縫接神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)手足部軟組織缺損

萬 強,何賢標(biāo),柯鎮(zhèn)文,趙 巖

手足部軟組織損傷因功能恢復(fù)的需要常采用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,但手足部因位置特殊,對皮膚感覺恢復(fù)、皮質(zhì)質(zhì)地、耐磨度等要求較高[1-3]。2016年7月～2021年8月,我科采用縫接神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)9例手足部軟組織缺損患者,療效較好,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組9例,均為男性,年齡34～68歲。致傷原因:重物砸傷3例,機器傷3例,車禍傷3例。缺損部位:手部2例,足部7例。缺損面積6 cm×3 cm～14 cm×12 cm。1例開放性手指皮膚脫套傷急診入院即行皮瓣移植修復(fù);1例創(chuàng)傷后趾骨骨折于外院行內(nèi)固定術(shù),術(shù)后出現(xiàn)感染給予截趾、抗生素骨水泥填塞術(shù),術(shù)后軟組織壞死、感染轉(zhuǎn)入我科,行皮瓣移植修復(fù);1例創(chuàng)傷后足部多發(fā)骨折伴軟組織缺損行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù),術(shù)后皮瓣壞死,二期改行皮瓣移植修復(fù);1例創(chuàng)傷后足部軟組織缺損、骨折復(fù)位不良轉(zhuǎn)入我科行皮瓣移植修復(fù);3例創(chuàng)傷后足部軟組織缺損行清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD技術(shù)),拆除VSD后換藥至創(chuàng)面無感染后二期行皮瓣移植修復(fù);1例熱壓手掌離斷傷再植術(shù)后出現(xiàn)虎口攣縮伴骨折不愈合,應(yīng)用Masquelet技術(shù)二期行皮瓣移植修復(fù);1例創(chuàng)傷后足部骨折于外院行內(nèi)固定術(shù),術(shù)后軟組織缺損伴鋼板感染轉(zhuǎn)入我科,拆除鋼板,感染控制后行皮瓣移植修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者平臥位。① 受區(qū)準(zhǔn)備:創(chuàng)面徹底清創(chuàng),止血,在創(chuàng)面近端延長切口,暴露并標(biāo)記備吻合的血管束及皮神經(jīng)。② 皮瓣設(shè)計:以腘窩中點至內(nèi)踝連線,以股骨內(nèi)上髁至外踝連線,以2條連線交點為圓心做? 8 cm的圓,此范圍即為主要肌皮穿支可能出現(xiàn)的區(qū)域。皮瓣軸線是腘窩中點至內(nèi)踝的連線,軸心點是穿支動脈入皮點,該位置約在皮瓣軸線近端或遠(yuǎn)端1/3處,根據(jù)創(chuàng)面缺損形狀裁剪樣布,順行或逆行在軸線兩側(cè)用標(biāo)記筆畫出所需皮瓣的形狀。在皮瓣切取時周邊皮膚范圍擴大約1 cm,皮瓣面積7 cm×4 cm～15 cm×13 cm。③ 皮瓣切取和移植:常規(guī)不驅(qū)血上氣囊?guī)е寡?。下肢半屈膝?先切開皮瓣上緣皮膚、皮下組織,保留1條皮下淺靜脈標(biāo)記備用,仔細(xì)在皮瓣遠(yuǎn)、近端淺筋膜層仔細(xì)解剖出皮神經(jīng)并標(biāo)記。切開肌膜,縫合固定于皮下,防止分離,在肌膜下向后游離解剖皮瓣,暴露穿支動脈入皮點,仔細(xì)辨認(rèn)皮穿支,皮穿支點位于皮瓣縱軸線的中外約1/3處,保護皮穿支血管,防止其皮瓣和血管蒂的分離,在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌肉內(nèi)逆向繼續(xù)解剖血管蒂,保護腓腸內(nèi)側(cè)支配肌肉的神經(jīng)分支。如骨質(zhì)缺損需攜帶肌肉,保留穿入攜帶肌肉的血管分支,可以做成攜帶肌肉的嵌合穿支皮瓣,用肌肉填塞缺損創(chuàng)面內(nèi)的空腔,提高抗感染能力,避免皮瓣下有死腔。解剖出血管蒂后切開皮瓣后緣,完成皮瓣游離,放松驅(qū)血帶,術(shù)區(qū)徹底止血,將皮瓣放置原位,觀察皮瓣供血情況,創(chuàng)面邊緣滲血明顯,根據(jù)受區(qū)血管蒂至創(chuàng)面的長度在適當(dāng)?shù)奈恢脭嗟?完成皮瓣切取。將皮瓣移植于受區(qū),周邊皮瓣適當(dāng)縫合固定,再與受區(qū)合適的動、靜脈血管吻合重建皮瓣的血液循環(huán)。本組7例動脈血管端端吻合,2例端側(cè)吻合;8例靜脈血管吻合是皮瓣的皮下淺靜脈及動脈伴行靜脈血管各1條,1例靜脈血管吻合是動脈伴行靜脈2條;9例皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)與受區(qū)創(chuàng)面的皮神經(jīng)吻合,皮瓣下置入負(fù)壓引流管,皮瓣邊緣置入橡皮引流條。④ 供區(qū)創(chuàng)面處理:7例供區(qū)創(chuàng)面<7 cm直接閉合;2例在大腿內(nèi)側(cè)切取全厚皮片游離移植覆蓋,油砂棉球加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理患者臥床休息,抬高患肢,白熾燈照射保溫,觀察皮瓣血運,行抗感染、抗痙攣及抗凝治療。術(shù)后48 h拔除引流管和引流條。術(shù)后7 d待皮瓣血供穩(wěn)定、腫脹明顯減輕,指導(dǎo)功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間3～48個月。7例皮瓣血運正常;2例皮瓣血運欠佳,其中1例術(shù)后3 d拔除引流條后,皮瓣下血腫形成,進而發(fā)生動脈危象,經(jīng)拆除皮瓣部分縫針、引流血腫、局部注射罌粟堿及補充血容量等對癥治療后動脈危象解除,皮瓣順利成活,另1例術(shù)后8 h出現(xiàn)皮瓣腫脹、淤血、靜脈回流受限,給予小切口放血,術(shù)后5 d皮瓣血供穩(wěn)定,順利成活。本組9例皮瓣均成活。受區(qū)無感染發(fā)生。末次隨訪時,皮瓣色澤良好,無明顯色素沉積,厚度適中,質(zhì)地柔軟,彈性好,耐磨,靜態(tài)兩點辨別覺為7～13 mm,保護性感覺恢復(fù)。

