鹽酸嗎啡和枸櫞酸芬太尼在房顫導(dǎo)管消融術(shù)中的應(yīng)用效果和安全性對(duì)比

朱秋霞，李文華，宋艷斌，梁曉芳*

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院1.麻醉科2.心血管內(nèi)科，江蘇 常州 213017）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation, AF）簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成年人房顫的發(fā)病率接近3%，而大于65 歲的老年人高達(dá)6%[1]，此病大大增加了患者卒中和心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。大量研究已經(jīng)證明了房顫導(dǎo)管消融治療的有效性和安全性[3-4]。目前導(dǎo)管消融已經(jīng)成為治療癥狀性房顫的一線治療方案[5-6]。房顫導(dǎo)管消融常在全身麻醉或局部麻醉下進(jìn)行。研究顯示全麻不僅給患者和術(shù)者帶來(lái)了更好的手術(shù)體驗(yàn)，而且在減少術(shù)中模型偏移、術(shù)后肺靜脈電位恢復(fù)、房顫復(fù)發(fā)方面有更大的優(yōu)勢(shì)[7]。然而，全麻術(shù)前準(zhǔn)備耗時(shí)較長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院又存在電生理導(dǎo)管室配置資源少和麻醉醫(yī)生人手緊缺等情況。因此，在局麻鎮(zhèn)靜下行房顫導(dǎo)管消融仍是國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的首選。研究發(fā)現(xiàn)局麻與全麻對(duì)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后病情復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的影響無(wú)顯著差異[8-9]。然而，目前關(guān)于不同局麻鎮(zhèn)靜藥物在房顫導(dǎo)管消融術(shù)中應(yīng)用效果和安全性差異的研究報(bào)道較少，且國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院在局麻鎮(zhèn)靜藥物的使用上并不統(tǒng)一[10-11]。本研究中擬對(duì)此進(jìn)行探討，旨在為今后制定合適的局麻鎮(zhèn)靜方案提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019 年1 月至2022 年4 月期間所有于我院行房顫導(dǎo)管消融術(shù)的328 例患者的臨床資料，其中陣發(fā)性房顫191 例，持續(xù)性房顫137 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全麻患者；（2）存在嚴(yán)重的肺部疾病的患者，且伴有Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭；（3）存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；（4）既往有房顫導(dǎo)管消融術(shù)史的患者；（5）臨床或隨訪資料不全者。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，有226 例患者進(jìn)入下一步研究（見(jiàn)圖1）。按照術(shù)中局麻鎮(zhèn)靜藥物的不同分為嗎啡組（164 例）和芬太尼組（62 例）。收集兩組的基線資料。本研究得到了常州市武進(jìn)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

圖1 研究流程圖

1.2 傾向性評(píng)分

本研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件行1:2 傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching, PSM），分析調(diào)整基線資料的差異。采用不替換最鄰近匹配模式，設(shè)定卡鉗值0.1，通過(guò)匹配前后的標(biāo)準(zhǔn)化差異來(lái)檢驗(yàn)匹配效能，小于10% 表示匹配良好。雙側(cè)P＜0.05 提示有顯著性差異。

1.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

麻醉前后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率、呼吸頻率和血氧飽和度（SPO2），鎮(zhèn)靜深度（Ramsay 評(píng)分、RASS 評(píng)分）、疼痛程度（ 修訂版Wong-Baker 面部表情疼痛評(píng)估法評(píng)分，即FPS-R 評(píng)分）、消融時(shí)間、單圈隔離率、透視時(shí)間、因患者移動(dòng)致模型移位次數(shù)、術(shù)后12 個(gè)月房顫復(fù)發(fā)率和心血管不良事件發(fā)生率。房顫復(fù)發(fā)定義為導(dǎo)管消融術(shù)3 個(gè)月空白期后出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間大于30 秒的房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或房顫。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：煩躁不安（1 分）；清醒，安靜合作（2 分）；嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷（3 分）；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒（4 分）；入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍（5 分）；深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)（6 分）。RASS 評(píng)分描述了鎮(zhèn)靜的臨床水平，用于評(píng)估不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的安全性，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：昏迷（-5 分）；深度鎮(zhèn)靜（-4 分）；中度鎮(zhèn)靜（-3 分）；輕度鎮(zhèn)靜（-2 分）；嗜睡狀態(tài)（-1 分）；清醒的意識(shí)（0 分）；焦慮不安（1分）；躁動(dòng)（2 分）；非常躁動(dòng)（3 分）；有攻擊性（4 分）。FPS-R 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛（0 分）；微痛（2 分）；輕度痛（4 分）；中度痛（6 分）；重度痛（8 分）；劇烈痛（10分）。

