兩種截骨術(shù)治療合并跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角增大的重度外翻的療效比較

石 超,劉承義,常 鑫,李明秀,王 軒,田 鋒,李 毅

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① HVA>40°、第1～2 IMA≥16°、DMAA≥20°的重度HV[7];② 隨訪時(shí)間至少12個(gè)月;③ 非手術(shù)治療至少6個(gè)月療效不明顯;④ 首次行HV手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):① 第1跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并扁平足畸形;② 有外傷史;③ 有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等系統(tǒng)性疾病;④ 隨訪資料不完整。

1.2 病例資料本研究41例(61足),癥狀表現(xiàn)為囊炎,前足負(fù)重疼痛,嚴(yán)重影響行走及正常生活。X線片顯示:第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位,HVA增大,第 1～2 IMA增大,DMAA增大。23足伴錘狀趾畸形,20足伴足底胼胝,18足同時(shí)伴有錘狀趾畸形和足底胼胝。根據(jù)治療方法不同將患者分為雙平面截骨術(shù)組和Scarf截骨術(shù)組。① 雙平面截骨術(shù)組:采用雙平面截骨術(shù)治療,21例(31足),男4例,女17例,年齡22～63(46.8±14.1)歲。單側(cè)11例,雙側(cè)10例。左側(cè)15足,右側(cè)16足。② Scarf截骨術(shù)組:采用Scarf截骨術(shù)治療,20例(30足),男5例,女15例,年齡24～60(44.0±16.4)歲。單側(cè)10例,雙側(cè)10例。左側(cè)17足,右側(cè)13足。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊卟〕?～20年。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方式全身麻醉?；颊哐雠P位。大腿上氣壓止血帶。在第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做縱行切口,縱向切開關(guān)節(jié)囊,依次進(jìn)行內(nèi)收肌肌腱松解、外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮、外側(cè)籽骨懸韌帶松解等軟組織處理。切除第1跖骨矢狀溝的內(nèi)側(cè)隆起。① 雙平面截骨術(shù):先在第1跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)約1.5 cm處行開口向內(nèi)的楔形截骨,注意不要截?cái)鄬?cè)皮質(zhì),保留外側(cè)皮質(zhì)以起到穩(wěn)定的作用,用克氏針臨時(shí)固定截骨面。然后在第1跖楔關(guān)節(jié)近端約1.0 cm處向外下方行開放楔形截骨,將第1跖骨近端外移以矯正第1跖骨內(nèi)翻畸形,用克氏針臨時(shí)固定截骨面。術(shù)中X線透視矯正滿意后,用微型接骨板固定截骨線,拔除克氏針。② Scarf截骨術(shù):先于第1跖骨干部垂直截骨,然后在跖骨干兩端截骨,遠(yuǎn)端截骨線位于背側(cè),近端截骨線從內(nèi)側(cè)近端到外側(cè)遠(yuǎn)端約呈45°角,截骨線呈Z字形。用微擺動(dòng)鋸切除截骨后突起的部分,將多余骨贅插入截骨線間隙,使截骨更好地愈合。兩組術(shù)中內(nèi)旋并外推截骨壁下端,以糾正DMAA,2枚雙螺紋加壓螺釘固定。如果仍殘留部分外翻畸形,且趾有旋前畸形,另行Akin截骨術(shù)。生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。采用彈性繃帶對切口加壓包扎,經(jīng)抗感染、消腫、鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療后,用紗布條將每個(gè)腳趾分開?；甲闾Ц?每個(gè)腳趾可適度活動(dòng)。術(shù)后2周拆除縫線。術(shù)后復(fù)查X線片顯示截骨端有骨痂形成,可指導(dǎo)患者穿前足免負(fù)重鞋下地鍛煉,并循序漸進(jìn)地進(jìn)行第1跖趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵硬。待截骨線模糊,第1跖趾關(guān)節(jié)恢復(fù)正常匹配關(guān)系,患者可穿正常鞋逐漸進(jìn)行負(fù)重活動(dòng),恢復(fù)正常生活。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、下地鍛煉時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 測量HVA、第1～2 IMA、DMAA。③ 采用AOFAS前足評分以及疼痛VAS評分評估療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～30(20.1±7.3)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間、下地鍛煉時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。未發(fā)生截骨不愈合、鋼板或螺釘斷裂、第1跖骨頭壞死等并發(fā)癥。Scarf截骨術(shù)組1足出現(xiàn)僵硬,經(jīng)加強(qiáng)第1跖趾關(guān)節(jié)鍛煉后緩解;雙平面截骨術(shù)組1足出現(xiàn)HV畸形復(fù)發(fā),行翻修融合術(shù)。兩組各有1足切口邊緣皮膚麻木,未做特殊處理,末次隨訪時(shí)2足癥狀已緩解。末次隨訪時(shí),HVA、第1～2 IMA、DMAA、AOFAS前足評分、疼痛VAS評分兩組均較術(shù)前改善(P<0.05),兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。末次隨訪時(shí),患者囊炎癥狀好轉(zhuǎn),走路恢復(fù)正常步態(tài),足底胼胝、錘狀趾畸形均有所改善。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組療效評分及影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組典型病例見圖1～10 。

