柴胡龍骨牡蠣湯聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療肝郁型更年期失眠的臨床效果

鄭國(guó)健，姜洮洮 ，姚湘連

（廣東省四會(huì)市中醫(yī)院1.康復(fù)科 2.治未病中心，廣東 四會(huì) 526200）

更年期是指女性卵巢功能從旺盛逐漸衰退到完全消失的一個(gè)過(guò)渡時(shí)期，通常發(fā)生在40 ～60 歲之間。失眠是更年期患者比較常見的臨床癥狀，表現(xiàn)為多夢(mèng)易醒，或醒后再次入睡困難。失眠癥狀若無(wú)法得到有效治療，則可能增加心腦血管疾病、情緒應(yīng)激障礙、老年癡呆等疾病的發(fā)生率，降低身體素質(zhì)，直接威脅到患者的身心健康[1-2]。中醫(yī)對(duì)更年期失眠的病因病機(jī)早有研究，認(rèn)為其與精血不足、心腎不交、肝郁氣滯等因素有關(guān)。因此治療需以養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)心益腎、疏肝解郁等為主。有研究指出，柴胡龍骨牡蠣湯是基于小柴胡湯加減化裁而成，從而發(fā)揮疏肝解郁、重鎮(zhèn)安神的功效，在治療傷寒、失眠等病癥方面均具有良好的作用[3]。由于更年期失眠患者會(huì)因病情出現(xiàn)焦慮煩躁的狀態(tài)，其對(duì)治療的依從性會(huì)隨之降低，因此如何糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知和不良日常行為是研究重點(diǎn)。本文對(duì)2022 年3 月—2023 年3 月四會(huì)市中醫(yī)院收治的90 例肝郁型更年期失眠患者進(jìn)行研究，旨在分析柴胡龍骨牡蠣湯聯(lián)合認(rèn)知行為療法在肝郁型更年期失眠治療中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2023 年3 月四會(huì)市中醫(yī)院收治的90 例肝郁型更年期失眠患者作為研究對(duì)象，按照治療方式的不同分為研究組（采用認(rèn)知行為療法+柴胡龍骨牡蠣湯治療，共30 例受試者）、對(duì)照A 組（采用認(rèn)知行為療法+ 安慰劑治療，共30 例受試者）、對(duì)照B 組（單用柴胡龍骨牡蠣湯治療，共30 例受試者）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整，臨床癥狀和病理檢查結(jié)果均符合更年期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)及肝郁型不寐的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，存在疲乏、頭暈、口苦、腦脹、煩躁易怒、胸悶脅痛、心悸等癥狀。（2）患者和家屬自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知缺陷或嚴(yán)重的精神疾病。（2）對(duì)研究所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)。（3）存在嚴(yán)重先天性疾病。（4）依從性極差，無(wú)法配合治療者。（5）存在惡性腫瘤疾病。（6）存在其他病因所導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。對(duì)照A 組：年齡42 ～58 歲，平均年齡（47.73±4.91）歲；病程5 個(gè)月～5 年。對(duì)照B 組：年齡40 ～59 歲，平均年齡（47.79±4.97）歲；病程4 個(gè)月～5 年。研究組：年齡41 ～59 歲，平均年齡（47.79±4.96）歲；病程3 個(gè)月～6 年。三組患者的年齡、病程等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照A 組實(shí)施認(rèn)知行為治療（CBT），并給予安慰劑。安慰劑為1/10 劑量的柴胡龍骨牡蠣湯（研究組和對(duì)照B 組所用中藥方劑），使用中藥配方顆粒（新綠色藥業(yè)），每日1 劑，晚飯后30 分鐘服用。同時(shí)給予CBT，持續(xù)治療4 周。治療期間每周隨訪觀察療效。CBT 具體方法：由院內(nèi)的心理咨詢師、主治醫(yī)師、護(hù)士等組成專業(yè)的認(rèn)知行為療法小組，并基于患者當(dāng)前的疾病進(jìn)展、心理情緒現(xiàn)狀、臨床癥狀、疾病知識(shí)掌握程度、文化程度、家庭背景等差異性基礎(chǔ)資料展開針對(duì)性干預(yù)（包括知、信、行三部分）。（1）知：目的在于糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，讓患者認(rèn)識(shí)到自己不良行為帶來(lái)的負(fù)面影響，同時(shí)指導(dǎo)其糾正，重建健康信念。加強(qiáng)對(duì)患者疾病相關(guān)健康知識(shí)的培訓(xùn)和普及，定期通過(guò)口頭講解、視頻文字講解、講座等方式對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教，內(nèi)容覆蓋到疾病的日常保健、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、不良反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理情緒調(diào)整、治療方案等，以提升患者的認(rèn)知水平及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度?？赏ㄟ^(guò)一對(duì)一的方式來(lái)及時(shí)解答患者提出的疑問(wèn)，對(duì)潛在的和已出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行規(guī)避和解決，通過(guò)小組之間的分析討論對(duì)宣教內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)。（2）信：注意基于患者的自身因素分析導(dǎo)致其出現(xiàn)不良情緒的原因，通過(guò)多種方式緩解患者的焦慮、抑郁、煩躁等情緒，告知其良好情緒對(duì)于機(jī)體恢復(fù)的重要性。通過(guò)提升服務(wù)質(zhì)量、保持友好的服務(wù)態(tài)度、實(shí)施全面的身心護(hù)理來(lái)增強(qiáng)患者對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的依從性，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)更年期。（3）行：培養(yǎng)并引導(dǎo)患者建立科學(xué)的飲食習(xí)慣和日常行為習(xí)慣，基于患者的具體恢復(fù)程度和耐受能力制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間不可過(guò)多，避免造成適得其反的效果。做好預(yù)后的隨訪，引導(dǎo)患者定期接受復(fù)查，將身體指標(biāo)保持在正常范圍內(nèi)。

