超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解聯(lián)合類固醇激素注射治療扳機(jī)指

壯 健,張 超,顏華倫,黃雪春,李曉琴,朱韋文

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院超聲科,江蘇 常州 213164)

扳機(jī)指(trigger finger, TF)即指屈肌腱狹窄性腱鞘炎,在普通人群中的發(fā)病率約為2%～3%[1],而在代謝性疾病患者中可達(dá)5%～20%[2]。TF與反復(fù)微創(chuàng)傷和摩擦有關(guān)[3],主要特征為掌指關(guān)節(jié)處壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)彈響或絞索癥狀[4],及時(shí)治療對于預(yù)防肌腱永久性僵直及避免功能喪失極為重要。開放性切開A1滑車術(shù)可治愈90%以上TF,但治療周期長、成本高[1]。經(jīng)皮類固醇激素注射是保守治療TF的常用方式[1];超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮類固醇激素注射治療TF 1年治愈率可高達(dá)94%[5],但存在療效不確定、治療周期長且易復(fù)發(fā)等問題[6]。近年超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解術(shù)逐漸用于治療TF[7-8],能于可視化下切開A1滑車、釋放被縛的指屈肌腱,改善局部組織血液循環(huán),精準(zhǔn)、微創(chuàng)、見效快,治愈率可與開放性手術(shù)相媲美[9]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解聯(lián)合類固醇激素注射治療TF的短期療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2021年12月—2022年12月79例于南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解治療的TF患者,男27例,女52例,年齡23～83歲,平均(52.5±11.6)歲; 29例左側(cè)、50例右側(cè)手指受累;均為單指受累,其中62例拇指受累、3例示指、10例中指受累,以及環(huán)指、小指受累各2例;病程1～8個(gè)月,平均(4.5±1.5)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床及超聲診斷TF;②病程≥1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①隨訪資料不全;②年齡<16歲;③合并炎性關(guān)節(jié)病,如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等者;④既往接受保守/手術(shù)治療;⑤糖尿病;⑥定期口服類固醇激素,或類固醇激素過敏。根據(jù)治療方案將患者分為聯(lián)合組(n=48,接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解及類固醇激素注射聯(lián)合治療)及松解組(n=31,僅接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解)。本研究獲得院倫理委員會批準(zhǔn)([2023]KY005-01)。所有患者治療前均簽署超聲介入操作知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用SuperSonic Imagine Aixplorer?新聲威超聲診斷儀,4～15 MHz、支持Hand-Wrist模式的SuperLinearTMSL15-4探頭。囑患者取坐位,外旋手臂,掌心向上置于檢查床。由2名具有3年以上肌肉骨骼超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作。常規(guī)局部消毒后,將包裹無菌保護(hù)罩的探頭置于掌指關(guān)節(jié)皮膚上,以聚維酮碘消毒液為耦合劑,使探頭長軸與指屈肌腱走行一致,顯示指屈肌腱及A1滑車;于掌橫紋側(cè)、距A1滑車增厚處約1 cm處選擇穿刺點(diǎn)。對聯(lián)合組于超聲引導(dǎo)下以5 ml注射器的針尖刺入A1滑車增厚處,注入1 ml復(fù)方倍他米松注射液+1 ml鹽酸利多卡因注射液后退出;1 min后于超聲引導(dǎo)下將無菌小針刀(0.8 mm×75 mm)刺入A1滑車近端,保持針刀鋒面垂直于A1滑車向遠(yuǎn)端逐層切割A(yù)1滑車直至阻力消失;退出小針刀,按壓掌指關(guān)節(jié)并令患者屈伸手指,評估手指屈伸功能恢復(fù)情況及是否存在活動(dòng)性結(jié)節(jié);如松解不完全,則再次進(jìn)行針刀松解(圖1)。對松解組于超聲引導(dǎo)下向A1滑車周圍注入1 ml鹽酸利多卡因注射液后行松解如上。操作結(jié)束后以無菌敷料覆蓋傷口,囑患者24 h內(nèi)避免患處沾水;于每日晨起和睡前過伸、過屈患指10 s,重復(fù)3次。

圖1 患者女,56歲,左手拇指TF A.于超聲引導(dǎo)下注射類固醇激素及利多卡因(白箭:注射器針頭;紅箭:藥物在掌指關(guān)節(jié)A1滑車周圍彌散); B.行針刀松解術(shù)(白箭:針刀;紅箭:增厚的A1滑車)

