和相關機構共同努力，持續(xù)優(yōu)化與更新。電子病歷系統(tǒng)的成功應用將為智慧醫(yī)院帶來更加便捷高效的醫(yī)療服務，促進醫(yī)療信息化持續(xù)發(fā)展，造?；颊吆歪t(yī)務人員。

參考文獻

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（編輯? 沈? 強）

Construction and application of electronic medical record system under the background of smart hospital construction

Hu? Haimin

（Zhijiang Dong Autonomous County Peoples Hospital， Zhijiang 419100，China）

Abstract：? In the context of smart hospital construction， electronic medical record system plays an important role as a key information application. By digitally recording and storing patients medical information， electronic medical record systems improve medical quality and safety， promote medical information sharing and collaborative work， and facilitate patient treatment and management. It provides comprehensive and accurate patient information to medical personnel， supports intelligent auxiliary diagnosis and treatment decisions， reduces the risk of medical errors and missed diagnosis， and the application of electronic medical record system has brought convenient， efficient and safe medical services to the construction of smart hospitals， and promoted the digital transformation and upgrading of the medical field.

Key words： smart hospital construction; electronic medical record system; quality of medical care; medical informatization