關(guān)節(jié)鏡下改良雙排縫合與單排縫合技術(shù)治療中型肩袖撕裂的療效比較

彭 奇,胡智旭,鄭師強,曹廣杰,梁俊秋,王劍鋒

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱構(gòu)成,它們共同組成的袖套樣復(fù)合體包繞肱骨頭,維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,提供肩關(guān)節(jié)各個方向活動的動力[1]。肩袖在上臂外展過程中使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉緊,在維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點方面發(fā)揮重要功能。一旦肩袖損傷或斷裂將減弱甚至喪失這一功能,可能出現(xiàn)嚴(yán)重外展受限[2]。肩袖損傷主要是由于在組織退變、過度使用及外力創(chuàng)傷的情況下發(fā)生內(nèi)外撞擊,從而導(dǎo)致?lián)p傷。其最典型的癥狀是疼痛和活動障礙,進而繼發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。臨床中對于中型肩袖撕裂多采用單排縫合技術(shù),療效確切,但存在術(shù)后疼痛、肩袖再撕裂的并發(fā)癥[4]。2019年10月～2020年12月,我科采用關(guān)節(jié)鏡下單排縫合與改良雙排縫合技術(shù)治療56例中型肩袖撕裂患者,本研究比較兩種縫合技術(shù)的臨床療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究 56 例,均為全層肩袖撕裂,撕裂范圍>1 cm且≤3 cm,其中合并肩峰撞擊者34例。臨床癥狀及體征表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛,夜間痛更明顯,活動受限,空杯試驗及岡上肌應(yīng)力試驗均為陽性。影像學(xué)表現(xiàn)為岡上肌于大結(jié)節(jié)止點處信號中斷。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(采用改良雙排縫合技術(shù)治療,28例)和對照組(采用單排縫合技術(shù)治療,28例)。① 觀察組:男13例,女15例,年齡48～56(52.46±3.58)歲。右肩22例,左肩6例。U形撕裂23例,L形撕裂5例。病程3～6(5.25±2.62) 個月。② 對照組:男12例,女16例,年齡47～55(52.37±3.29)歲。右肩20例,左肩8例。U形撕裂22例,L形撕裂6例。病程 3～6(5.42±2.46) 個月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者健側(cè)臥位,軀體后傾15°,上肢牽引外展40°。使用3 L的無菌生理鹽水作為灌注液,標(biāo)記肩峰、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)。于肩峰后外角內(nèi)側(cè)2 cm、下2 cm軟點處建立后方入路,置入關(guān)節(jié)鏡,依次探查肱二頭肌長頭腱及盂唇無損傷,活動肩關(guān)節(jié),探查肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面無剝脫,探查肩袖全層撕裂(見圖1),用定位針進行標(biāo)記。于肩峰下間隙分別建立前外側(cè)及外側(cè)入路,用刨削器清理滑囊,對合并肩峰撞擊者行肩峰成形術(shù)。① 對照組:在肩袖足印區(qū)評估肌腱張力,選擇合適位置置入2枚帶線錨釘,錨釘置入角度與肱骨長軸呈45°,抓線器帶出1根縫線,采用縫合槍在肌腱斷端進行縫合,將穿過肌腱一側(cè)縫線確定為主線,另1根為制環(huán)線,做三星結(jié),剪去多余縫線,縫合切口(見圖2A)。② 觀察組:行三星結(jié)前操作與對照組相同。做三星結(jié)后,將制環(huán)線于線結(jié)0.5 cm處剪斷,保留主線備用,在肱骨大結(jié)節(jié)外 0.5 cm 處置入外排錨釘,收緊主線,調(diào)整各主線張力,使線結(jié)貼于肌腱表面,剪去多余縫線,縫合切口(見圖2B)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下探查肩袖撕裂 A.對照組;B.觀察組 圖2 關(guān)節(jié)鏡下縫合切口 A.對照組;B.觀察組

1.3 術(shù)后處理常規(guī)行鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后第 3天開始指導(dǎo)患者進行腕、肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動以及肩關(guān)節(jié)等長收縮等被動康復(fù)鍛煉。術(shù)后1 個月內(nèi)佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具固定。術(shù)后1個月開始行甩肩、鐘擺及被動前屈、外展、內(nèi)外旋等康復(fù)鍛煉。術(shù)后 6周開始行主動前屈、外展、內(nèi)外旋等康復(fù)鍛煉,術(shù)后3個月恢復(fù)正常生活及負(fù)重。

