常規(guī)超聲檢測骨齡及鑒別性早熟與乳房過早發(fā)育

馮 杰,詹娜萍,肖金霞,馮益炎,蔡斌彬,曾 禎,張 超

(1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬海滄醫(yī)院超聲影像科,2.兒科,福建 廈門 361026;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科,湖北 武漢 430030)

骨齡較實(shí)際年齡更能反映骨骼成熟度。目前國內(nèi)外常用于檢測骨齡方法包括X線Greulich-Pyle(GP)圖譜法及Tanner-Whitehouse 3(TW3)計(jì)分法[1],均已廣泛用于評估內(nèi)分泌、遺傳、生長障礙等疾病及選拔運(yùn)動(dòng)員等[2-3],但耗時(shí)較長且存在輻射,測量結(jié)果主觀依賴性較大而準(zhǔn)確性不足[4]。已有研究[2-3,5]顯示,常規(guī)超聲所測橈骨遠(yuǎn)端、尺骨遠(yuǎn)端及股骨內(nèi)側(cè)髁骨骺骨化率(ossification rate, OR)總和與X線評估的骨齡高度相關(guān),并已通過擬合曲線及方程成功建立了超聲骨成熟度-年齡對照表。超聲評估骨齡具有便捷、操作時(shí)間短、無輻射等優(yōu)勢。本研究評價(jià)常規(guī)超聲檢測骨齡的可行性及其鑒別特發(fā)性中樞性性早熟(idiopathic central precocious puberty, ICPP)與乳房過早發(fā)育(premature thelarche, PT)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2022年9月—2023年3月139名于廈門醫(yī)學(xué)院附屬海滄醫(yī)院就診兒童,年齡2.6～15.8歲、平均(9.6±2.3)歲;其中男童57人,年齡4.6～15.8歲、平均(10.3±2.6)歲,包括32例身材矮小、11例青春期發(fā)育過早、3例肥胖、1例性早熟及10名接受常規(guī)體檢者;女童82人,年齡2.6～12.9歲、平均(9.0±2.0)歲,包括36例性早熟、21例身材矮小、3例肥胖、2例外陰炎、1例特納綜合征及19名接受常規(guī)體檢者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡0～18歲;②腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)無先天發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染或關(guān)節(jié)炎等病理改變;③1周內(nèi)未接受過手及腕部其他X線檢查;④超聲與X線檢查間隔<1周。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SY-2022001),檢查前監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲評估 由1名具有3年以上肌肉骨骼檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用內(nèi)置肌肉骨骼檢查條件的Samsung RS80A超聲診斷儀、頻率3～12 MHz L3-12A線陣探頭測量骨齡。使左腕處于中立位,將探頭置于橈骨莖突,掃查橈骨遠(yuǎn)端冠狀面;使前臂輕度前旋,將探頭置于尺骨莖突,掃查尺骨遠(yuǎn)端冠狀面;使膝關(guān)節(jié)處于伸展位,將探頭置于股骨內(nèi)側(cè)髁掃查股骨遠(yuǎn)端冠狀面,清晰顯示所測骨骼骨骺及骨化中心,測量各目標(biāo)骨骺及骨化中心的最大徑,以骨骺與骨干的連接點(diǎn)至骨骺遠(yuǎn)端的最大距離為骨骺最大徑(D)、骨化中心兩端最大距離為骨化中心最大徑(d), 保持2條測量線平行,計(jì)算目標(biāo)骨化中心與骨骺最大徑之比,即OR=d/D×100%。將橈骨、尺骨及股骨OR輸入至超聲骨齡評估軟件系統(tǒng)(www.ultraba.net)獲得超聲骨齡。

1.2.2 X線評估 采用Siemens Ysio MaX數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng),囑受檢者取坐位、左側(cè)掌心向下并緊貼暗盒,使中指位于暗盒前壁軸線上,手指自然張開,拇指與示指夾角為30°,球管中心對齊第三掌骨正中,獲得左腕及手部數(shù)字化圖像。由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科專家共同判讀X線片,以TW3法評估受檢者骨齡。由廈門醫(yī)學(xué)院附屬海滄醫(yī)院2名具有3年以上骨齡評估經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)師不參照TW3結(jié)果而以GP圖譜法評估骨齡,并經(jīng)討論得出結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Pearson相關(guān)性分析評價(jià)超聲骨齡與TW3骨齡的相關(guān)性:|r|<0.3為弱相關(guān),0.3≤|r|<0.5為低度相關(guān),0.5≤|r|<0.8為中度相關(guān),|r|≥0.8為高度相關(guān)。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,行配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲骨齡與X線骨齡的相關(guān)性 超聲骨齡與TW3骨齡呈高度正相關(guān)(全組:r=0.96;男性r=0.97;女性r=0.96)。超聲骨齡與TW3骨齡之差為-2.3～2.0歲、平均(-0.3±0.7)歲;GP骨齡與TW3骨齡之差為(-3.5～3.3)歲、平均(-0.2±1.1)歲,其間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.97,P>0.05)。

2.2 超聲骨齡評估性早熟 經(jīng)促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)激發(fā)試驗(yàn)證實(shí),36例性早熟女童中,9例為ICPP,年齡(7.9±0.9)歲,超聲骨齡(9.2±1.0)歲,差值(1.3±1.0)歲;10例PT,年齡(7.3±0.9)歲,超聲骨齡(7.6±0.9)歲,差值(0.2±0.9)歲。ICPP與PT患兒年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.50,P=0.152),而超聲骨齡及其與年齡差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.01、2.38,P=0.002、0.026)。見圖1、2。