典型病例見圖1～5。

圖1 患者,男,68歲,左足截趾術(shù)后殘端軟組織壞死伴感染,采用縫接神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù) A.術(shù)前創(chuàng)面外觀;B.擴創(chuàng)后功能區(qū)軟組織缺損約6.0 cm×4.0 cm;C.左小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)設(shè)計皮瓣,面積約7.0 cm×5.0 cm;D.術(shù)中暴露2支皮瓣皮穿支血管入皮點;E.皮瓣血管蒂游離后外觀;F.皮瓣血運良好;G.皮瓣覆蓋創(chuàng)面后外觀;H.術(shù)后4個月創(chuàng)面外觀,皮瓣無明顯臃腫,局部無潰瘍 圖2 患者,男,52歲,重物砸傷致左足多發(fā)骨折伴皮膚軟組織缺損,采用縫接神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù) A.術(shù)前創(chuàng)面外觀;B.擴創(chuàng)后肌腱韌帶外露,功能區(qū)軟組織缺損約5.0 cm×3.0 cm;C.左小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)皮瓣設(shè)計,面積約7.0 cm×5.0 cm;D.術(shù)中解剖腓腸內(nèi)側(cè)皮瓣皮穿支血管;E.皮瓣切取后游離出血管蒂長度約12 cm;F.放松止血帶見皮瓣血運良好;G.術(shù)后3個月創(chuàng)面外觀,皮瓣色澤良好,無明顯臃腫 圖3 患者,男,34歲,重物砸傷致左足軟組織缺損,行股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死,采用縫接神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù) A.清除壞死皮瓣后皮膚缺損面積約10.0 cm×7.0 cm;B.左小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)設(shè)計皮瓣,面積約11.0 cm×8.0 cm;C.術(shù)中暴露2條皮瓣皮穿支血管;D.皮瓣及血管蒂游離過程中帶少許肌肉;E.受區(qū)創(chuàng)面,見皮瓣血供良好;F.術(shù)后13個月創(chuàng)面外觀,皮瓣色澤良好,無明顯臃腫

圖4 患者,女,52歲,左手掌熱壓離斷傷再植術(shù)后出現(xiàn)虎口攣縮,左手第一掌骨骨折不愈合,應(yīng)用Masquelet技術(shù)給予硬化骨切除,虎口開大后軟組織缺損,采用縫接神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù) A.再植術(shù)后軟組織壞死背側(cè)和掌側(cè)情況;B.軟組織愈合后出現(xiàn)虎口攣縮伴左手第一掌骨骨折不愈合;C.切除骨折端硬化骨,骨質(zhì)缺損長度約3.0 cm,虎口皮膚缺損面積約8.5 cm×4.0 cm;D.應(yīng)用含慶大霉素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥填充骨缺損部位,用克氏針給予固定;E.術(shù)中透視見骨折對位對線可,內(nèi)固定在位;F.左小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)設(shè)計皮瓣,面積約9.5 cm×5.0 cm;G.切取皮瓣后通血良好;H.皮瓣移植于虎口軟組織缺損區(qū);I.術(shù)后2周皮瓣順利成活;J.術(shù)后4個月皮瓣色澤良好,不臃腫 圖5 患者,男,34歲,車禍碾壓傷致右足畸形、腫痛伴軟組織缺損,急診行VSD技術(shù)治療,待感染控制后二期采用縫接神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)頭動脈嵌合穿支皮瓣游離移植修復(fù) A.急診清創(chuàng)時傷口情況;B.二期擴創(chuàng)后軟組織缺損面積約9.5 cm×5.5 cm;C.右小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)設(shè)計皮瓣,面積約10.5 cm×6.5 cm;D.切取攜帶肌肉的嵌合穿支皮瓣;E.受區(qū)創(chuàng)面,見皮瓣血供良好;F.術(shù)后14個月創(chuàng)面外觀,皮瓣色澤良好,無明顯臃腫