1.4 手術(shù)過(guò)程

陣發(fā)性房顫采用環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)，持續(xù)性房顫采用環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)+ 后壁BOX。若消融過(guò)程中未能恢復(fù)竇性心律，則行120 ～150 J 雙向波同步電復(fù)律，驗(yàn)證消融線阻滯。芬太尼組于消融開始時(shí)給予負(fù)荷量枸櫞酸芬太尼40 μg，之后以0.02 ～0.04 μg/kg/min 持續(xù)泵入。嗎啡組于消融開始時(shí)給予負(fù)荷量鹽酸嗎啡3 mg，消融后壁或患者自覺(jué)疼痛明顯時(shí)臨時(shí)給予3 ～5 mg/次，總量不超過(guò)15 mg。兩組均臨時(shí)加用咪達(dá)唑侖來(lái)減少和控制手術(shù)相關(guān)的身體移動(dòng)和不適，使用的劑量由術(shù)者自行決定。若需電復(fù)律，根據(jù)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜情況給予咪達(dá)唑侖1 ～3 mg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)變量用平均值± 標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；分類變量用計(jì)數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)。雙側(cè)P＜0.05 提示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 PSM 前后兩組基線資料的比較

兩組的基線數(shù)據(jù)和臨床特征見(jiàn)表1。匹配前，在吸煙史、Cr、LAD 和CO 上兩組間存在顯著差異（P＜0.05）。匹配后，芬太尼組共有49 例患者與嗎啡組的79 例患者匹配成功，二者平均年齡（69.04 ±3.11）歲，其中男性占46.88%，匹配后兩組間的13個(gè)混雜變量無(wú)明顯差異（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。匹配后的各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化差異均＜10%，提示匹配度較好（見(jiàn)圖2）。

表1 PSM 前后兩組基線資料的比較

圖2 兩組匹配前后13 個(gè)混雜變量的臨床基線資料比較

2.2 匹配后兩組麻醉前后手術(shù)相關(guān)參數(shù)的比較

匹配后兩組的麻醉前MAP、心率、呼吸頻率和SPO2均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。麻醉成功射頻消融開始后10 min，嗎啡組MAP、心率和呼吸頻率均明顯高于麻醉前〔（99.46 ± 8.81）mmHg vs （92.69 ±8.07）mmHg,P＜0.001 ；（88.99 ± 11.02） 次/ 分vs （80.66 ± 11.72） 次/ 分,P＜0.001 ；（16.10 ±2.26）次/ 分 vs （15.39 ± 2.06）次/ 分,P=0.001〕；而芬太尼組MAP 和心率較麻醉前增高〔（95.35 ±6.53）mmHg vs （92.67 ± 8.83）mmHg,P=0.004 ；（83.80 ± 9.37）次/ 分 vs （80.82 ± 9.57）次/ 分,P＜0.001〕，呼吸頻率較麻醉前降低〔（14.00 ± 1.61）次/ 分 vs （14.96 ± 2.07）次/ 分,P＜0.001〕；兩組麻醉前后SPO2均無(wú)明顯變化（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 匹配后兩組術(shù)中相關(guān)參數(shù)和麻醉效果的比較

