依據(jù)術(shù)前MRI信號特點指導(dǎo)穿刺在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的應(yīng)用

高炳俊,吳樹華

隨著老齡化社會的到來,骨質(zhì)疏松癥已成為常見慢性病之一,但人們對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知和重視程度卻遠(yuǎn)不及其他慢性病,老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生率逐年升高[1],目前,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是公認(rèn)的有效方法。新鮮OVCF的MRI檢查顯示為T1加權(quán)像低信號改變,T2加權(quán)像低信號改變,T2脂肪抑制像高信號改變。2018年1月～2020年1月,我科采用PVP治療40例OVCF患者,本研究比較常規(guī)穿刺椎體中部和依據(jù)術(shù)前MRI信號特點指導(dǎo)椎體穿刺位置的效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 依據(jù)MRI信號特點進(jìn)行的OVCF分型根據(jù)術(shù)前傷椎MRI影像學(xué)資料對OVCF進(jìn)行分型。椎體壓縮性程度<50%為A型,其中A1型——信號改變在椎體上部,A2型——信號改變在椎體上中部,A3型——信號改變在椎體下部;椎體壓縮程度≥50%為B型。見圖1。

圖1 MRI中骨折不同分型的信號改變 A.A1型;B.A2型;C.A3型;D.B型

1.2 病例資料本組40例,均為新鮮OVCF,無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)前MRI檢查顯示傷椎均有信號改變。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組,每組20例。① 觀察組:PVP治療中依據(jù)術(shù)前MRI信號特點指導(dǎo)椎體穿刺。男7例,女13例,年齡64～87(73.4±7.7)歲。胸椎11例(T92例,T101例,T114例,T124例),腰椎9例(L13例,L22例,L32例,L41例,L51例)。根據(jù)MRI信號特點進(jìn)行骨折分型:A1型6例,A2型6例,A3型4例,B型4例。傷后至手術(shù)時間4～15(6.4±3.7)d。② 對照組:PVP治療中常規(guī)穿刺椎體中部。男8例,女12例,年齡62～85(71.4±8.7)歲。胸椎8例(T91例,T102例,T112例,T123例),腰椎12例(L14例,L23例,L32例,L42例,L51例 )。根據(jù)MRI信號特點進(jìn)行骨折分型:A1型7例,A2型5例,A3型5例,B型3例。傷后至手術(shù)時間3～13(5.6±4.1)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法局部麻醉。患者俯臥位,C臂機(jī)透視定位責(zé)任椎,于兩側(cè)椎弓根進(jìn)針。① 對照組:穿刺針導(dǎo)針位置在椎體中部(見圖2)。調(diào)制骨水泥,在拉絲期注入,C臂機(jī)透視確認(rèn)骨水泥注入情況,如發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏,停止灌注。② 觀察組:依據(jù)術(shù)前MRI信號特點進(jìn)行的骨折分型選擇穿刺位置,A型骨折穿刺針導(dǎo)針位置為MRI信號改變部位(見圖3),B型骨折穿刺針導(dǎo)針位置為椎體中部。其余步驟同對照組。

圖2 對照組穿刺影像 A.術(shù)前MRI,T2加權(quán)像顯示信號改變在椎體上部;B.術(shù)中骨折椎體側(cè)位透視,常規(guī)穿刺至椎體中部 圖3 觀察組A型骨折穿刺影像 A.術(shù)前MRI,T1加權(quán)像顯示信號改變在椎體上部;B.術(shù)中側(cè)位透視,穿刺點在椎體上部

1.4 術(shù)后處理患者術(shù)后6 h在腰部支具保護(hù)下下床活動。給予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療≥5年:口服阿侖膦酸鈉、鈣劑和骨化三醇膠囊,如患者口服阿侖膦酸鈉不耐受,可靜脈注射唑來膦酸。

1.5觀察指標(biāo)① 骨水泥注入量,骨水泥滲漏情況。② 骨水泥彌散情況:側(cè)位片上骨水泥均觸及上、下終板為彌散佳(見圖4),骨水泥分布未觸及或僅觸及一側(cè)終板為彌散不佳(見圖5)。③ 疼痛VAS評分。④ 傷椎前緣高度比:側(cè)位X線片上傷椎前緣高度與上、下鄰椎前緣高度平均值的比值。⑤ 傷椎Cobb角。

圖4 骨水泥彌散佳影像 A.術(shù)前MRI,脂肪抑制像顯示信號改變在椎體上方;B.術(shù)后側(cè)位X線片,顯示骨水泥彌散佳 圖5 骨水泥彌散不佳影像 A.術(shù)前MRI,T2加權(quán)像顯示信號改變在椎體上方;B.術(shù)后側(cè)位X線片,顯示骨水泥彌散在椎體下方,彌散不佳;C.術(shù)前MRI,T2加權(quán)像顯示信號改變在椎體下方;D.術(shù)后側(cè)位X線片,顯示骨水泥彌散在椎體中上部,彌散不佳