對(duì)照B 組給予柴胡龍骨牡蠣湯治療。組方：生牡蠣、生龍骨、生磁石各30 克，柴胡、法半夏、黃芩、茯苓各10 克，酸棗仁、首烏藤各20 克，白芍15 克，黨參6 克，生大黃6 克，生姜5 克，桂枝5 克，大棗5 枚（約15 克），若無(wú)大便干結(jié)癥狀則去大黃，心腎不交者加肉桂、黃連，情緒煩躁者加合歡皮，心悸者加珍珠母，情志抑郁可加郁金。使用中藥配方顆粒（新綠色藥業(yè)），每日1 劑，分兩次服用（在早晚飯后30分鐘服用），持續(xù)治療4 周。治療期間每周隨訪觀察療效。對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)的健康宣教、用藥指導(dǎo)等，及時(shí)解答患者提出的疑問(wèn)，告知患者注意保暖，保持心情舒暢，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。

研究組給予CBT，同時(shí)聯(lián)合服用柴胡龍骨牡蠣湯，持續(xù)治療4 周。治療期間每周隨訪觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床證候積分情況 記錄患者的臨床癥狀積分變化，包括情志疲倦、心悸頭暈、情緒煩躁。得分越高表示患者的臨床癥狀越明顯。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)分、遵醫(yī)依從性 使用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0 ～21 分，得分越高表示患者的睡眠質(zhì)量越差。使用院內(nèi)自制的問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，內(nèi)容包括正確用藥、科學(xué)飲食、服務(wù)態(tài)度、預(yù)防保健行為、健康信念、健康行為習(xí)慣，得分越高表示患者的遵醫(yī)行為越好。

1.3.3 臨床療效 將患者的臨床療效分為顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。顯效：睡眠質(zhì)量得到顯著的改善，睡眠時(shí)間與治療前相比延長(zhǎng)了3 h 以上，臨床癥狀基本消失。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀得以減輕，睡眠時(shí)間雖較治療前有所延長(zhǎng)，但低于3 h。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的干預(yù)前后臨床證候積分變化情況

干預(yù)前三組的各項(xiàng)臨床證候積分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后研究組的各項(xiàng)臨床證候積分均比對(duì)照A 組、對(duì)照B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床證候積分的對(duì)比（分，± s）

表1 三組患者臨床證候積分的對(duì)比（分，± s）

組別 例數(shù) 情志疲倦 心悸頭暈 情緒煩躁干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 30 3.26±0.37 0.74±0.13 3.46±0.42 0.63±0.09 3.58±0.46 0.82±0.15對(duì)照A 組 30 3.28±0.39 1.57±0.21 3.49±0.45 1.69±0.25 3.61±0.47 1.98±0.28對(duì)照B 組 30 3.36±0.41 1.47±0.19 3.47±0.46 1.59±0.22 3.59±0.49 1.85±0.27 t 值 0.3005 6.6071 0.2536 26.7058 0.1186 10.9182 P 值 0.8605 0.0368 0.8809 0.0000 0.9424 0.0043

2.2 三組患者的睡眠質(zhì)量、遵醫(yī)行為情況

干預(yù)前，研究組、對(duì)照A 組、對(duì)照B 組的PSQI評(píng)分分別為（14.83±1.72）分、（14.89±1.68）分、（14.85±1.77）分。干預(yù)后，研究組、對(duì)照A 組、對(duì) 照B 組 的PSQI 評(píng) 分 分 別 為（7.92±0.75） 分、（11.85±1.33）分、（10.83±1.22）分。干預(yù)后，研究組、對(duì)照A 組、對(duì)照B 組的遵醫(yī)行為評(píng)分分別為（91.83±9.62）分、（75.94±6.08）分、（82.25±9.73）分。干預(yù)前三組的PSQI 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后研究組的PSQI 評(píng)分比對(duì)照A 組、對(duì)照B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后研究組的遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照A 組、對(duì)照B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組睡眠質(zhì)量以及遵醫(yī)行為的對(duì)比（分，± s）