麻醉成功射頻消融開始后10 min，芬太尼組的MAP、心率和呼吸頻率均明顯低于嗎啡組〔（95.35 ±6.53）mmHg vs （99.46 ± 8.81）mmHg,P＜0.01 ；（83.80 ± 9.37）次/ 分 vs （88.99 ± 11.02）次/ 分,P＜0.01 ；（14.00 ± 1.61）次/ 分 vs （16.10 ± 2.26）次/分,P＜0.001〕，SPO2兩組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。在消融效率上，與嗎啡組相比，芬太尼組的單圈隔離率明顯更高（55.10% vs 36.71%,P=0.046）。見(jiàn)表2。

在麻醉鎮(zhèn)靜程度上，與嗎啡組相比，芬太尼組Ramsay 評(píng)分明顯更高〔2.0 (2.0, 3.0)分 vs 2.0 (2.0, 2.0)分,P＜0.001〕，而RASS 評(píng)分明顯更低〔-2.0 (-2.5,-1.0) 分 vs -1.0 (-2.0, -1.0) 分,P＜0.05〕。為 評(píng) 估術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果在術(shù)后即刻對(duì)患者進(jìn)行FPS-R 評(píng)分發(fā)現(xiàn)，與嗎啡組相比，芬太尼組FPS-R 評(píng)分明顯更低〔3.0 (2.0, 4.0) 分 vs 4.0 (3.0, 4.0) 分,P＜0.001〕，術(shù)中患者因疼痛發(fā)生模型移位的次數(shù)明顯更少〔0 (0,0.5) 次 vs 1 (0, 1) 次,P=0.001〕。術(shù)中兩組在咪達(dá)唑侖使用量上并無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、12 個(gè)月心血管不良事件和房顫復(fù)發(fā)情況的比較

術(shù)后芬太尼組和嗎啡組在發(fā)生并發(fā)癥（腹脹、惡心嘔吐、頭暈、發(fā)熱、感染、出血和心包填塞等）上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。隨訪12 個(gè)月內(nèi)，兩組均未發(fā)生心血管死亡事件，再住院率無(wú)顯著差異（P＞0.05），且兩組在房顫復(fù)發(fā)率上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、12 個(gè)月心血管不良事件和房顫復(fù)發(fā)情況的比較[例(%)]

3 討論

導(dǎo)管消融是治療心房顫動(dòng)的有效策略，但消融過(guò)程中，患者常出現(xiàn)不同程度的疼痛感，不僅影響患者的手術(shù)體驗(yàn)，而且可因疼痛不適引起心臟模型移位，降低消融效率，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)并發(fā)癥及中遠(yuǎn)期的房顫復(fù)發(fā)。因此，房顫導(dǎo)管消融過(guò)程中麻醉鎮(zhèn)靜藥物的選擇對(duì)確保手術(shù)療效和安全尤為重要。

芬太尼屬于阿片受體激動(dòng)劑，同時(shí)對(duì)μ 受體具有特異性的親和力，其鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的50 ～100 倍，為哌替啶的500 ～1000 倍[12]。嗎啡同樣也屬于阿片受體激動(dòng)劑，可通過(guò)與μ 受體結(jié)合，激活K+ 通道和G 蛋白，調(diào)節(jié)興奮/ 抑制神經(jīng)元的鈣離子通道來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13-14]。

我們發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施麻醉鎮(zhèn)靜后，芬太尼組MAP和心率明顯低于嗎啡組，考慮芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖能更好地起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，減少了因疼痛不適而出現(xiàn)的交感神經(jīng)興奮，抑制了MAP 和心率的增加。研究顯示，芬太尼具有一定的外周血管擴(kuò)張作用，可降低外周血管阻力，使血壓下降，因此其具有一定的心血管保護(hù)和穩(wěn)定作用[15]。在導(dǎo)管消融過(guò)程中，患者因緊張焦慮和疼痛刺激常有血壓的升高，芬太尼的適度降壓作用可能抵消部分的血壓上升。本研究中芬太尼組在消融過(guò)程中MAP 水平較麻醉前升高，但明顯低于消融過(guò)程中的嗎啡組，這可能與上述機(jī)制有關(guān)。