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后2周及4周評估患指Quinnell臨床分級[10]:1級,手指無法勻速屈伸;2級,手指屈伸卡頓,可主動(dòng)矯正;3級,手指屈伸卡頓,僅能被動(dòng)矯正;4級,手指固定畸形,近端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮。囑患者以視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估患指疼痛程度評分(0～10分),0分表示無疼痛,10分表示極度/強(qiáng)烈疼痛。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn):患指屈伸正常,無疼痛,無彈響及絞索癥狀[9]。評估患者對于治療的滿意度,分為很不滿意、不滿意、一般、滿意及很滿意;將“滿意”和“很滿意”歸為滿意結(jié)局,其他為不滿意結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,組間行t檢驗(yàn);以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計(jì)量資料,組間行Mann-WhitneyU檢驗(yàn);以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料,組間行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2組患者性別、年齡、受累側(cè)別、指別及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

表1 79例TF患者基本資料比較

2.2 療效評估 2組治療前Quinnell分級及VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2周,聯(lián)合組4例(4/48,8.33%)、松解組6例(6/31,19.35%)手指屈伸仍存在屈伸卡頓,Quinnell分級為2級;聯(lián)合組Quinnell分級和VAS評分均低于松解組(P均<0.05),見表2;聯(lián)合組及松解組Quinnell分級分別較治療前降低2.0(2.0,3.0)級和2.0(2.0,2.0)級,組間降低幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.460,P=0.014);VAS評分分別降低4.0(3.0,5.0)分和4.0(3.0,4.0)分,組間降低幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.945,P=0.052)。聯(lián)合組及松解組治療滿意度為97.92%(47/48)及83.87%(26/31),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.228,P=0.022)。

表2 79例TF治療前后臨床表現(xiàn)評分比較

治療后4周,2組手指屈伸功能均恢復(fù)至正常,無彈響或絞索癥狀,臨床治愈率及治療滿意度均為100%(79/79);組間Quinnell分級和VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表2;聯(lián)合組及松解組Quinnell分級分別較治療前降低3.0(2.0,3.0)級及3.0(2.0,3.0)級,VAS評分分別降低5.0(4.0,6.0)分及5.0(4.0,5.0)分,組間Quinnell分級及VAS評分降低幅度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.980、0.611,P=0.327、0.541)。治療后4周內(nèi),所有79例患指均無感染,指間神經(jīng)、血管及指屈肌腱無明顯損傷,未見其他并發(fā)癥。

3 討論

早期TF為無菌性炎癥,表現(xiàn)為充血及水腫;隨后演變?yōu)锳1滑車和指屈肌腱慢性病變?nèi)缂‰旆蚀蠹罢尺B[11];水腫性滲出物和炎性介質(zhì)聚集于腱鞘周圍致腱鞘內(nèi)壓力增加、刺激指間神經(jīng)引起患指疼痛[12]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解術(shù)能可視化切開增厚的A1滑車、降低腱鞘內(nèi)壓力;治療后指屈肌腱被釋放,絞索癥狀可立即消失,但無法有效減輕指屈肌腱及A1滑車無菌性炎癥。

類固醇皮質(zhì)激素可減少膠原蛋白和糖胺聚糖合成,抑制成纖維細(xì)胞的增殖,具有抗炎及鎮(zhèn)痛作用,臨床應(yīng)用廣泛[13-14]。在操作者熟悉手指解剖結(jié)構(gòu),具備扎實(shí)的超聲介入基礎(chǔ),并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的前提下,局部注射類固醇皮質(zhì)激素并發(fā)癥極為罕見[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后2周,聯(lián)合組Quinnell分級和VAS評分均較松解組顯著下降,未出現(xiàn)感染或肌腱斷裂等并發(fā)癥,表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解聯(lián)合類固醇激素注射用于治療TF具有良好的安全性。

本研究治療后4周,組間Quinnell分級和VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組臨床治愈率及滿意率均達(dá)100%,提示超聲引導(dǎo)針刀松解術(shù)對于治療TF具有關(guān)鍵作用,與既往研究[9,11]相符;治療后2周松解組滿意度低于聯(lián)合組,提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解術(shù)聯(lián)合類固醇激素注射[15]可更快速地早期改善臨床癥狀。

本研究的主要局限性:①超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解術(shù)治療TF的療效具有醫(yī)師主觀因素依賴性,存在學(xué)習(xí)曲線;②缺乏長期隨訪數(shù)據(jù);③僅納入特發(fā)性TF患者,未觀察上述方法對于存在糖尿病、類風(fēng)濕病等疾病TF患者的療效。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刀松解術(shù)可有效治療TF;聯(lián)合類固醇激素注射能早期明顯改善手指關(guān)節(jié)功能、提高治療滿意度,值得推廣。