表2 三組睡眠質(zhì)量以及遵醫(yī)行為的對(duì)比（分，± s）

組別 例數(shù) PSQI 評(píng)分 遵醫(yī)行為評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后研究組 30 14.83±1.72 7.92±0.75 91.83±9.62對(duì)照A 組 30 14.89±1.68 11.85±1.33 75.94±6.08對(duì)照B 組 30 14.85±1.77 10.83±1.22 82.25±9.73 t 值 0.0782 11.1296 7.2387 P 值 0.9617 0.0000 0.0267

2.3 三組臨床療效

研究組、對(duì)照A 組、對(duì)照B 組的總有效率分別為96.67%（29/30）、73.33%（22/30）、83.33%（25/30）。研究組的總有效率高于對(duì)照A 組、對(duì)照B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.2594，P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者臨床療效對(duì)比[例（%）]

3 討論

更年期失眠可伴隨頭暈、心悸、耳鳴、煩躁、疲倦、心情低落等一系列反應(yīng)，患者的激素水平會(huì)出現(xiàn)變化。近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們工作壓力的增加，更年期失眠的患病率逐年增長(zhǎng)[4]。西醫(yī)鎮(zhèn)靜催眠藥雖然可以改善患者的睡眠，但整體療效一般，停藥后患者易出現(xiàn)戒斷綜合征。因此，應(yīng)尋找一種更為安全、高效的治療手段。中醫(yī)認(rèn)為，更年期失眠屬于“百合病”“不寐”“臟燥”的范疇，其病機(jī)在肝腎，因此治療需以補(bǔ)肝益腎為主[5]。對(duì)于更年期失眠的原因，《馮氏錦囊密錄》有言：“壯年腎陰強(qiáng)盛，睡陳熟而長(zhǎng)，老年引起衰弱，則睡輕而短”，其意指腎臟是精之源，一旦精血虛虧，則會(huì)導(dǎo)致夜不能寐。《顧松園醫(yī)鏡》亦云：“不寐之故，屬心血不足，有熱所致。故仲淳曰：治不寐當(dāng)以養(yǎng)陰血，清心火為要。然亦有因肝經(jīng)血虛，氣滯而不寐者，則當(dāng)疏肝養(yǎng)血。”，其意指心血不足、郁熱擾神可致不寐；肝經(jīng)氣血不足而疏泄氣機(jī)有滯，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，陽(yáng)不入陰亦可致不寐，治療需從疏肝解郁、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)著手。柴胡龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，具有鎮(zhèn)驚安神、疏肝泄熱的作用，主要是由柴胡、黃芩、龍骨、牡蠣、半夏、茯苓、桂枝等中藥材組成[6-7]。柴胡、白芍疏解肝郁、調(diào)整氣機(jī)，桂枝、黃芩和里解外，半夏化除痰熱，而龍骨、磁石具有止驚鎮(zhèn)魂的作用，輔以牡蠣可潛陽(yáng)入陰[8]。酸棗仁、首烏藤、茯苓養(yǎng)心安神，大棗、黨參益氣養(yǎng)血，大黃泄熱除煩?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究及動(dòng)物焦慮抑郁實(shí)驗(yàn)顯示，柴胡龍骨牡蠣湯可調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺軸激素水平及神經(jīng)遞質(zhì)水平。有研究指出，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，培養(yǎng)健康行為意識(shí)，對(duì)改善遵醫(yī)行為、提升臨床療效具有重要意義[9]。認(rèn)知行為療法是一種短程、有結(jié)構(gòu)、著眼于現(xiàn)在的心理療法，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用在精神疾病、抑郁癥等疾病的治療中，并取得了較為可觀的療效[10-11]。本研究的結(jié)果顯示，干預(yù)前三組的各項(xiàng)臨床證候積分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后研究組的各項(xiàng)臨床證候積分均比對(duì)照A 組、對(duì)照B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前三組的PSQI 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后研究組的PSQI 評(píng)分比對(duì)照A 組、對(duì)照B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后研究組的遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照A 組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的總有效率高于對(duì)照A 組、對(duì)照B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，柴胡龍骨牡蠣湯聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療肝郁型更年期失眠的效果較好，可明顯提升療效，改善患者的臨床癥狀和睡眠質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。