新型冠狀病毒流行期間頭頸腫瘤患者氣道開放相關手術(shù)臨床實踐指導建議

吳春萍 龔洪立 陶磊 周梁 李衛(wèi)星 李文獻 查瓊芳 何征宇 何悅 王宇

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院呼吸內(nèi)科 上海 200001；4.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院重癥醫(yī)學科 上海 200001；5.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科 上海 200011；6.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科 上海 200032)

自2019 年12 月以來，新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)在全球范圍內(nèi)流行，截至2022 年12 月23 日，總共造成651 918 402 人次感染，6 656 601 例死亡，在病毒流行過程中不斷涌現(xiàn)出各類新的病毒變異株[1-3]。當前中國大陸流行范圍最廣的是奧密克戎毒株[2]，隨著時間的推移和境外輸入的可能，新的病毒株可能會不斷涌現(xiàn)。盡管病毒變異株的毒力呈現(xiàn)出下降趨勢，但是仍然具有較強的傳染性[4]。

頭頸腫瘤是一類危害口、咽、喉及氣管等上氣道結(jié)構(gòu)的特殊腫瘤，60%～80%的患者在就診時已屬局部晚期，有發(fā)生上氣道阻塞窒息的風險，屬于限期手術(shù)甚至急診手術(shù)[5-7]；而且，在腫瘤切除過程中往往需要同時行氣管切開等開放氣道手術(shù)[8]。在當前新冠病毒感染疫情防控政策調(diào)整后，頭頸腫瘤患者接受氣道開放相關手術(shù)過程中遭遇新冠病毒感染的可能性大大提高，給頭頸外科醫(yī)師帶來了諸多臨床新問題：感染后的最佳手術(shù)時機是何時[9]，感染后圍手術(shù)期有哪些觀察指標和注意事項[1]，有哪些相關并發(fā)癥及防治措施[8,10-11]，通過前期的臨床病例探索，我們發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期感染新冠病毒的患者出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風險有所增加。本文針對當前新冠病毒流行期間頭頸腫瘤患者涉及氣道開放相關手術(shù)可能遇到的各類臨床問題提供圍手術(shù)期和術(shù)后隨訪過程中的指導建議，供同道參考及批評指正。

1 圍手術(shù)期處理

1.1 手術(shù)時機

新冠病毒感染或可能感染的頭頸腫瘤患者最佳手術(shù)時機的確定具有很大挑戰(zhàn)性，目前尚缺乏相關?？莆墨I依據(jù)。美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)及一份代表英國麻醉師協(xié)會和圍手術(shù)期護理中心等多學科的共識聲明均推薦：擇期性手術(shù)應避免在感染后7 周內(nèi)進行[12-13]。根據(jù)《NCCN 臨床實踐指南：癌癥相關感染的預防和治療指南》2022 年第3 版推薦意見[14]，無癥狀和輕、中癥患者的抗腫瘤治療需與新冠病毒轉(zhuǎn)陰后間隔10～14 d，重癥患者間隔20 d。但是頭頸腫瘤患者中有60%～80%就診時屬局部晚期，如病情進展迅速，腫瘤可能會在短期內(nèi)阻塞上呼吸道造成窒息從而威脅生命[7]；而且在氣道開放后，原有的正常上呼吸道生理解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，對病毒的防御和清除能力明顯減弱，更易感染病毒[15]。因此，參考以上指南并結(jié)合前期臨床探索經(jīng)驗，我們建議：輕、中型頭頸腫瘤患者氣道開放相關手術(shù)的最佳時機可在新冠病毒轉(zhuǎn)陰后1～2 周進行，重癥患者在轉(zhuǎn)陰后3～4 周進行。但是，本著患者病情表現(xiàn)不同，有輕重緩急的個性化差異預案，具體手術(shù)時機需要由主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師聯(lián)合對患者手術(shù)的獲益和風險進行權(quán)衡評估后確定。

