兒童梅克爾憩室索帶繼發(fā)急性腸梗阻超聲表現(xiàn)

馮 蔚,王崢嶸,馬 亞,劉 琴,任紅雁,劉璐宇

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院超聲科,北京 100020)

梅克爾憩室(Meckel's diverticulum, MD)為卵黃管不完全退化而形成的真性憩室,位于回腸腸系膜緣對側,為常見消化道畸形,可引發(fā)胃腸道出血及腸梗阻等并發(fā)癥;腸梗阻可由MD倒轉入回腸繼發(fā)腸套疊所致[1],亦可因MD附著索帶致小腸內(nèi)疝引起[2]。既往關于MD繼發(fā)血便[3]及MD內(nèi)翻繼發(fā)腸套疊[4-5]的超聲表現(xiàn)已有較多報道,但針對MD索帶繼發(fā)腸梗阻的報道較少。MD可被高度擴張的腸襻遮擋[6],且MD索帶繼發(fā)腸梗阻臨床表現(xiàn)不典型,極易延誤診治。本研究觀察兒童MD索帶繼發(fā)急性腸梗阻超聲表現(xiàn),旨在提高早期診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年6月—2023年6月于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院接受手術治療的12例MD索帶繼發(fā)急性腸梗阻患兒,男8例、女4例,年齡2個月18天～12歲、中位年齡4.0(2.5,7.5)歲;主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐,出現(xiàn)癥狀至手術的間隔時間為4.00～96.00 h、中位時間24.00(19.25,48.00)h。本研究經(jīng)所倫理委員會審查同意(SHERLLM2022028)。

1.2 儀器與方法 由4名具有5年以上工作經(jīng)驗的兒科超聲醫(yī)師采用GE Logic E9超聲診斷儀、頻率1～5 MHz C1-5凸陣探頭、頻率2.7～7.8 MHz 9L線陣探頭,或Philips EPIQ5超聲診斷儀、頻率1～5 MHz C5-1凸陣探頭、頻率3～12 MHz L12-3線陣探頭進行初診檢查。使患兒仰臥或側臥,充分暴露腹盆部,腸管擴張嚴重時可先行胃腸減壓;行縱切、橫切及冠狀切面聯(lián)合掃查,探尋腸管擴張段與“鳥嘴樣”變窄的交界部,并于該處360°旋轉探頭,探查腸管是否與鄰近結構形成十字交叉,測量擴張腸管最大寬度和腸壁增厚處最大厚度,記錄腹腔積液最大深度。之后由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師(復診醫(yī)師)回顧超聲資料,再次觀察腸梗阻部位旁是否存在MD。

1.3 臨床資料 收集患兒一般資料,包括年齡、性別、主要癥狀、出現(xiàn)癥狀至手術間隔時間、腹腔積液性質(術前腹腔穿刺或腹腔鏡探查)、腹部X線片;記錄手術所見,包括MD及索帶位置和腸管壞死等。

2 結果

12例中,腹部X線片顯示9例(序號1～4、6、8～10、12)中上腹多發(fā)氣-液平面,為低位腸梗阻(圖1A);3例(序號5、7、11)見右腹-下腹局限或淺小氣-液平面。見表1。

表1 MD索帶繼發(fā)急性腸梗阻患兒臨床、實驗室及影像學資料

圖1 序號2患兒,男,1歲2個月,MD索帶繼發(fā)急性腸梗阻 A.腹部X線平片示中上腹部多發(fā)氣-液平面,為低位腸梗阻; B.聲像圖示右下腹擴張的薄壁囊狀MD(白箭),索帶連接MD壁與腸系膜,并與鄰近腸管形成“十字交叉征”(黑箭) 圖2 序號3患兒,男,2歲6個月,MD索帶繼發(fā)急性腸梗阻 A.聲像圖示左上腹腸管擴張(白箭),腸襻間可見游離積液(黑箭); B.聲像圖示擴張腸管腸壁增厚(黑箭),厚壁MD相對空癟(白箭),索帶與鄰近結構形成“十字交叉征”(黃箭)

術前初診超聲僅檢出1例(序號2)MD,表現(xiàn)為擴張的薄壁囊狀憩室與腸系膜間索帶(圖1B),漏診11例。11例漏診MD中,復診醫(yī)師回顧資料時,5例(序號3、8、9、10、12)于十字交叉附近探及空癟MD(圖2),MD呈盲端厚壁的腸管結構,索帶一端連接憩室壁、另一端連于腸系膜/腸壁/腹壁,初診將其誤認為腸壁水腫增厚而漏診;6例(序號1、4～7、11)仍未檢出MD。

