內(nèi)側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)段閉合骨折

向 煒,黃山峻,陳 睿,邱俊杰,蘇奇帆,吳佳奇

脛骨遠(yuǎn)段骨折由于骨營(yíng)養(yǎng)血管損傷,加之軟組織覆蓋較少以及遠(yuǎn)段血供欠佳等特點(diǎn),骨折延遲愈合及不愈合發(fā)生率高[1]。目前脛骨遠(yuǎn)段骨折治療方法較多,微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)多用于治療脛骨遠(yuǎn)段不穩(wěn)定閉合骨折[2-4]。MIPPO技術(shù)入路主要有內(nèi)側(cè)入路、前側(cè)入路、前外側(cè)入路和后外側(cè)入路,各有利弊[5-11]。2018年3月～2021年1月,西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科采用內(nèi)側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療18例脛骨遠(yuǎn)段閉合骨折患者,療效滿(mǎn)意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例,男10例,女8例,年齡15～54歲。左側(cè)8例,右側(cè)10例。致傷原因:高處墜落傷7例,重物砸傷3例,摔傷8例。均為閉合損傷,合并同側(cè)腓骨骨折16例。入院行X線(xiàn)和CT檢查,顯示脛骨遠(yuǎn)段不穩(wěn)定骨折,骨皮質(zhì)不連續(xù)、紊亂,骨折斷端有不同程度的短縮、旋轉(zhuǎn)、成角畸形。根據(jù)影像學(xué)資料行中醫(yī)正骨手法[12]復(fù)位,石膏托外固定,囑患者臥床休息,抬高患肢,予以金黃散外敷以活血化瘀止痛,七葉皂苷脫水消腫藥物等對(duì)癥處理,待腫脹消退、皺紋征出現(xiàn)后行手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時(shí)間5～7 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位,大腿根部上止血帶備用,墊軟枕將患肢抬高至合適位置。合并腓骨骨折患者,先復(fù)位固定腓骨骨折,待下肢長(zhǎng)度恢復(fù)、腓骨穩(wěn)定后再固定脛骨。運(yùn)用中醫(yī)正骨手法中“手摸心會(huì)”的方法,摸到脛骨遠(yuǎn)段骨折斷端處,于脛骨內(nèi)側(cè)做3～5 cm縱向切口,切開(kāi)皮膚、淺深筋膜,鈍性分離軟組織直到骨折斷端;于脛骨嵴外側(cè)1～2 cm處做長(zhǎng)2～3 cm縱向切口,切開(kāi)皮膚、淺深筋膜,鈍性分離軟組織直到骨折斷端與內(nèi)側(cè)切口呈平行階梯狀分布。在保護(hù)周?chē)浗M織情況下徹底清除嵌頓骨折斷端處軟組織。在雙切口視線(xiàn)內(nèi),牽引、手法復(fù)位骨折斷端,借助工具臨時(shí)固定,以恢復(fù)下肢力線(xiàn)、長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)畸形。對(duì)骨折塊較多且復(fù)位不穩(wěn)定者可行克氏針或拉力螺釘固定,復(fù)位穩(wěn)定后,于內(nèi)側(cè)切口使用骨膜剝離器向骨折近端和遠(yuǎn)端分別潛行剝離以建立軟組織隧道。于脛骨內(nèi)側(cè)骨面插入相匹配的脛骨遠(yuǎn)段經(jīng)皮鎖定加壓鋼板,在鋼板遠(yuǎn)端和近端有限切開(kāi)皮膚顯露釘孔,在骨折近端先打入1枚普通螺釘使鋼板與骨表面貼服,通過(guò)雙切口觀察及觸摸確定復(fù)位及鋼板位置滿(mǎn)意后再借助鎖定螺釘導(dǎo)向器交替使用鎖定螺釘固定遠(yuǎn)、近端釘孔。大量生理鹽水沖洗切口,放置橡皮引流條,逐層縫合切口,使用無(wú)菌敷料適當(dāng)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理抬高患肢并用石膏托固定2周,積極予以活血化瘀、脫水消腫等對(duì)癥處理,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),戒煙。24 h內(nèi)常規(guī)采用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后切口每天換藥,保持切口敷料清潔干燥,12～14 d拆線(xiàn)。24 h滲血<5 ml時(shí)拔除橡皮引流條。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行患肢功能鍛煉,包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸及踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等,功能鍛煉以患者自覺(jué)肌肉酸軟為止。囑家屬每日在不引起劇烈疼痛的情況下手握拳給予患側(cè)足跟適當(dāng)?shù)目v向叩擊力,10次/組,每天早晚各2組。術(shù)后 3～6周扶單拐下地部分負(fù)重行走。術(shù)后定期門(mén)診復(fù)查,X 線(xiàn)片提示骨折線(xiàn)消失、骨折愈合,可完全負(fù)重行走。根據(jù)患者具體情況決定是否取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng),時(shí)間9～26個(gè)月。手術(shù)時(shí)間85～120 min,術(shù)中出血量100～220 ml。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片顯示:骨折均對(duì)位對(duì)線(xiàn)可,踝關(guān)節(jié)面平整,關(guān)節(jié)間隙正常,患肢未見(jiàn)明顯短縮、旋轉(zhuǎn)和成角畸形。切口均一期愈合,無(wú)鋼板外露及感染發(fā)生。骨痂開(kāi)始形成時(shí)間3～7周,骨折愈合時(shí)間4～10個(gè)月。末次隨訪(fǎng)時(shí),AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分95～100分;踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:跖屈40°～45°,背伸40°～45°,內(nèi)翻35°～40°,外翻30°～35°。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者,男,15歲,左脛、腓骨遠(yuǎn)段閉合骨折,采用內(nèi)側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示左脛、腓骨遠(yuǎn)段閉合骨折;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意;C、D.依次為術(shù)后2、7個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨痂生長(zhǎng),骨折線(xiàn)模糊;E.術(shù)后9個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折線(xiàn)消失,骨折愈合;F.術(shù)后9個(gè)月取出內(nèi)固定后X線(xiàn)片,顯示骨折愈合 圖2 患者,女,49歲,右脛、腓骨遠(yuǎn)段閉合骨折,采用內(nèi)側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示右脛、腓骨遠(yuǎn)段閉合骨折;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意;C.術(shù)后9個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折線(xiàn)消失,骨折愈合;D.術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定后X線(xiàn)片,顯示骨折愈合 圖3 患者,女,54歲,左脛骨遠(yuǎn)段閉合骨折,采用內(nèi)側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示左脛骨遠(yuǎn)段閉合骨折;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意;C.術(shù)后2個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好;D、E.依次為術(shù)后4、8個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨痂形成,骨折線(xiàn)消失,骨折愈合