1.2 手術(shù)適應證和處置流程

為降低頭頸腫瘤患者和護理人員感染新冠病毒的風險，在病毒流行期間需選擇性開展開放氣道手術(shù)，根據(jù)病情緩急程度將手術(shù)分為2 類，詳見表1。

表1 氣道開放手術(shù)分類

1.2.1 頭頸腫瘤急診手術(shù)流程

喉梗阻(Ⅲ～Ⅳ度)患者，完善術(shù)前相關檢查(包括新冠病毒核酸或抗原檢測)，立即行氣管切開，無需等待新冠病毒核酸或抗原檢測結(jié)果，如無法明確是否感染，手術(shù)防護級別參照對陽性患者的處理。詳見圖1。

圖1 頭頸腫瘤致喉梗阻急診手術(shù)處置流程 “陽性”判定，“感染分型”，“出院標準”，抗病毒治療及其他新冠病毒感染處置方案均遵循《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[16]。

1.2.2 頭頸腫瘤限期手術(shù)流程

限期手術(shù)患者，入院時根據(jù)患者新冠病毒核酸檢測結(jié)果執(zhí)行相應的手術(shù)流程，詳見圖2。

圖2 涉及氣道開放的頭頸腫瘤限期手術(shù)處置流程 “陽性”判定，“感染分型”，“出院標準”，抗病毒治療及其他新冠病毒感染處置方案均遵循《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[16]。

1.3 術(shù)后管理及監(jiān)測

術(shù)后需觀察的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、腹瀉、切口腫痛等[17]；需觀察的體征：換藥時觀察切口有無紅、腫、感染，術(shù)腔引流液的量以及有無渾濁、異味等性狀。此外，建議觀察生物化學及影像學等監(jiān)測項目(表2)。如有新冠病毒感染，根據(jù)《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[16]治療。

表2 建議術(shù)后監(jiān)測指標

2 術(shù)后常見并發(fā)癥的防治

2.1 出血

新冠病毒感染患者在頭頸腫瘤手術(shù)后的常見癥狀是劇烈咳嗽，而頻繁或持續(xù)的劇烈咳嗽容易引起氣管切口周圍出血、口咽或口腔癌患者口咽部出血、部分喉切除患者的喉腔出血、頸清掃及喉前術(shù)腔出血及氣管、支氣管黏膜出血，需要立即處理。

1)診斷指標。口內(nèi)持續(xù)有鮮血吐出，氣管筒內(nèi)或其周圍有血液咳出，頸部負壓引流球內(nèi)有較多血液引出以及頸部皮下出現(xiàn)明顯腫脹感及淤血斑。

她還是像從前一樣懼怕臺風，所以她要去遠離臺風的地方，于是她想起從前在雜志上看過的可可西里，想起那里的無人區(qū)與藏羚羊，她決定給陶小西和自己最后一個機會。如果沒有她想要的結(jié)局，她就徹底離開那座城市，再也不回去了。

2)處理措施。立即將氣管筒的氣囊充氣，以防止血液流入下呼吸道而引起窒息，如果已經(jīng)更換為金屬氣管筒，則需要立即更換為氣囊氣管筒并將氣囊充氣，以保護下呼吸道。根據(jù)以上出血特點綜合判斷最可能的出血部位，采取對應的止血治療措施，必要時緊急手術(shù)探查止血。

3)預防措施。術(shù)中仔細徹底止血，術(shù)后有效控制血壓，如無禁忌可適當予以鎮(zhèn)咳治療，吸痰護理時避免將吸痰管插入氣管過深，以免加重咳嗽程度及損傷氣管黏膜。

2.2 感染

新冠病毒感染患者在頭頸腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)腔感染和肺部感染[1,10]。由于新冠病毒感染及手術(shù)創(chuàng)傷的應激影響，出現(xiàn)術(shù)腔感染和肺部感染的概率會增高。尤其是全喉切除患者，術(shù)中術(shù)腔暴露于口咽部及頸段食管，這些部位的寄生菌群在術(shù)后患者免疫力下降的情況下可能會成為術(shù)腔感染的致病菌。肺部病毒感染也容易繼發(fā)細菌感染。