3 討論

3.1 手足部創(chuàng)面修復(fù)手足部軟組織缺損常伴有復(fù)合組織損傷及缺損,如骨折、關(guān)節(jié)脫位、肌腱關(guān)節(jié)囊損傷外露等,單純換藥或皮片移植常無法治愈,若伴創(chuàng)面感染,深部組織長時間暴露就容易進一步變性壞死,治療更是棘手,早期覆蓋創(chuàng)面是減少損害、減少肢體功能障礙有效的治療方法。手足部軟組織缺損以往多采用諸如以局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),但旋轉(zhuǎn)點距離創(chuàng)面較遠(yuǎn),蒂部無效區(qū)長,切取時需要更多類型皮瓣才能滿足缺損創(chuàng)面需要,所以供區(qū)損傷大,且皮瓣鏈?zhǔn)焦┭h(yuǎn)端不足,皮瓣遠(yuǎn)端壞死率高。手足部皮膚較薄,彈性好,感覺靈敏,日常生活和工作中對此要求較高,基于皮膚缺損修復(fù)組織相近性的就近原則,傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣并不是理想的選擇,縫接神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動脈穿支皮瓣具有皮質(zhì)好、耐磨損、不臃腫、更快速有效地獲得保護性感覺的特點,非常適合于這類缺損創(chuàng)面修復(fù)[4-6]。本組9例皮瓣均成活。末次隨訪時,皮瓣色澤良好,無明顯色素沉積,厚度適中,質(zhì)地柔軟,彈性好,耐磨,靜態(tài)兩點辨別覺為7～13 mm,保護性感覺恢復(fù)。受區(qū)無感染發(fā)生。

3.2縫接神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動脈穿支皮瓣的優(yōu)、缺點優(yōu)點:① 皮瓣有效利用率高,可攜帶少量肌肉組織,不損傷支配肌肉的神經(jīng),臃腫率低,皮膚色澤好,柔軟并耐磨,可減少潰瘍發(fā)生。② 縫接皮神經(jīng)的皮瓣能快速有效地獲得保護性感覺,提高機體的防護能力。③ 血管蒂不是肢體的主要血管,對機體影響較小,且可以游離長達(dá)12 cm,可根據(jù)吻合血管的位置方便調(diào)整血管蒂長度。④ 切取皮瓣時可以保留穿入肌肉的血管分支,做成攜帶肌肉的嵌合穿支皮瓣,方便肌瓣填塞空腔,又增加組織抗感染能力。缺點:① 皮瓣穿支血管是肌穿支血管,穿皮支點處相對較細(xì),不易暴露,要求逆行解剖游離血管蒂的技術(shù)高,否則很容易損傷血管。② 皮神經(jīng)不固定,尋找時要仔細(xì)小心。③ 由于皮穿支血管較細(xì)及小腿內(nèi)后方供區(qū)本身皮膚面積有限,不適用于大面積的皮膚缺損。

3.3操作注意事項① 常規(guī)不驅(qū)血上氣囊?guī)е寡?這樣穿支血管可充盈明顯,有利于暴露,避免損傷;穿支血管入皮點處因血管較細(xì),暴露時要仔細(xì)操作,防止損傷;暴露穿支血管出皮點后要重新調(diào)整皮瓣設(shè)計,盡量將穿皮支點改在皮瓣的遠(yuǎn)端或近端的1/3處,減少術(shù)后皮瓣邊緣壞死。② 游離血管蒂結(jié)扎分支血管時,盡量遠(yuǎn)離血管蒂方向,分離肌肉時要在血管蒂周邊的筋膜組織間隙分離,減少血管的損傷。③ 皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)不固定,可在深筋膜淺層仔細(xì)尋找。④ 若供區(qū)創(chuàng)面無法直接閉合,建議切取全厚皮片移植覆蓋,避免皮膚及其下肌肉壞死。

綜上所述,縫接神經(jīng)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動脈穿支皮瓣與修復(fù)創(chuàng)面質(zhì)地接近,穿支血管解剖恒定,供區(qū)損傷小,能快速有效地獲得保護性感覺,是修復(fù)手足皮膚軟組織缺損的理想方法之一。