藥理學(xué)研究顯示，合理使用芬太尼和嗎啡均可減少μ 受體介導(dǎo)的呼吸抑制，這對(duì)確保手術(shù)安全較為重要。我們的研究結(jié)果顯示兩組麻醉前后血氧飽和度無(wú)明顯差異，且兩組均未發(fā)生呼吸抑制的情況，提示芬太尼和嗎啡聯(lián)合咪達(dá)唑侖在合理控制使用劑量時(shí)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響均較小，可以確保導(dǎo)管消融過(guò)程中呼吸道相關(guān)的麻醉管理安全。研究還發(fā)現(xiàn)麻醉后芬太尼組呼吸頻率明顯低于嗎啡組（P＜0.001），這可能與芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖有更好的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少了因疼痛不適所致的呼吸頻率加快有關(guān)。

在麻醉效果上，有研究顯示芬太尼組和嗎啡組在Ramsay 評(píng)分上無(wú)明顯差異，但芬太尼組的VAS 評(píng)分明顯低于嗎啡組[14]。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)芬太尼可以在更大程度上減少術(shù)中的身體運(yùn)動(dòng)和病人的不適感[12]。我們則聯(lián)合采用Ramsay 評(píng)分、RASS 評(píng)分和FPS-R評(píng)分進(jìn)行綜合評(píng)估，可以較為客觀地評(píng)價(jià)芬太尼和嗎啡在房顫導(dǎo)管消融中的麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果顯示，與嗎啡組相比，芬太尼組的Ramsay 評(píng)分明顯更高，而RASS 評(píng)分、FPS-R 評(píng)分明顯更低，且患者因疼痛移動(dòng)身體導(dǎo)致模型移位的次數(shù)明顯更少（均P＜0.05）。此外，芬太尼組的單圈隔離率也明顯高于嗎啡組（55.10% vs 36.71%,P=0.046）。以上結(jié)果表明芬太尼相較于嗎啡有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，可使患者有更高的舒適度和手術(shù)滿意度，且減少了重新建模的操作，提高了手術(shù)消融效率。

有研究顯示，芬太尼和嗎啡均可與μ 受體結(jié)合，故均可引起μ 受體介導(dǎo)的惡心、嘔吐和呼吸抑制等反應(yīng)[13-14]。本研究中兩組術(shù)后均有惡心、嘔吐發(fā)生，這可能與μ 受體的介導(dǎo)有一定的關(guān)系。李凱楊等[14]的研究發(fā)現(xiàn)芬太尼組惡心嘔吐的發(fā)生率高于嗎啡組，考慮與芬太尼的用量偏大有關(guān)。我們的研究發(fā)現(xiàn)兩組在惡心嘔吐的發(fā)生率上無(wú)明顯差異，這可能與我們的芬太尼用量偏低有關(guān)（可減少芬太尼這方面的不良反應(yīng)）。

房顫復(fù)發(fā)是評(píng)估房顫導(dǎo)管消融療效的主要指標(biāo)，也是間接反映術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果對(duì)手術(shù)影響的客觀指標(biāo)。然而，本研究中芬太尼組和嗎啡組在房顫復(fù)發(fā) 率 上 無(wú) 明 顯 差 異（18.36% vs 16.46%,P＞0.05），考慮可能與我們的回顧性研究設(shè)計(jì)、納入的病例數(shù)較少，且隨訪期相對(duì)較短（12 個(gè)月）有關(guān)。

綜上所述，芬太尼和嗎啡在房顫射頻消融術(shù)中均具有較好的應(yīng)用效果和安全性，但芬太尼在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果上優(yōu)于嗎啡，對(duì)血壓、心率、呼吸的影響更小，可減少患者術(shù)中身體的移動(dòng)，且不會(huì)增加惡心、嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。