1)診斷指標。頸部術(shù)腔負壓引流管內(nèi)出現(xiàn)渾濁臭味引流液，氣管筒內(nèi)咳出黃白色或咖啡色異味痰液，頸部增強CT 提示術(shù)腔低密度感染灶，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高，C 反應蛋白和降鈣素原明顯升高。

2)處理措施。經(jīng)驗性應用抗生素，并留取引流管分泌物或痰液送細菌培養(yǎng)，再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素種類。如果術(shù)腔感染嚴重出現(xiàn)明顯惡臭及炎癥指標持續(xù)升高，可盡早實施術(shù)腔感染灶清創(chuàng)，術(shù)中以過氧化氫(雙氧水)、聚維酮碘(碘伏)及甲硝唑沖洗術(shù)腔，術(shù)后以甲硝唑沖洗術(shù)腔直至沖洗液無明顯渾濁后可擇期拔除引流管。肺部感染根據(jù)痰液細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。

3)預防措施。盡早應用抗病毒藥物，術(shù)中嚴格無菌操作，喉切除后的下咽創(chuàng)面用聚維酮碘和滅菌用水充分沖洗，盡量降低可能殘留的細菌數(shù)量。術(shù)中盡量消滅殘留的較深的死腔；徹底止血，合理放置負壓引流管。術(shù)后防止負壓引流管堵塞引起術(shù)腔積血而誘發(fā)感染。

2.3 痰/血痂阻塞

新冠病毒感染患者在頭頸腫瘤手術(shù)后氣道黏膜分泌物增多，且在吸痰及咳嗽刺激下容易出血，最終在氣道內(nèi)形成痰痂或血痂，痂塊可存在于全喉筒或氣管筒下方氣管至氣管隆突兩側(cè)的不同部位[15]。注意：無內(nèi)芯的全喉筒、氣囊氣管筒更容易出現(xiàn)。

2)處理措施。全喉切除者可取出全喉筒，氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化痂塊后用異物鉗或血管鉗將痂塊取出。部分喉切除者經(jīng)氣管筒向氣管內(nèi)滴注生理鹽水濕化痂塊，再用吸痰管將痂塊分塊吸出，必要時更換氣管筒。

3)預防措施。盡早應用抗病毒藥物，術(shù)后加強氣道濕化。因頻繁生理鹽水滴注氣道容易引起患者劇烈咳嗽引起出血等并發(fā)癥，因此，在痂塊形成前首選加濕器持續(xù)吸入濕化氣道。佩戴氣管筒的患者可使用人工鼻，佩戴全喉筒的患者可于筒口放置熱-濕交換器或紗布。有條件者可使用經(jīng)鼻高流量氧療儀(high flow nasal cannula,HFNC)。

2.4 咽瘺

新冠病毒感染患者在頭頸腫瘤患者手術(shù)后,由于全身處于病毒感染的炎癥狀態(tài)，對下咽部黏膜縫合切口的愈合存在一定影響，更容易出現(xiàn)咽瘺。

1)診斷指標。下咽前壁負壓引流管內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)涎液及氣泡等引流物或出現(xiàn)鼻飼液，或負壓引流管漏氣致負壓消失。

2)處理措施。禁食，胃腸減壓，腸外營養(yǎng)。局部通暢引流、加壓包扎，或局部切開皮膚至瘺口再填塞碘仿紗條等材料后加壓包扎。必要時再次手術(shù)縫合咽瘺或做皮瓣修復處理。

3)預防措施。盡早應用抗病毒藥物，加強全身營養(yǎng)支持防止低蛋白血癥的發(fā)生，減少下咽黏膜切口縫合張力，必要時做皮瓣修復，通暢引流以減少術(shù)腔感染。

2.5 靜脈血栓栓塞癥

頭頸腫瘤患者術(shù)后常需較長時間臥床或活動減少，血液處于高凝狀態(tài)，容易引起靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)。血栓脫落易導致肺動脈等脈管栓塞，需要立即處理。

