后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病

馬 旭,李文毅,高尚聚,曹 參,李春濤,何 靚,李 萌,3

神經(jīng)根型頸椎病通常是由于頸神經(jīng)根受到刺激或壓迫而導(dǎo)致的,臨床表現(xiàn)以頸部及肩背部疼痛,上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力等為特征,是頸椎病中較為多見的一種類型[1-2]。早期的神經(jīng)根型頸椎病通常以非手術(shù)治療為主,多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀可緩解,但是當(dāng)出現(xiàn)非手術(shù)治療不緩解或嚴(yán)重神經(jīng)障礙時(shí)需手術(shù)治療。手術(shù)治療以頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)為主[3]。近年來,隨著微創(chuàng)脊柱外科的不斷發(fā)展,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病越來越受到關(guān)注[4]。2018年1月～2021年3月,河北省人民醫(yī)院骨科采用后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療41例神經(jīng)根型頸椎病患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究41例,男19例,女22例,年齡22～75(53.1±11.3)歲。病程9～33(18.94±5.77)個(gè)月。手術(shù)節(jié)段:C3～42例,C4～55例,C5～619例,C6～712例,C7～T13例。均明確診斷為單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病,患者均出現(xiàn)單側(cè)上肢疼痛、麻木、肌力減退、反射減弱等癥狀,經(jīng)過系統(tǒng)的非手術(shù)治療無明顯緩解或緩解后癥狀反復(fù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查,頸椎動(dòng)力位X線片顯示無頸椎不穩(wěn),CT及MRI檢查顯示病變節(jié)段與神經(jīng)功能障礙定位均一致。

1.2 手術(shù)方法患者俯臥位,胸部、髂部墊方枕,保持頸椎稍屈曲位,術(shù)區(qū)消毒,鋪無菌巾,貼保護(hù)膜。1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液行局部浸潤麻醉。C臂機(jī)透視下以克氏針定位病變節(jié)段側(cè)塊關(guān)節(jié),做長約0.7 cm的切口,沿定位針逐級(jí)使用軟組織擴(kuò)張管顯露病變節(jié)段側(cè)塊關(guān)節(jié),沿軟組織擴(kuò)張管導(dǎo)入工作套管,通過工作套管置入脊柱內(nèi)鏡,用髓核鉗及雙極射頻去除椎板周圍軟組織。內(nèi)鏡直視下找到克氏針定位點(diǎn),并沿定位點(diǎn)向頭側(cè)找到病變節(jié)段椎板于上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交匯處“V”點(diǎn),使用鏡下磨鉆磨除“V”點(diǎn)及部分上、下椎板骨質(zhì),磨成約1 cm×0.5 cm的骨窗。徹底打開椎間孔,以髓核鉗于神經(jīng)根腋部取出突出髓核,于腋部、肩部探查未見脫出的髓核組織,用神經(jīng)根探鉤充分松解神經(jīng)根表面的硬膜外膜,見神經(jīng)根搏動(dòng)良好,進(jìn)一步向近端磨除上位椎板,暴露脊髓背側(cè)面,行脊髓背側(cè)減壓。見神經(jīng)根及術(shù)野內(nèi)脊髓搏動(dòng)良好,患者訴疼痛感消失,松解徹底,嚴(yán)密止血后撤鏡,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理根據(jù)患者疼痛程度,選擇非甾體類藥物止痛,給予營養(yǎng)神經(jīng)、消腫等對(duì)癥治療。術(shù)后當(dāng)天可佩戴頸托下地活動(dòng),下地次數(shù)不嚴(yán)格限制,每次活動(dòng)時(shí)間10～20 min。頸托固定4周,避免頸椎劇烈活動(dòng),出院后定期復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間,術(shù)后住院時(shí)間,手術(shù)并發(fā)癥,疼痛VAS評(píng)分,NDI。② 采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間65～165(109.6±24.9)min,術(shù)后住院時(shí)間2～11(4.5±1.8)d?；颊呔@得隨訪,時(shí)間12～25(15.4±4.5)個(gè)月。術(shù)后頸椎CT及MRI檢查可見頸椎關(guān)節(jié)突及部分椎板切除,神經(jīng)根壓迫解除;術(shù)后頸椎動(dòng)力位X線檢查未見頸椎不穩(wěn)。術(shù)后單側(cè)上肢疼痛癥狀消失,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性,術(shù)后1個(gè)月麻木癥狀明顯緩解。切口均一期愈合,未發(fā)生感染、硬膜囊撕裂、頸脊髓損傷及頸椎不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥,無翻修手術(shù)者。3例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺障礙,經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解。疼痛VAS評(píng)分及NDI:術(shù)后1 d及1、6、12 個(gè)月均較術(shù)前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。術(shù)后1年采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:優(yōu)14例,良24例,可3例,優(yōu)良率92.7%(38/41)。

表1 手術(shù)前后疼痛VAS 評(píng)分和NDI比較

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,女,46歲,C5～6神經(jīng)根型頸椎病,行后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示頸椎生理曲度變直,頸椎輕度骨質(zhì)增生;B.術(shù)前CT,顯示C5～6椎間盤向后突出,硬膜囊受壓;C.術(shù)前MRI,顯示C5～6椎間盤突出,神經(jīng)根及硬膜囊受壓;D.術(shù)后第1天MRI,顯示突出物完整摘除,神經(jīng)根壓迫解除;E.術(shù)后6個(gè)月MRI,顯示未見突出物復(fù)發(fā),神經(jīng)根及硬膜囊無明顯受壓 圖2 患者,女,52歲,C6～7神經(jīng)根型頸椎病,行后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示頸椎生理曲度變直,頸椎輕度骨質(zhì)增生,未見頸椎不穩(wěn);B.術(shù)前CT,顯示C6～7椎間盤向左后方突出,硬膜囊及左側(cè)椎間孔受壓變窄,相應(yīng)水平椎管變窄;C.術(shù)前MRI,顯示C6～7椎間盤突出,神經(jīng)根及硬膜囊受壓;D.術(shù)后第1天CT+三維重建,顯示關(guān)節(jié)突及部分椎板切除;E.術(shù)后第1天MRI,顯示突出物完整摘除,神經(jīng)根壓迫解除