圖1 ICPP患兒,女,7歲,超聲骨齡8.5歲,TW3骨齡8.3歲,GP骨齡7.8 歲 A.于左橈骨莖突冠狀面二維聲像圖中測得橈骨遠(yuǎn)端OR=56.34%(0.80/1.42); B.于左尺骨莖突冠狀面二維聲像圖測得尺骨遠(yuǎn)端OR=27.37%(0.26/0.95); C.左側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁冠狀面二維聲像圖中測得股骨遠(yuǎn)端OR=76.90%(2.73/3.55) (上方測量線為D,下方測量線為d)

圖2 PT患兒,女,8.3歲,超聲骨齡7.7歲,TW3骨齡8.4歲,GP骨齡7.5歲 A.于超聲左橈骨莖突冠狀面二維聲像圖中測得橈骨遠(yuǎn)端OR=51.85%(0.70/1.35); B.于左尺骨莖突冠狀面二維聲像圖中測得尺骨遠(yuǎn)端OR=21.43%(0.21/0.98); C.于左側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁冠狀面二維聲像圖中測得股骨遠(yuǎn)端OR=69.66%(2.48/3.56) (上方測量線為D,下方測量線為d)

3 討論

多項(xiàng)研究[2-3,5-6]證實(shí)超聲用于評估骨齡具有一定可行性,且已有規(guī)范測量方法,即應(yīng)顯示尺骨、橈骨、股骨遠(yuǎn)端骨骺及骨化中心,以計(jì)算OR并獲得超聲骨齡;獲取標(biāo)準(zhǔn)圖像是其中最為關(guān)鍵的步驟,需在此基礎(chǔ)上準(zhǔn)確測量目標(biāo)骨骺及骨化中心的最大徑。實(shí)際操作中需要注意以下各點(diǎn):①獲取圖像時(shí)應(yīng)關(guān)注體位及解剖標(biāo)記點(diǎn),使超聲探頭長軸與干骺端平行,以獲得標(biāo)準(zhǔn)的冠狀切面圖像,顯示骨化中心最大切面,并清晰顯示解剖標(biāo)志點(diǎn)(橈骨和尺骨莖突、股骨干骺端、內(nèi)側(cè)半月板等);②以骺軟骨和干骺端的交接處為骨骺近端測量點(diǎn),需注意識(shí)別軟骨膜,鑒別尺骨骨化中心與三角纖維軟骨復(fù)合體,避免誤將后者認(rèn)為骨化中心;一般尺骨次級(jí)骨化中心靠近生長板,且不與干骺端相連[7];③對于大齡青少年注意選擇股骨骨骺近端點(diǎn),避免將股骨內(nèi)側(cè)髁表面生理性凹陷誤認(rèn)為接近閉合的生長板,并可利用梯形或?qū)捑俺上窀纳聘慎慷孙@示;④如無法獲取左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)圖像,可考慮對右側(cè)進(jìn)行測量[8]。

本研究結(jié)果顯示,超聲骨齡與TW3骨齡高度相關(guān);超聲骨齡與TW3骨齡之差為(-0.3±0.7)歲,GP骨齡與TW3骨齡之差為(-0.2±1.1)歲,其間無顯著差異,證實(shí)超聲用于測量骨齡具有可行性。隨著超聲新技術(shù)的應(yīng)用,超聲評估骨齡將有更廣闊的應(yīng)用前景,如三維超聲可降低骨齡檢測標(biāo)準(zhǔn)圖像的操作者依賴性[9],人工智能可提高識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)圖像及解剖標(biāo)志點(diǎn)的可重復(fù)性[10]。

性早熟指女童8歲前、男童9歲前出現(xiàn)Tanner 2期第二性征[11]。中樞性性早熟可致生殖器官發(fā)育,骨骺過早閉合可使患兒實(shí)際身高低于遺傳預(yù)期并引發(fā)心理疾病,臨床需早期加以干預(yù)。PT多為孤立性、自限性,多無需臨床干預(yù)。迄今為止,GnRH激發(fā)試驗(yàn)是公認(rèn)的診斷中樞性性早熟的金標(biāo)準(zhǔn),但存在敏感度較低、操作程序繁瑣、需多次取血等局限性[12]。本研究結(jié)果顯示,ICPP患兒骨齡與年齡差值與PT患兒存在顯著差異,提示超聲骨齡對于鑒別診斷性早熟具有一定參考價(jià)值。早期中樞性性早熟患兒骨骼發(fā)育未啟動(dòng)或時(shí)間不足,影像學(xué)骨齡可能與年齡差距不大;但對于需要臨床干預(yù)的快速進(jìn)展型等性早熟,骨齡可能明顯大于年齡,此時(shí)測量骨齡可輔助診斷并監(jiān)測治療[13]。以超聲骨齡為基礎(chǔ),聯(lián)合盆腔、乳腺超聲等多模態(tài)超聲可為診斷和治療性早熟提供更多證據(jù)[14-15]。

本研究的主要不足:①性早熟女童更為多見,導(dǎo)致樣本中性別分布不均,可能出現(xiàn)相應(yīng)偏差;②未對影像學(xué)評估結(jié)果進(jìn)行觀察者內(nèi)、觀察者間一致性分析;③接受GnRH激發(fā)試驗(yàn)的性早熟患兒較少,有待收集更多病例后進(jìn)一步分析。

綜上,常規(guī)超聲可用于測量骨齡,其結(jié)果與X線TW3骨齡高度一致性,且對于鑒別診斷性早熟與PT具有一定價(jià)值,值得推廣。