1)診斷指標。典型臨床表現(xiàn)包括下肢腫脹、疼痛、麻木及凹陷性水腫等，或無明顯癥狀。凝血功能檢查提示D-二聚體明顯升高。下肢血管彩超檢查提示深靜脈血栓形成。

2)處理措施?；贾苿樱^對臥床，在沒有明顯術(shù)腔出血傾向或凝血功能異常時，可酌情予以溶栓處理及抗凝治療。

3)預防措施。VTE 重在預防及早期識別處理。術(shù)后常規(guī)予以帶壓力梯度的彈力襪或間歇性充氣泵進行預防。定期復查D-二聚體，密切觀察VTE 早期癥狀，必要時行下肢血管彩超檢查。VTE 最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感等癥狀。如無明顯出血禁忌，可在術(shù)后6～12 h 常規(guī)使用預防劑量的低分子肝素抗凝，1 支，1 次/d，有條件者可通過將抗Χa 因子濃度維持在0.1～0.3 U/mL，調(diào)整低分子肝素用量。需注意：抗凝治療有可能增加出血風險。

3 出院標準

患者除符合《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[16]的出院標準之外，還需經(jīng)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師綜合評估炎癥感染指標、頸部切口和造瘺口的顏色、負壓引流液的顏色和量等?？浦刚?，條件均符合時方可考慮出院。

4 氣道開放術(shù)后隨訪管理

1)建議使用室內(nèi)空氣加濕器以減少氣道干燥、結(jié)痂、出血。頸部氣管造瘺口處遮蓋紗布有助于緩解氣道干燥。

2)如發(fā)現(xiàn)結(jié)痂堵塞氣道，建議少量多次向氣管筒內(nèi)噴入生理鹽水，通過咳嗽促進痰痂排出。如不能自行咳出，立即前往耳鼻喉科或呼吸科行專科治療：在耳鼻喉科鉗出氣道痂塊，在呼吸科行支氣管鏡檢查和治療。

3)對于頸部氣管造瘺口處，建議有條件者使用濕-熱交換器，保持氣道濕潤并減少感染機會。

4)出院后如出現(xiàn)新冠病毒感染相關的不適癥狀，應及時就診。

5 結(jié)語

氣道開放的頭頸腫瘤患者，因術(shù)后上呼吸道生理解剖結(jié)構(gòu)改變，有易感染、易傳播新冠病毒的風險。目前針對新冠病毒感染患者開放氣道的手術(shù)時機、手術(shù)適應證及術(shù)后管理等問題仍處于臨床探索階段。頭頸腫瘤出現(xiàn)喉梗阻患者，需要立即實施急診手術(shù)以解除呼吸道梗阻。而限期手術(shù)時機的選擇，除了本文建議的時機之外，需由耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師綜合評估，權(quán)衡利弊后手術(shù)。術(shù)后密切觀察患者癥狀、體征及實驗室和影像學檢查結(jié)果，預防和盡早發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥。若出現(xiàn)新冠病毒感染相關癥狀，應按照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[16]進行診治。加強臨床隨訪，解決患者急癥，避免重癥和危重癥的發(fā)生。

特別聲明：本指導建議參照當前最新第十版新冠病毒診治方案，是針對當前奧密克戎毒株特點及最新乙類乙管疫情防控政策所制訂的階段性建議。隨著病毒毒株可能的演變及不同流行病管控級別的可能調(diào)整，相關指導建議可能會出現(xiàn)進一步的調(diào)整和修改，包括醫(yī)師和患者所采用的防護操作流程。

致謝：誠摯感謝本文撰寫過程中提供指導意見的以下專家，來自復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院頭頸外科及護理部的張明、施勇、徐成志、高春麗、曹鵬宇、吳建芳、陳慧、紀洋洋、郭洋、薛繼堯、黃強。

利益沖突聲明：本文所有作者聲明，論文的發(fā)表不存在任何經(jīng)濟或非經(jīng)濟利益沖突！