大通道內(nèi)鏡全可視環(huán)鋸技術(shù)輔助手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效

劉相英,劉建軍

腰椎管狹窄癥主要臨床癥狀為反復(fù)腰腿部疼痛、麻木、間歇性跛行,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,對于經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效的患者需手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)手術(shù)減壓、固定雖能取得良好的臨床效果,但有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、內(nèi)固定松動、切口感染等風(fēng)險[1]。近年來,由于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)工具的改進(jìn),其在腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療中取得了良好的手術(shù)效果[2-4]。2019年11月～2021年11月,我科采用大通道內(nèi)鏡全可視環(huán)鋸技術(shù)輔助單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓(ULBD)治療50例腰椎管狹窄癥患者,臨床效果滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究50例,男23例,女27例,年齡47～79(63.2±16.8)歲。CT、MRI檢查顯示為骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤突出或黃韌帶肥厚繼發(fā)的椎管狹窄。單節(jié)段狹窄45例,雙節(jié)段狹窄5例。中央管狹窄32例,側(cè)隱窩狹窄11例,混合型狹窄7例。合并突出鈣化9例,雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫變內(nèi)聚6例,退變性側(cè)彎10例,黃韌帶肥厚8例。臨床癥狀與體征:大小便功能及感覺正常,疼痛、麻木、無力及跛行左下肢14例、右下肢17例、雙下肢19例;間歇性跛行距離≤200 m 12例,≤100 m 23例,≤50 m 15例。均經(jīng)非手術(shù)治療3個月無效甚至癥狀加重。發(fā)病部位:L3～42例,L4～520例,L5～S123例,L3～52例,L4～S13例。病程3～15個月。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染及氨甲環(huán)酸預(yù)防術(shù)中出血。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位,胸部、髂部墊枕增加椎板間隙使黃韌帶緊張,透視責(zé)任間隙下關(guān)節(jié)突做標(biāo)記。于患側(cè)棘突旁開1.5 cm(即下關(guān)節(jié)突中線位置)做約1 cm切口,逐層切開皮下、筋膜、肌肉,插入逐級擴(kuò)張管進(jìn)行逐級擴(kuò)張,建立工作通道。透視確定工作套管及環(huán)鋸位置良好,置入內(nèi)鏡,利用環(huán)鋸及雙極射頻清除軟組織,充分暴露下關(guān)節(jié)突尖部及上下椎板、棘突基底部。應(yīng)用全可視環(huán)鋸切除下關(guān)節(jié)突尖部及內(nèi)側(cè)、上位椎板下緣至黃韌帶止點、上位棘突基底部及棘突中部、下位椎體上緣棘突根部,更換螺紋工作套管,使用槍鉗咬除下位椎體上緣至黃韌帶止點,打開同側(cè)側(cè)隱窩。利用鏡下動力系統(tǒng)及槍鉗切除對側(cè)上下椎板腹側(cè)、部分上下關(guān)節(jié)突及增生、內(nèi)聚的骨質(zhì),打開上下黃韌帶止點,充分暴露對側(cè)側(cè)隱窩;利用槍鉗、咬切鉗清除肥厚的黃韌帶,鏡下神經(jīng)剝離子探查硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根是否松弛。必要時使用“鞘內(nèi)鞘”套管探查雙側(cè)神經(jīng)根腹側(cè),切除突出的椎間盤及椎體后緣骨贅使神經(jīng)根腹側(cè)徹底減壓。使用雙極射頻止血,骨面滲血用骨蠟止血,內(nèi)鏡下觀察無活動性出血,硬膜、神經(jīng)根搏動良好并松弛,退出內(nèi)鏡,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理臥床休息48 h后即可下床活動。佩帶板式腰圍10周,12周內(nèi)禁止負(fù)重。(1)藥物治療:患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、脫水藥物3 d。