3 討論

3.1 神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)方法頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)是治療神經(jīng)根型頸椎病的主流手術(shù)方式,其優(yōu)勢主要有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、對(duì)神經(jīng)根及脊髓的直接減壓、恢復(fù)并維持椎間隙高度等[5],但其帶來的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也不可忽視,如術(shù)中食管損傷風(fēng)險(xiǎn)以及融合術(shù)后造成的節(jié)段活動(dòng)度降低、鄰近節(jié)段加速退變等[6]。脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)直接側(cè)重于軟性突出的椎間盤,通過直接擴(kuò)大椎間孔并取出突出的髓核而完成神經(jīng)根及椎管內(nèi)減壓。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,Rutten et al在2008年率先報(bào)道了使用后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病,其特點(diǎn)在于可以最大程度地保留正常的組織結(jié)構(gòu),避免了融合固定所帶來的并發(fā)癥。有研究[7-8]報(bào)道,頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)和后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)均是治療神經(jīng)根型頸椎病安全有效的方法,在有效率、并發(fā)癥發(fā)生率以及再手術(shù)率方面沒有顯著差異。但是在生物力學(xué)研究[9]中顯示,頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后頸椎穩(wěn)定性差,應(yīng)力集中在內(nèi)固定物處,而后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)術(shù)后頸椎具有良好的生物力學(xué)性能和穩(wěn)定性。

3.2 后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):① 與開放手術(shù)相比較,損傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后軸性頸痛發(fā)生率較低。② 水介質(zhì)持續(xù)沖洗及內(nèi)鏡的放大作用使術(shù)野更清晰,更有利于徹底減壓,同時(shí)持續(xù)沖洗使感染風(fēng)險(xiǎn)降低。③ 保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段,保持生物力學(xué)的穩(wěn)定性。④ 避免前路鄰近組織損傷以及鄰近關(guān)節(jié)和椎間盤的加速退變,減少椎間植骨的相關(guān)并發(fā)癥。⑤ 采用局部麻醉下進(jìn)行手術(shù),術(shù)中術(shù)者可與患者及時(shí)有效溝通,有助于避免神經(jīng)損傷,同時(shí)避免了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。本研究未發(fā)生感染、硬膜囊撕裂、頸脊髓損傷及頸椎不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥,無翻修手術(shù)者。疼痛VAS評(píng)分及NDI術(shù)后1 d及1、6、12 個(gè)月均較術(shù)前降低(P<0.05)。術(shù)后1年采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:優(yōu)14例,良24例,可3例,優(yōu)良率92.7%。缺點(diǎn):① 手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄,不適應(yīng)于中央型頸椎間盤突出癥。② 不能解決頸椎的不穩(wěn)定或畸形。③ 手術(shù)操作技術(shù)要求較高,學(xué)習(xí)曲線陡峭,要求術(shù)者具有豐富的脊柱內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)[10]。

3.3手術(shù)體會(huì)① 后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療神經(jīng)根型頸椎病,適合椎間盤側(cè)方突出或椎間孔內(nèi)部神經(jīng)根壓迫的患者。② 術(shù)中動(dòng)力磨鉆的使用在椎管減壓時(shí)至關(guān)重要,因此術(shù)者要熟練掌握操作技巧,才可以保證手術(shù)的安全性。③ 開展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下后路頸椎手術(shù)前應(yīng)熟悉并靈活掌握腰椎脊柱內(nèi)鏡技術(shù),術(shù)中透視下正確定位手術(shù)節(jié)段,置入工作套管后在屏幕上觀察手術(shù)的每一步,先用髓核鉗及雙極射頻去除椎板周圍軟組織,然后內(nèi)鏡下找到定位點(diǎn)。④ 推薦以“V”點(diǎn)為中心進(jìn)行椎間孔成形,即以小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)交界處的頭板下緣與尾板上緣的匯合處為中心[11]。⑤ 關(guān)節(jié)突的切除范圍在50%以內(nèi)可以較好地保護(hù)頸椎后方關(guān)節(jié)的生物應(yīng)力[12-13],而預(yù)防術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)定和軸性頸痛的關(guān)鍵正是在于最大程度地減少對(duì)于頸椎軟組織、韌帶和小關(guān)節(jié)的損傷。⑥ 由于手術(shù)過程中工作套管以及操作器械對(duì)于神經(jīng)根的刺激,可能會(huì)壓迫甚至損傷出口神經(jīng)根,使得患者術(shù)后出現(xiàn)肢體感覺障礙,因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)根,輕柔操作。本研究中術(shù)后3例出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺障礙,經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解。

綜上所述,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)可有效改善神經(jīng)根型頸椎病癥狀,是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式,早期療效可靠。本研究仍存在以下局限性:① 樣本量較小,缺少對(duì)照研究;② 隨訪過程中未見明顯頸椎失穩(wěn)表現(xiàn),但對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響仍需進(jìn)一步生物力學(xué)進(jìn)行分析驗(yàn)證;③ 隨訪時(shí)間較短,其長期臨床療效仍需進(jìn)一步研究。