初診超聲顯示12例均見不同程度腸擴張、腸壁增厚及腹腔積液(圖2);腸擴張表現(xiàn)為上腹部空腸和近段回腸擴張、下腹部遠段回腸和全結腸相對空癟的低位腸梗阻,擴張腸管最大寬度為(2.83±0.59)cm、腸壁增厚處最大厚度為(0.50±0.10)cm;腹腔積液最大深度為(2.14±0.93)cm。8例(序號2、3、5、8～12)超聲于擴張與空癟腸管交界處見索帶與相鄰腸結構形成的“十字交叉征”(圖1B、2)而準確診斷腹內(nèi)疝。見表1。

術前腹腔穿刺或腹腔鏡探查示3例(序號3、4、6)不凝血性腹腔積液均合并腸壞死,9例(序號1、2、5、7～12)為淡黃色或淡血性腹腔積液。見表1。

術中見9例MD與腸系膜間索帶、2例MD與鄰近腸壁間索帶、1例MD與腹壁間索帶,均壓迫回腸導致繼發(fā)低位腸梗阻,其中1例(序號3)索帶同時纏繞腸管引發(fā)腸扭轉。MD距回盲部距離為(47.50±16.72)cm。見表1。

3 討論

MD索帶來源較多,MD與腸系膜間殘留索帶最常見,為卵黃血管退化不完全所致[7],亦稱為腸系膜憩室索帶[8];此外,MD炎癥還可與鄰近結構形成炎性粘連帶[2],卵黃管退化不全亦可使MD與臍部間存在殘留索帶。

對于MD索帶繼發(fā)腸梗阻,腹部X線片可顯示小腸梗阻,但無法顯示MD和腸梗阻原因。本組腹部X線片顯示9例中上腹部多發(fā)氣-液平面,為低位腸梗阻;3例僅見右腹-下腹局限或淺小氣-液平面。放射性核素檢查可顯示MD內(nèi)異位胃黏膜[9],但不適用于急性腸梗阻患兒。超聲檢查操作簡單、無輻射、重復性較佳,即便患兒哭鬧,亦能較好地完成檢查,對MD索帶具有較高檢出率,但易漏診MD結構。

MD索帶繼發(fā)腸梗阻通常表現(xiàn)為低位小腸梗阻。本組12例初診超聲均見上腹空腸與近段回腸不同程度擴張,下腹遠段回腸及全結腸呈相對空癟狀態(tài);術中均證實索帶壓迫回腸而繼發(fā)低位腸梗阻。有學者[10]指出,MD引起腸梗阻時,腸擴張塌陷的過渡點位于腹中線至回腸遠段或末端;本研究所見與之基本相符。

MD索帶繼發(fā)腸梗阻為機械性梗阻,可導致腸絞窄或腸壞死。本組12例患兒均合并腸襻間游離積液及腸壁增厚,腹腔積液最大深度為(2.14±0.93)cm、腸壁增厚處最大厚度為(0.50±0.10)cm;其中,3例不凝血性腹腔積液患兒均合并腸壞死。文獻[11-12]報道,高度機械性腸梗阻可導致明顯腸擴張,使腸壁被擠壓,從而改變腔內(nèi)、腔外液體的形成和壓力,可繼發(fā)缺血,同時,靜脈淤血可引起水腫,導致腸壁明顯增厚,最終出現(xiàn)靜脈血栓形成、腸壞死和腔外血液。本研究所見與上述文獻報道一致。

“十字交叉征”是超聲診斷小兒腹內(nèi)疝的重要征象[13]。本組8例初診超聲于擴張與空癟腸管交界處探及由索帶與相鄰腸結構形成的“十字交叉征”而準確診斷腹內(nèi)疝。兒童MD超聲表現(xiàn)為一端與腸管相通、另一端為盲端的管狀結構,空癟時壁厚,黏膜層增厚且回聲增強,存在積液時呈薄壁囊狀,CDFI可探及未閉合卵黃血管內(nèi)的血流信號。本研究初診超聲僅準確診斷1例MD、漏診11例;之后高年資醫(yī)師復診發(fā)現(xiàn)5例MD、6例仍未能檢出MD,可能為擴張腸管遮擋所致。以上結果提示,對于病因不明的兒童低位腸梗阻,尤其合并腸壁增厚、腹腔積液者,應在排除腸套疊及既往手術史的前提下警惕MD索帶內(nèi)疝可能。術前腹腔穿刺檢查有助于明確診斷,腹腔內(nèi)血性積液提示腸絞窄性壞死。

綜上所述,兒童MD索帶繼發(fā)急性腸梗阻的梗阻點多位于臍部-右下腹,常合并腸壁增厚和腹腔積液。