術(shù)后第1天口服舒筋丸(葵花藥業(yè)),1次1丸,每天1次,連續(xù)服用20 d;甲鈷胺膠囊(山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)塞特有限責(zé)任公司),1次1粒,每天3次,10 d為1個療程,連續(xù)服用2個療程。(2)功能鍛煉:① 術(shù)后8 h開始床上功能康復(fù)訓(xùn)練:患者仰臥位,下肢伸直,腳用力背伸同時下肢抬高至60°(抬高度數(shù)循序漸進(jìn)),堅持3～5 s,再緩慢放下,雙下肢交替進(jìn)行,每天15次,持續(xù)2～3周。② 術(shù)后7 d開始腰部康復(fù)訓(xùn)練:早期以五點支撐、飛燕式鍛煉為主,逐步三點支撐,每天2～3次,每次3～5 min,循序漸進(jìn),不可勞累,持續(xù)3～6周。③ 術(shù)后2～6個月開始行彎腰訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練、摸腳訓(xùn)練及后伸訓(xùn)練,每天2～3次,每次5～10 min,持續(xù)4～6周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價記錄手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥,采用疼痛VAS評分、ODI評價腰椎功能,根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間50～80 min,住院時間5～7 d。術(shù)后經(jīng)CT、MRI檢查顯示骨性椎管徹底減壓,硬膜膨隆,神經(jīng)根、硬膜無壓迫。切口均一期愈合,術(shù)前癥狀均明顯緩解,術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)根、硬膜損傷等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪,時間3～15個月。術(shù)后5 d及3個月,疼痛VAS評分由術(shù)前7～9(7.66±1.13)分降低至2～3(2.33±0.47)分、1～3(1.07±0.23)分,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);ODI由術(shù)前78.38%～92.94%(85.66%±7.28%)降低至19.27%～25.59%(22.43%±3.16%)、10.69%～14.97%(12.83%±2.14%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個月根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效:優(yōu)42例,良7例,可1例,優(yōu)良率98%。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,女,56歲,L4～5椎管狹窄癥,采用大通道內(nèi)鏡全可視環(huán)鋸技術(shù)輔助ULBD治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4～5椎間隙高度降低,椎體前緣增生、骨贅;B.術(shù)前CT三維重建,顯示L4～5椎板間隙狹窄,雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)聚;C.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎管狹窄,黃韌帶肥厚,椎間盤突出,雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄;D.術(shù)中鏡下顯示椎管徹底減壓,硬膜血管充盈;E.術(shù)后CT+三維重建,顯示骨性椎管徹底減壓;F.術(shù)后MRI,顯示椎管減壓徹底,硬膜膨隆;G.術(shù)后3個月MRI,顯示L4～5椎管減壓徹底,無壓迫 圖2 患者,女,72歲,L4～5椎管狹窄癥,采用大通道內(nèi)鏡全可視環(huán)鋸技術(shù)輔助ULBD治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退行性改變,L4～5椎間隙高度降低;B.術(shù)前CT三維重建,顯示L4～5椎板間隙狹窄,關(guān)節(jié)突內(nèi)聚;C.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間隙降低,椎管狹窄,椎間盤突出,黃韌帶肥厚,雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄;D.術(shù)中鏡下顯示椎管徹底減壓,硬膜血管充盈;E.術(shù)后CT+三維重建,顯示骨性椎管徹底減壓;F.術(shù)后MRI,顯示椎管減壓徹底,硬膜膨隆;G.術(shù)后3個月MRI,顯示L4～5椎管減壓徹底,無壓迫

