多模態(tài)超聲診斷乳腺癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)研究進(jìn)展

趙 娜,杜 凱,鄭 帥,孫 瑜,張 巍*

[1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲科,北京 100070;2.北京市豐臺(tái)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院)功能科,北京 100076]

乳腺癌是女性最常見(jiàn)惡性腫瘤,每年新發(fā)約230萬(wàn)病例,占全部癌癥的11.7%[1]。2020年全球癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告顯示,乳腺癌發(fā)病率已超越肺癌成為全球第一大癌。近年來(lái),乳腺癌外科手術(shù)切除率不斷提高,但術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),包括局部復(fù)發(fā)(locoregional recurrence, LR)、區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。乳腺癌LR指保乳術(shù)后同側(cè)乳腺或根治術(shù)后同側(cè)胸壁再次出現(xiàn)腫瘤[3],根治術(shù)后10年內(nèi)LR發(fā)生率為5%～15%,一般出現(xiàn)于術(shù)后2～3年[4],保乳術(shù)后10年內(nèi)LR發(fā)生率為1%～4%[3,5]。超聲是乳腺癌術(shù)后隨訪的重要手段之一,但瘢痕形成等術(shù)后表現(xiàn)常與LR存在重疊,導(dǎo)致鑒別困難[6]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,近年彈性成像及超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)等技術(shù)逐漸用于臨床,且對(duì)于鑒別瘢痕形成與LR等各具優(yōu)勢(shì)。本文就多模態(tài)超聲診斷乳腺癌術(shù)后LR研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 常規(guī)超聲

1.1 灰階超聲 常規(guī)超聲對(duì)監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后再發(fā)惡性病變具有較高敏感性[7]。乳腺癌術(shù)后LR常見(jiàn)灰階超聲表現(xiàn)為術(shù)側(cè)乳腺或局部胸壁內(nèi)形狀不規(guī)則、邊界不清的低回聲腫塊,伴后方回聲衰減[8-9];有學(xué)者[10]認(rèn)為其大小與乳腺癌術(shù)后LR相關(guān):低回聲腫塊最大徑>20 mm且≤50 mm時(shí),相比最大徑≤20 mm腫塊,LR風(fēng)險(xiǎn)增加2.102倍,最大徑>50 mm時(shí)將增加29.197倍;而超聲所見(jiàn)低回聲腫塊縱橫比、有無(wú)邊緣成角、是否合并鈣化亦有助于判斷乳腺癌術(shù)后LR。HEANEY等[11]報(bào)道,影像學(xué)可于31%乳腺癌保乳術(shù)后LR患者中檢出術(shù)側(cè)乳腺內(nèi)的孤立微鈣化。乳腺癌術(shù)后彌漫浸潤(rùn)型胸壁LR較為少見(jiàn),超聲常不能檢出低回聲腫塊而僅見(jiàn)皮膚層增厚(通常>2 mm)、水腫,胸壁彌漫性結(jié)構(gòu)紊亂、回聲不均;此時(shí)若發(fā)現(xiàn)胸壁皮膚存在紅腫、皮疹及破潰等改變,應(yīng)高度警惕乳腺癌術(shù)后LR[6]。

乳腺癌術(shù)后瘢痕灰階超聲表現(xiàn)與LR類(lèi)似,均可為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的片狀低回聲,可見(jiàn)邊緣成角或毛刺狀及后方回聲衰減等;但隨時(shí)間推移,瘢痕區(qū)域逐漸縮小、邊緣回縮成角而形成特有的“星形征”。病灶內(nèi)可見(jiàn)囊性暗區(qū)、周?chē)鸁o(wú)高回聲暈等亦為乳腺癌術(shù)后瘢痕較具特征性的超聲表現(xiàn),且瘢痕多位于切口附近,二維超聲可探及其內(nèi)存在低回聲通道與皮膚相連[12];而LR常發(fā)生于原發(fā)腫瘤附近[13],有助于鑒別。

1.2 CDFI 乳腺癌術(shù)后低回聲腫塊同時(shí)探及血流信號(hào),應(yīng)高度警惕LR[6]。WANG等[4]指出,低回聲腫塊、尤其直徑≤10 mm腫塊內(nèi)存在血流信號(hào)是乳腺癌術(shù)后LR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。有學(xué)者[8]觀察10例乳腺癌切除術(shù)后隱匿性LR,發(fā)現(xiàn)超聲可于其中7例(7/10,70.00%)低回聲腫塊內(nèi)探及血流信號(hào)。乳腺癌改良根治術(shù)后同側(cè)胸壁出現(xiàn)病灶時(shí),如其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào),則其惡性概率是無(wú)血流信號(hào)病灶的6.516倍[14]。乳腺癌術(shù)后LR血供豐富程度低于腫瘤原發(fā)灶,可能與患側(cè)乳腺軟組織切除后血供來(lái)源減少有關(guān)[15]。胸壁LR以Adler Ⅰ～Ⅱ級(jí)血流為主,其機(jī)制可能為惡性腫瘤具有釋放血管生長(zhǎng)因子潛能,刺激腫瘤及鄰近組織產(chǎn)生新生血管而形成點(diǎn)、條狀血流信號(hào)[14];而瘢痕等良性結(jié)節(jié)則多無(wú)血流信號(hào)或僅于周邊可見(jiàn)血流信號(hào),且隨時(shí)間推移而逐漸減少。

2 彈性成像

目前臨床常用超聲彈性成像技術(shù)主要包括應(yīng)變彈性成像(strain elastography, SE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)。SE可定性或半定量觀察病變與周?chē)M織的彈性應(yīng)變比。SWE則能定量檢測(cè)病變組織彈性值,直觀反映組織硬度[16]。