1.4 評價指標(biāo)手術(shù)時間,術(shù)中出血量,疼痛VAS評分,UCLA評分,ASES評分,Constant評分,肩關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間 6～10(7.58±2.46)個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較手術(shù)時間觀察組42～60(50.34±8.46) min,對照組41～58(49.28±7.98) min;術(shù)中出血量觀察組18～25(21.36±3.54) ml,對照組18～24(21.22±3.28) ml。手術(shù)時間、術(shù)中出血量兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對照組1例出現(xiàn)手術(shù)切口延遲愈合,考慮術(shù)中灌注壓力過高引起皮膚壞死引起,經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后6個月MRI檢查顯示,對照組有3例肩袖肌腱連續(xù)性中斷,提示再撕裂;觀察組肩袖肌腱連續(xù)性均良好,無再撕裂情況。

2.3 兩組療效評分比較見表1。術(shù)后1、3、6個月,疼痛VAS評分、UCLA評分、ASES評分和Constant評分兩組均較術(shù)前改善(P<0.05);疼痛VAS評分觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);UCLA評分、ASES評分和Constant評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組療效比較[n=28,分,

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較見表2。術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋活動度兩組均較術(shù)前改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.5 兩組典型病例見圖3～12。

圖3 患者,男,55歲,左肩袖U形撕裂,采用單排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示左肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖4 患者,女,49歲,左肩袖U形撕裂,采用單排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示左肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱部分再撕裂 圖5 患者,女,50歲,左肩袖L形撕裂,采用單排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示左肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖6 患者,男,53歲,右肩袖U形撕裂,采用單排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖7 患者,男,54歲,右肩袖U形撕裂,采用單排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖8 患者,男,55歲,右肩袖L形撕裂,采用改良雙排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖9 患者,女,48歲,右肩袖U形撕裂,采用改良雙排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖10 患者,男,54歲,右肩袖U形撕裂,采用改良雙排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好

圖11 患者,男,51歲,右肩袖U形撕裂,采用改良雙排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好 圖12 患者,男,49歲,右肩袖U形撕裂,采用改良雙排縫合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示右肩袖撕裂,止點不連續(xù);B.術(shù)后1個月MRI,顯示肩峰下少量積液;C.術(shù)后3個月MRI,顯示肩峰下少量積液;D.術(shù)后6個月MRI,顯示肌腱連續(xù)性良好

3 討論

3.1 肩袖撕裂的治療方式肩袖對維持肩關(guān)節(jié)的活動和穩(wěn)定起著重要作用。肩袖常因碰撞或劇烈運動發(fā)生損傷,表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能受限,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5-6]。肩袖撕裂的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療,非手術(shù)治療指針包括:① 輕中度癥狀的肩袖撕裂; ② 患者對功能要求不高或者拒絕行手術(shù)治療; ③ 無癥狀的全層肩袖撕裂; ④ 撕裂深度未及肌腱一半。肩袖撕裂經(jīng)非手術(shù)治療無效者需行手術(shù)治療,肩袖修復(fù)的目的在于解剖重建肩袖的止點,減輕患者疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[7]。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、視野無受限、松解范圍廣等優(yōu)點,逐漸取代切開手術(shù),且多采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘修補。肩袖撕裂常繼發(fā)于肩峰下撞擊綜合征,若肩袖全層撕裂往往伴有肱骨頭不同程度上移,手術(shù)修復(fù)肩袖可以將上移的肱骨頭壓下來,使肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上,恢復(fù)肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點關(guān)節(jié)[8-9]。理想的修補技術(shù)應(yīng)可提供強大的初始固定強度,減少肩袖-肱骨大結(jié)節(jié)間隙形成以及維持可靠的固定強度,直至肌腱愈合[10]。

3.2 肩袖縫合的力學(xué)分析依據(jù)撕裂斷端與肱骨頭附著點的距離大小可將肩袖撕裂分為4種類型:小撕裂(≤1 cm)、中型撕裂(>1～3 cm)、較大撕裂(>3～5 cm)和巨大撕裂(>5 cm)[11]。對于中型肩袖撕裂,目前主要采用單排縫合與雙排縫合技術(shù)治療。單排錨釘縫合的固定方法是以肱骨頭與肌腱之間為點接觸,難以達到完整的覆蓋,而改良雙排縫合固定則恰好彌補了這些不足,骨與肌肉之間充分的接觸使肩袖各部受力均勻[12-13]。相比于單排縫合技術(shù),改良雙排縫合技術(shù)可以減少線結(jié)激惹,增加肩峰下間隙,平衡縫合肌腱張力,增加接觸面積,提高腱骨愈合率、縫合牢固度、肌腱與固定部位之間的加壓面積和平均壓力,有利于改善患者術(shù)后早期疼痛[14-15]。本研究中,術(shù)后1、3、6個月疼痛VAS評分觀察組均低于對照組(P<0.05)。但兩組術(shù)后UCLA評分、ASES評分和Constant評分及肩關(guān)節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,采用關(guān)節(jié)鏡下改良雙排縫合技術(shù)與單排縫合技術(shù)治療中型肩袖撕裂均能有效提高肩關(guān)節(jié)功能,但改良雙排縫合技術(shù)在術(shù)后疼痛改善方面更優(yōu)。