圖3 患者,男,69歲,L4～5椎管狹窄癥,采用大通道內(nèi)鏡全可視環(huán)鋸技術(shù)輔助ULBD治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4～5椎間隙降低,無滑脫失穩(wěn);B.術(shù)前CT三維重建,顯示L4～5椎板間隙狹窄,關(guān)節(jié)突內(nèi)聚;C.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間隙高度降低,椎管狹窄,黃韌帶肥厚,椎間盤突出,雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄;D.術(shù)中鏡下顯示椎管徹底減壓,硬膜血管充盈;E.術(shù)后CT+三維重建,顯示骨性椎管徹底減壓;F.術(shù)后MRI,顯示椎管減壓徹底,硬膜膨隆;G.術(shù)后3個月MRI,顯示L4～5椎管減壓徹底,無壓迫

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的治療腰椎管狹窄癥是脊柱外科常見病,是基于病理解剖學(xué)診斷的腰椎退變性疾病,因小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、腰椎間盤突出等因素導(dǎo)致中央管、神經(jīng)根管狹窄,壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根導(dǎo)致下腰痛、間歇性跛行、下肢疼痛、麻木等一系列臨床癥狀[5]。經(jīng)非手術(shù)治療無效甚至加重的患者,需手術(shù)干預(yù)治療。ULBD技術(shù)由Young在1988年提出,在對雙側(cè)神經(jīng)根管及中央管進(jìn)行減壓的同時盡量保留關(guān)節(jié)突及后方韌帶的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,該手術(shù)方式使腰椎管狹窄患者不需內(nèi)固定,可在常規(guī)開放、通道、內(nèi)鏡等空氣介質(zhì)下完成手術(shù)。近年來隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,ULBD與水介質(zhì)全脊柱內(nèi)鏡相結(jié)合使術(shù)野更清晰、操作更精準(zhǔn)、手術(shù)更微創(chuàng)化、患者術(shù)后康復(fù)更快,尤其適合合并基礎(chǔ)疾病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的老年患者。但是在常規(guī)內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù)治療腰椎管狹窄癥,操作空間小、效率低、手術(shù)時間長[6-7]。Delta內(nèi)鏡工作通道大,器械與開放手術(shù)相似,配合環(huán)鋸使用效率更高,擴(kuò)大椎板間過程中采用半鋸或1/3鋸分部切除椎板骨質(zhì),可以看到鋸的前方和骨柱的尾端,并通過“撬掰”的手法使骨柱與椎板斷開,可減少硬膜、神經(jīng)根醫(yī)源性損傷[10]。本研究術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)根、硬膜損傷等并發(fā)癥。

3.2 大通道內(nèi)鏡可視環(huán)鋸技術(shù)輔助ULBD治療腰椎管狹窄癥的注意事項腰椎管狹窄癥的治療主要是對中央管及神經(jīng)根管減壓從而擴(kuò)大椎管容積為目的[11],大通道內(nèi)鏡下進(jìn)行ULBD技術(shù)要求術(shù)者必須熟練應(yīng)用可視環(huán)鋸、鏡下動力、鏡下骨刀、椎板鉗等工具解除骨性狹窄,骨性通道打開后(上下椎板骨質(zhì)去除達(dá)到黃韌帶止點)進(jìn)行黃韌帶整塊切除,顯露同側(cè)硬膜及神經(jīng)根后,進(jìn)一步切除對側(cè)黃韌帶、部分上關(guān)節(jié)突,打開對側(cè)側(cè)隱窩顯露對側(cè)神經(jīng)根,進(jìn)一步探查雙側(cè)神經(jīng)根、硬膜腹側(cè)達(dá)到360°減壓。大通道內(nèi)鏡可視環(huán)鋸技術(shù)輔助治療腰椎管狹窄癥的注意事項:① 環(huán)鋸清理軟組織時動作要輕柔,環(huán)鋸和射頻結(jié)合使用,結(jié)合下關(guān)節(jié)突椎板等骨性結(jié)構(gòu)辨認(rèn),環(huán)鋸一般在椎體上下椎板、下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)區(qū)域,不可把環(huán)鋸全部放進(jìn)椎板間,以免過深造成硬膜、神經(jīng)根損傷。② 可視環(huán)鋸使用時不可滿鋸進(jìn)入骨質(zhì),以免切除過多骨質(zhì)。③ 可視環(huán)鋸進(jìn)入骨質(zhì)一定深度后連同工作套管一起掰斷骨質(zhì),不可鋸?fù)腹琴|(zhì)以免損傷硬膜或神經(jīng)根,沒完全斷的骨質(zhì)繼續(xù)使用上述方法或用椎板鉗去除。④ 棘突基底部使用可視環(huán)鋸時盡量減少內(nèi)鏡的內(nèi)傾角度,提高工作效率又能避免損傷硬膜。⑤ 對合并椎間孔狹窄者不建議使用,因切除過多的關(guān)節(jié)突可造成脊柱失穩(wěn)。

綜上所述,大通道內(nèi)鏡全可視環(huán)鋸技術(shù)輔助ULBD治療腰椎管狹窄癥可緩解患者癥狀,并發(fā)癥少,療效滿意。