利用超聲彈性成像可觀察腫瘤生物學(xué)特性,對(duì)鑒別乳腺癌術(shù)后LR與瘢痕具有較高價(jià)值。DIVJAK等[17]回顧性分析90例乳腺癌切除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)可疑病變的女性患者的SWE資料,發(fā)現(xiàn)50% LR病灶的最大彈性模量(maximum elastic modulus, Emax)為128～199 kPa,50%良性病變Emax為65～169 kPa,即LR硬度較高。LR病灶由增生的膠原纖維構(gòu)成其細(xì)胞外基質(zhì)的主要骨架,其內(nèi)填充大量纖維組織,間質(zhì)內(nèi)致密纖維組織增生并與周?chē)M織粘連而使其硬度增加;瘢痕組織則為肉芽組織成熟后逐漸轉(zhuǎn)變而來(lái)的纖維結(jié)締組織,硬度相對(duì)較低。有學(xué)者[16,18]認(rèn)為僅以SWE鑒別乳腺癌術(shù)后LR與瘢痕的效能有限,建議進(jìn)一步聯(lián)合SE以提高診斷敏感度和特異度。另外,超聲彈性成像易受操作者主觀影響,重復(fù)性和穩(wěn)定性較差,質(zhì)量控制難度較高,不宜單獨(dú)使用,應(yīng)與灰階超聲及CDFI等聯(lián)合應(yīng)用。

3 CEUS

作為實(shí)時(shí)血池顯像,CEUS檢查不良反應(yīng)少、患者耐受度佳、可反復(fù)應(yīng)用,有助于鑒別乳腺癌術(shù)后LR與瘢痕形成,可在一定程度上彌補(bǔ)CDFI的不足,提高識(shí)別微血管的能力。乳腺癌術(shù)后瘢痕及瘢痕合并LR均可表現(xiàn)為病灶內(nèi)無(wú)或僅見(jiàn)少量血流信號(hào)。BZ等[19]分析38例乳腺癌術(shù)后瘢痕形成患者,發(fā)現(xiàn)CEUS有助于鑒別瘢痕或瘢痕合并LR:注入造影劑后,瘢痕常表現(xiàn)為低增強(qiáng)或幾乎無(wú)增強(qiáng),而瘢痕合并LR則多表現(xiàn)為高增強(qiáng);若滿(mǎn)足“血管數(shù)目增多”、“增強(qiáng)程度提高”、“病灶內(nèi)血管分布改變”3項(xiàng)中的任意2項(xiàng),或瘢痕外周出現(xiàn)顯著增強(qiáng)時(shí),應(yīng)高度警惕瘢痕合并LR。CEUS亦存在其局限性:①造影劑反射信號(hào)強(qiáng)度受其濃度影響;②難以發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲未能檢出的病灶;③良、惡性病灶血供存在重疊,如LR與瘢痕均可出現(xiàn)乏血供表現(xiàn)[20]。

4 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是診斷乳腺癌術(shù)后LR的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。相比細(xì)針穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA),粗針穿刺活檢(core needle biopsy, CNB)因所獲標(biāo)本可用于組織學(xué)診斷而更為常用,而FNA所獲標(biāo)本量較小,主要用于細(xì)胞學(xué)診斷,難以進(jìn)一步表征腫塊組織來(lái)源。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network, NCCN)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南明確提出,乳腺癌術(shù)后首次發(fā)現(xiàn)LR病灶時(shí)應(yīng)行穿刺活檢,這是由于復(fù)發(fā)腫瘤表達(dá)生物學(xué)標(biāo)志物可與原發(fā)腫瘤不同,直接影響臨床治療方案及患者預(yù)后。穿刺活檢組織學(xué)、免疫組織化學(xué)檢查還可為診斷乳腺癌術(shù)后包括LR在內(nèi)的乳腺和/或胸壁復(fù)發(fā)及新發(fā)癌灶提供依據(jù)[3]。

另一方面,超聲引導(dǎo)下穿刺活檢存在一定比例假陰性結(jié)果。研究[22]報(bào)道,在CNB診斷為瘢痕的乳腺癌術(shù)后病例中,手術(shù)切除標(biāo)本顯示0.6%～40%瘢痕組織內(nèi)存在LR,而穿刺時(shí)未能鎖定惡變部位。應(yīng)用CEUS輔助超聲引導(dǎo)下穿刺可提高其診斷準(zhǔn)確性。

5 小結(jié)與展望

超聲診斷乳腺癌術(shù)后LR具有較高敏感度和準(zhǔn)確率,是術(shù)后隨訪的重要手段之一;多模態(tài)超聲可進(jìn)一步提高診斷效能。目前人工智能(artificial intelligence, AI)已在醫(yī)學(xué)圖像領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展,具有計(jì)算速度快、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì),有助于彌補(bǔ)超聲彈性成像受操作者主觀影響導(dǎo)致質(zhì)量控制較難的不足。多項(xiàng)研究[23]表明,AI用于診斷乳腺癌的效能較佳,特別是卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[24];未來(lái)AI或?qū)樵\斷乳腺癌術(shù)后LR提供幫助。此外,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2在惡性腫瘤中呈高表達(dá)[25],而靶向造影劑可特異性反映其表達(dá)程度,使得靶向超聲造影或可彌補(bǔ)CEUS檢出乏血供乳腺癌術(shù)后LR病灶的不足。多組學(xué)研究現(xiàn)已成為表征腫瘤分子生物學(xué)特征的熱門(mén)手段;聯(lián)合應(yīng)用多模態(tài)超聲與多組學(xué)或?qū)⒊蔀樵\斷乳腺癌術(shù)后LR的重要途徑。