經(jīng)皮彎角椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

王林飛,董勝利,李洪珂,孟賽克

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),被廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,但是存在單雙側(cè)入路的選擇及骨水泥分布不均、滲漏等問題[1-4]。2019年4月～2021年9月,我科采用經(jīng)皮彎角椎體成形術(shù)(PCVP) 治療45例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例,男12例,女33例,年齡56～90(71.0± 9.1)歲。骨折椎體:T91例,T111例,T1210例,L114例,L211例,L33例,L45例。致傷原因:扭傷13例,摔傷16例,無明顯外傷史16例。查體:胸腰背部壓痛、叩擊痛陽性,無神經(jīng)損傷癥狀。MRI檢查顯示:椎體脂肪抑制像及T2WI呈高信號(hào)、T1WI呈低信號(hào)改變,提示椎體壓縮骨折,無椎弓根及軟組織受累、椎管內(nèi)壓迫表現(xiàn)。Genant半定量法骨折分型:正常型 8例,楔形變型32例,雙凹型4例,壓縮型1例。Genant椎體壓縮程度分級(jí):0級(jí) 8例,1級(jí)23例,2級(jí) 12例,3級(jí) 2例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～40(6.1± 8.3)d。

1.2 手術(shù)方法患者俯臥位,調(diào)整手術(shù)床角度,使患者呈輕度過伸位。C臂機(jī)定位責(zé)任椎弓根進(jìn)行體表投影定位并標(biāo)記,1%利多卡因局部麻醉。穿刺套管針在C臂機(jī)引導(dǎo)下,經(jīng)椎弓根外上象限進(jìn)行穿刺,穿刺針維持一定外展角度下進(jìn)入椎體,使穿刺針側(cè)位位于椎體后緣前方0.5～1.0 cm處,正位位于椎弓根“貓眼”內(nèi)側(cè)緣附近。拔出內(nèi)芯,置入彎角針芯,透視正位過中線至對(duì)側(cè),側(cè)位于椎體前1/3處。調(diào)制骨水泥,置入液壓推進(jìn)泵,排空泵內(nèi)多余空氣,記錄泵內(nèi)初始骨水泥量,拔除彎角記憶合金針芯,連接骨水泥輸送導(dǎo)管,在椎體對(duì)側(cè)注入骨水泥(具體注射量依據(jù)傷椎大小、骨折線位置及術(shù)中透視骨水泥分布情況而定)后,退針約1 cm至第一格標(biāo)記線,繼續(xù)緩慢注入骨水泥后,再次退針約1 cm至第二格標(biāo)記線,針尖位于椎體同側(cè),同法注入骨水泥。透視確認(rèn)骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻,待骨水泥固化后,拔除穿刺裝置。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素1次。術(shù)后2 h內(nèi)患者以平臥為主,2 h后床上軸向翻身。術(shù)后1 d佩帶腰圍下床,家屬輔助下在室內(nèi)進(jìn)行短距離行走鍛煉,每次不超過10 min。術(shù)后2 d開始給予抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4觀察指標(biāo)① 手術(shù)時(shí)間,骨水泥注入量。② 傷椎Cobb角:側(cè)位X線片上傷椎上終板與傷椎下終板垂線之間的夾角,本組自定義前凸角為負(fù),后凸角為正。③ 傷椎高度百分比:傷椎高度百分比=(傷椎前緣、中線高度和的平均值)/傷椎后緣高度×100%。④ 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估疼痛改善情況。⑤ 骨水泥滲漏、椎體再骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成?；颊攉@得3～8個(gè)月隨訪。手術(shù)時(shí)間20～55(31.9±8.0)min,骨水泥注入量 5～10(7.49±1.06)ml。術(shù)后CT檢查顯示骨水泥分布均過椎體中線且充盈良好。8例(17.8%)出現(xiàn)骨水泥滲漏,其中2例疑靜脈滲漏,3例傷椎上位椎間隙滲漏,3例椎體側(cè)方組織滲漏,均未引起臨床癥狀。4例(8.9%)發(fā)生術(shù)后椎體再骨折,其中2例于術(shù)后2個(gè)月發(fā)生鄰椎骨折,1例行PVP治療,1例再次行PCVP治療;2例分別于術(shù)后3、4個(gè)月發(fā)生隔椎骨折,1例行PVP治療,1例再次行PCVP治療;以上4例經(jīng)治療后疼痛均緩解。未發(fā)生傷椎再骨折、神經(jīng)損傷及肺栓塞等并發(fā)癥。骨折均愈合,時(shí)間3～4個(gè)月。傷椎高度百分比、傷椎Cobb角術(shù)后2 d和術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前改善(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后2 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疼痛VAS評(píng)分術(shù)后2 d和術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前降低(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后2 d進(jìn)一步降低(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后臨床及影像學(xué)指標(biāo)比較