圖4 患者,男,54歲,右脛、腓骨遠(yuǎn)段閉合骨折,采用內(nèi)側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示右脛、腓骨遠(yuǎn)段閉合骨折;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意;C.術(shù)后2個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好;D.術(shù)后5個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折間隙縮小;E.術(shù)后7個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折線(xiàn)模糊;F.術(shù)后9個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折線(xiàn)消失,骨折愈合;G.術(shù)后13個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 脛骨遠(yuǎn)段閉合骨折的治療因脛骨遠(yuǎn)段獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu),骨折后在治療上有很大難度。MIPPO技術(shù)目前已被廣大臨床醫(yī)師所認(rèn)可[13-16]。其手術(shù)入路方式多樣,但是無(wú)論何種入路,仍存在復(fù)位不良、醫(yī)患多次放射線(xiàn)曝露、骨折畸形愈合、延遲愈合甚至不愈合等問(wèn)題。因此,我們對(duì)內(nèi)側(cè)入路MIPPO技術(shù)進(jìn)行改良,在保證不增加軟組織損傷情況下,保留MIPPO技術(shù)經(jīng)皮鋼板鎖定方法,增加以脛骨骨折斷端為中心,做脛骨內(nèi)側(cè)和脛骨嵴外側(cè)雙切口。通過(guò)脛骨內(nèi)側(cè)切口建立軟組織隧道,于脛骨內(nèi)側(cè)骨面插入相匹配的脛骨遠(yuǎn)段經(jīng)皮鎖定加壓鋼板;脛骨嵴外側(cè)切口主要是輔助內(nèi)側(cè)切口解剖復(fù)位。此方法具有以下優(yōu)點(diǎn):① 保留了MIPPO技術(shù)原則,可保護(hù)骨折斷端周?chē)?。?雙切口可分離軟組織嵌頓,直視下進(jìn)行骨折復(fù)位,減少了術(shù)中透視次數(shù)。③ 不僅比傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng),又可以解決閉合復(fù)位MIPPO技術(shù)不能治療脛骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折的缺陷。④ 在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí),能有效保護(hù)軟組織。本研究結(jié)果顯示,骨折均對(duì)位對(duì)線(xiàn)可,踝關(guān)節(jié)面平整,關(guān)節(jié)間隙正常,患肢未見(jiàn)明顯短縮、旋轉(zhuǎn)和成角畸形。末次隨訪(fǎng)時(shí),AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分95～100分;踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:跖屈40°～45°,背伸40°～45°,內(nèi)翻35°～40°,外翻30°～35°。