圖5 患者,女,42歲,左足重度HV,采用Scarf截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術(shù)前大體外觀,顯示HV畸形;C.術(shù)后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術(shù)后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術(shù)后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖6 患者,女,25歲,右足重度HV,采用雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術(shù)前大體外觀,顯示HV畸形;C.術(shù)后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術(shù)后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術(shù)后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖7 患者,女,33歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術(shù)前大體外觀,顯示HV畸形;C.術(shù)后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術(shù)后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術(shù)后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖8 患者,女,30歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術(shù)前大體外觀,顯示HV畸形;C.術(shù)后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術(shù)后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術(shù)后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖9 患者,女,36歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術(shù)前大體外觀,顯示HV畸形;C.術(shù)后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術(shù)后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術(shù)后1年大體外觀,顯示畸形矯正 圖10 患者,女,35歲,左足重度HV,采用雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示HVA、DMAA增大;B.術(shù)前大體外觀,顯示HV畸形;C.術(shù)后第1天X線片,顯示畸形矯正;D.術(shù)后1年X線片,顯示畸形矯正;E.術(shù)后1年大體外觀,顯示畸形矯正

3 討論

手術(shù)治療重度HV的目的是通過重新平衡第1跖趾關(guān)節(jié)使其恢復(fù)到正常生理的形態(tài)和功能,從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[8-9]。Scarf截骨術(shù)特點(diǎn)是截骨壁可以根據(jù)畸形程度延長,矯形力度大[10-11],并且其獨(dú)特的Z字形截骨方式具有更高的穩(wěn)定性,有利于截骨愈合[12]。但該手術(shù)操作復(fù)雜,需要一定的學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)技巧,且有骨不連、矯形過度等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。對于合并DMAA增大的患者,使用Scarf截骨術(shù)時(shí),內(nèi)旋并外推截骨壁下端可以同時(shí)糾正DMAA和第1～2 IMA,但注意不要上抬第1跖骨頭,防止疊瓦效應(yīng)出現(xiàn)[14]。Peterson et al于1993年首次采用雙平面截骨術(shù)治療HV,獲得了良好的矯正效果和穩(wěn)定性。雙平面截骨術(shù)特點(diǎn)是可以對畸形進(jìn)行多處矯正,跖骨近端外側(cè)楔形截骨可以糾正第1～2 IMA,跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)楔形截骨可以糾正DMAA,可同時(shí)矯正跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面外翻及第1跖骨長度、高度、旋轉(zhuǎn)畸形,從而在避免跖骨縮短或跖趾關(guān)節(jié)僵硬的同時(shí)糾正第1～2 IMA[15]。另外,雙平面截骨術(shù)采用微型接骨板固定跖骨干截骨處,可以兼顧截骨遠(yuǎn)、近端,固定牢固,有助于截骨愈合[16]。該手術(shù)操作簡單,可縮短學(xué)習(xí)曲線,但手術(shù)創(chuàng)傷較大[17]。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間、下地鍛煉時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí),HVA、第1～2 IMA、DMAA、AOFAS前足評分、疼痛VAS評分兩組均較術(shù)前改善(P<0.05),兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明兩種截骨術(shù)治療合并DMAA增大的重度HV均可獲得較好的療效。

綜上所述,雙平面截骨術(shù)與Scarf截骨術(shù)治療合并DMAA增大的重度HV均可獲得較好的療效,可根據(jù)患者自身情況及術(shù)者的熟練程度選擇不同的手術(shù)方法。