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間6～12(7.5±3.2)個月。

2.1兩組骨水泥注入情況比較① 骨水泥注入量:觀察組為4～6(5.32±0.42) ml,對照組為4～6(5.40±0.37) ml,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② 骨水泥彌散情況:觀察組彌散佳17例(17/20)、不佳3例(3/20),對照組彌散佳11例(11/20)、不佳9例(9/20),觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。③ 骨水泥滲漏率:觀察組2例(2/20),對照組4例(4/20),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)療效比較見表1。① 疼痛VAS評分:兩組術(shù)后3 d、6個月均低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后6個月均低于術(shù)后3 d(P<0.05),術(shù)后3 d觀察組低于對照組(P<0.05),術(shù)后6個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② 傷椎前緣高度比:兩組術(shù)后6個月均低于術(shù)前及術(shù)后3 d(P<0.05),術(shù)后3 d與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月觀察組高于對照組(P<0.05)。③ 傷椎Cobb角:兩組術(shù)后6個月均小于術(shù)前及術(shù)后3 d(P<0.05),術(shù)后3 d與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月觀察組大于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后疼痛VAS評分、傷椎前緣高度比、傷椎Cobb角比較

3 討論

目前OVCF分型較多,如根據(jù)傷椎壓縮程度分型的Genant半定量法、根據(jù)椎體形態(tài)分型的歐洲骨質(zhì)疏松脊柱研究組分型(EVOSG)、依據(jù)患者的體征與影像學(xué)資料分型的Heini分型。有學(xué)者[2]根據(jù)骨折椎體在MRI T1加權(quán)像信號改變提出了新分型,但并沒有指導(dǎo)臨床。本研究結(jié)合傷椎MRI影像學(xué)資料,提出一個簡單的用于指導(dǎo)PVP穿刺位置的分型。一般OVCF患者術(shù)前均行MRI檢查,骨折線的MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像線樣稍低信號,T2加權(quán)像線樣低信號;骨折線周圍骨髓水腫,MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像不規(guī)則斑片狀或條狀信號,T2加權(quán)像稍長信號,脂肪抑制像高信號。傷椎在T1加權(quán)像信號改變范圍較T2加權(quán)像范圍廣,脂肪抑制像表現(xiàn)為骨髓水腫改變,部分傷椎骨髓水腫有“黑色線信號改變”[3]。傷椎在MRI上信號改變?yōu)楣钦蹞p傷改變,MRI中的“黑色線信號改變”被視為骨折愈合困難表現(xiàn),與椎體正空裂隙征有密切關(guān)系,有黑色線信號改變的骨水泥彌散欠佳[4]。有文獻(xiàn)[5-6]報道,部分患者術(shù)后疼痛緩解欠佳,可能與骨水泥在椎體內(nèi)分布不佳有關(guān)。也有研究[7-8]認(rèn)為,術(shù)后椎體內(nèi)骨水泥均勻彌散能預(yù)防再骨折。

我們選擇穿刺的位置為脂肪抑制像內(nèi)“黑色線信號改變”區(qū),如果脂肪抑制像內(nèi)無“黑色線信號改變”區(qū),穿刺位置為T2加權(quán)像信號改變區(qū),如T2加權(quán)像信號改變不明顯,選擇T1加權(quán)像信號改變區(qū)。對于椎體壓縮程度<50%,椎體內(nèi)MRI信號改變可分為上、中、下3區(qū);但壓縮程度≥50%,椎體內(nèi)MRI信號改變一般都在椎體中部,且穿刺方向一般調(diào)整空間不大。本研究結(jié)果顯示,疼痛VAS評分術(shù)后3 d觀察組低于對照組(P<0.05),術(shù)后6個月傷椎前緣高度比、傷椎Cobb角對照組均優(yōu)于觀察組(P<0.05),這可能與觀察組骨水泥彌散佳有關(guān)。骨折處的微動會刺激神經(jīng)末梢引起疼痛,穿刺針指向MRI信號改變處,通過骨鉆擴(kuò)開通道,可打通局部硬化骨,有利于骨水泥在信號改變區(qū)附近充分彌散,增強(qiáng)椎體的剛性,減輕疼痛,減少傷椎在術(shù)后因患者直立活動而導(dǎo)致骨折處進(jìn)一步壓縮的情況發(fā)生。

綜上所述,在PVP治療OVCF中,依據(jù)術(shù)前MRI信號特點指導(dǎo)術(shù)中穿刺位置,有利于骨水泥彌散,維持傷椎形態(tài),效果滿意。