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,79歲,L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折,行PCVP治療 A.術(shù)前X線片,顯示L1椎體壓縮性改變;B.術(shù)前MRI,顯示L1椎體骨髓水腫,L1椎體新鮮壓縮骨折,椎體后壁無缺損;C.術(shù)后2 d X線片,顯示L1椎體骨水泥分布良好,椎體高度較術(shù)前恢復(fù);D.術(shù)后3.5個(gè)月X線片,顯示L1椎體骨水泥在位,椎體無塌陷 圖2 患者,女,62歲,L2椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折,行PCVP治療 A.術(shù)前X片,顯示L2椎體壓縮性改變;B.術(shù)前MRI,顯示L2椎體骨髓水腫,L2椎體新鮮壓縮骨折;C.術(shù)后2 d X線片,顯示L2椎體骨水泥雙側(cè)分布均勻;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示L2椎體骨水泥在位,椎體無塌陷 圖3 患者,女,67歲,T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折,行PCVP治療 A.術(shù)前X線片,顯示T12椎體壓縮性改變;B.術(shù)前MRI,顯示T12椎體骨髓水腫,T12椎體新鮮壓縮骨折,無椎管內(nèi)占位;C.術(shù)后2 d X線片,顯示T12椎體骨水泥呈“海綿狀”均勻分布;D.術(shù)后1.5個(gè)月 X線片,顯示T12椎體骨水泥在位,椎體無塌陷

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折通常表現(xiàn)為椎體高度下降,椎體外觀楔形變,一側(cè)或者雙側(cè)終板凹形變,甚至整個(gè)椎體的塌陷[5-6]。非手術(shù)治療需長(zhǎng)時(shí)間臥床、減少體力活動(dòng),可能會(huì)產(chǎn)生臥床相關(guān)并發(fā)癥、殘留慢性疼痛、脊柱后凸畸形、骨不連及潛在的神經(jīng)功能受損等問題[7]。與非手術(shù)治療相比,骨水泥成形術(shù)可以更快地緩解疼痛,恢復(fù)功能,改善患者生活質(zhì)量[2]。PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可達(dá)到穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、防止椎體進(jìn)一步壓縮的目的[3-4]。PVP主要的入路方式有經(jīng)椎弓根單側(cè)和雙側(cè)入路。雙側(cè)入路可使骨水泥對(duì)稱分布,但術(shù)中透視次數(shù)多,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷相對(duì)較大[8]。單側(cè)入路具有術(shù)中透視次數(shù)少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[9],但是單側(cè)穿刺針較難越過椎體中線,為達(dá)到良好的骨水泥分布效果,往往需要增大內(nèi)傾角,這使椎弓根內(nèi)壁破裂及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。調(diào)整內(nèi)傾角過程中的反復(fù)穿刺也可能會(huì)破壞椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu),使椎體穩(wěn)定性受損。另外,單側(cè)穿刺為“單點(diǎn)”注射,骨水泥注射壓力較高,增加骨水泥滲漏概率[8]。

3.2PCVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的優(yōu)勢(shì)① 經(jīng)皮彎角穿刺裝置內(nèi)傾角可操作范圍較大,術(shù)中透視直向套管針正位達(dá)到或接近椎弓根投影即“貓眼”內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位過椎體后緣0.5～1.0 cm時(shí),更換彎角記憶合金針芯,在進(jìn)入椎體后即可恢復(fù)原有弧度,到達(dá)椎體對(duì)側(cè),達(dá)到雙側(cè)穿刺的效果。② 彎角穿刺特點(diǎn)是采用多點(diǎn)低壓式注射骨水泥,保證椎體對(duì)側(cè)、椎體中線、椎體同側(cè)3處注射點(diǎn),通過多點(diǎn)低壓注射,可控制骨水泥的滲出方向,使骨水泥在前、中柱呈弧形彌散填充,有助于恢復(fù)和維持椎體高度,減少椎間隙和椎管方向的骨水泥滲漏[10-11]。另外,術(shù)前調(diào)整手術(shù)床角度,在患者疼痛承受范圍內(nèi)使身體呈輕度過伸位,不僅為傷椎高度恢復(fù)提供了條件,同時(shí)可在一定程度上減少術(shù)中注射骨水泥時(shí)的阻力,進(jìn)一步減少骨水泥滲漏的發(fā)生。本研究中骨水泥滲漏率為17.8%,低于文獻(xiàn)[12]報(bào)道的19.14%。術(shù)后CT檢查顯示骨水泥均過椎體中線且充盈良好。傷椎高度百分比、傷椎Cobb角術(shù)后2 d和術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前改善(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后2 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疼痛VAS評(píng)分術(shù)后2 d和術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前降低(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后2 d進(jìn)一步降低(P<0.05)。

3.3 PCVP術(shù)后再骨折本組4例患者發(fā)生術(shù)后再骨折,均為新發(fā)椎體骨折,無傷椎再骨折。Takahashi et al[13]研究認(rèn)為,在胸腰椎骨折的節(jié)段水平存在陳舊骨折、初始后凸畸形>25°和后凸畸形復(fù)位>10°的情況下,再骨折風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。目前,尚不能確定PVP與新發(fā)椎體骨折之間存在必然聯(lián)系,學(xué)者[13]認(rèn)為,骨折節(jié)段的骨質(zhì)疏松是發(fā)生再骨折的主要危險(xiǎn)因素,尤其是在行骨水泥成形術(shù)后。因此,骨水泥成形術(shù)后應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療,以防止再發(fā)骨折[7]。

綜上所述,PCVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可有效緩解患者疼痛,維持椎體高度,但應(yīng)注意骨水泥滲漏和椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)。