3.2手術(shù)體會(huì)① 入院后立即予以中醫(yī)正骨手法及時(shí)骨折復(fù)位,可減少軟組織損傷,而且必須由中醫(yī)正骨高年資醫(yī)師手法實(shí)施,復(fù)位盡量一次到位,忌反復(fù)復(fù)位加重軟組織損傷。復(fù)位后予以石膏托外固定,以減輕斷端對(duì)軟組織的刺激,促進(jìn)消腫,當(dāng)出現(xiàn)皺紋征時(shí),可行手術(shù)治療。② 術(shù)前大腿根部上止血帶備用,以防出血較多,但一般不建議直接打上,因?yàn)橹寡獛褂煤笃つw壞死可能性較大,所以要求術(shù)者足夠熟悉解剖,術(shù)中避免損傷血管,保護(hù)軟組織血供,減少術(shù)中出血;若術(shù)中血管損傷可予以4-0絲線(xiàn)結(jié)扎,出血較多不能止血時(shí)可打上備用止血帶。③ 對(duì)于手術(shù)切口,需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及結(jié)合中醫(yī)正骨手法中的“手摸心會(huì)”方法,找到骨折斷端,在脛骨橫向中點(diǎn)處做內(nèi)側(cè)切口,長(zhǎng)3～5 cm;根據(jù)脛骨骨折線(xiàn)近端做距離脛骨嵴外側(cè)1～2 cm的縱向切口,長(zhǎng)2～3 cm。此切口可有效保護(hù)軟組織,通過(guò)該切口可實(shí)現(xiàn)直視下斷端解剖復(fù)位,減少了C臂機(jī)透視對(duì)醫(yī)患的輻射危害。④ 從改良內(nèi)側(cè)切口放入鋼板,可實(shí)現(xiàn)鋼板位置居中,增加一次性鎖定成功率,從而減少軟組織損傷。內(nèi)固定根據(jù)長(zhǎng)鋼板少螺釘原則,但骨折近端至少需要 3枚螺釘,至少固定6層皮質(zhì);位于踝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端鋼板4孔鎖定孔需全部固定;骨折近端、遠(yuǎn)端釘孔螺釘方向均為由內(nèi)向外,鋼板自身存在軸向彎曲,可較好貼服于骨面。

綜上所述,內(nèi)側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)段閉合骨折復(fù)位效果較好,軟組織損傷小,療效滿(mǎn)意。