鹽酸嗎啡和枸櫞酸芬太尼在房顫導管消融術中的應用效果和安全性對比

朱秋霞，李文華，宋艷斌，梁曉芳*

（江蘇大學附屬武進醫(yī)院1.麻醉科2.心血管內(nèi)科，江蘇 常州 213017）

心房顫動（atrial fibrillation, AF）簡稱房顫，是最常見的心律失常。據(jù)統(tǒng)計，成年人房顫的發(fā)病率接近3%，而大于65 歲的老年人高達6%[1]，此病大大增加了患者卒中和心衰的發(fā)生風險[2]。大量研究已經(jīng)證明了房顫導管消融治療的有效性和安全性[3-4]。目前導管消融已經(jīng)成為治療癥狀性房顫的一線治療方案[5-6]。房顫導管消融常在全身麻醉或局部麻醉下進行。研究顯示全麻不僅給患者和術者帶來了更好的手術體驗，而且在減少術中模型偏移、術后肺靜脈電位恢復、房顫復發(fā)方面有更大的優(yōu)勢[7]。然而，全麻術前準備耗時較長，國內(nèi)大部分醫(yī)院又存在電生理導管室配置資源少和麻醉醫(yī)生人手緊缺等情況。因此，在局麻鎮(zhèn)靜下行房顫導管消融仍是國內(nèi)大部分醫(yī)院的首選。研究發(fā)現(xiàn)局麻與全麻對房顫導管消融術后病情復發(fā)和并發(fā)癥的影響無顯著差異[8-9]。然而，目前關于不同局麻鎮(zhèn)靜藥物在房顫導管消融術中應用效果和安全性差異的研究報道較少，且國內(nèi)各大醫(yī)院在局麻鎮(zhèn)靜藥物的使用上并不統(tǒng)一[10-11]。本研究中擬對此進行探討，旨在為今后制定合適的局麻鎮(zhèn)靜方案提供實踐依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年1 月至2022 年4 月期間所有于我院行房顫導管消融術的328 例患者的臨床資料，其中陣發(fā)性房顫191 例，持續(xù)性房顫137 例。排除標準：（1）全麻患者；（2）存在嚴重的肺部疾病的患者，且伴有Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭；（3）存在嚴重肝腎功能不全者；（4）既往有房顫導管消融術史的患者；（5）臨床或隨訪資料不全者。根據(jù)排除標準，有226 例患者進入下一步研究（見圖1）。按照術中局麻鎮(zhèn)靜藥物的不同分為嗎啡組（164 例）和芬太尼組（62 例）。收集兩組的基線資料。本研究得到了常州市武進人民醫(yī)院倫理委員會的批準。

圖1 研究流程圖

1.2 傾向性評分

本研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件行1:2 傾向性評分匹配（propensity score matching, PSM），分析調(diào)整基線資料的差異。采用不替換最鄰近匹配模式，設定卡鉗值0.1，通過匹配前后的標準化差異來檢驗匹配效能，小于10% 表示匹配良好。雙側P＜0.05 提示有顯著性差異。

1.3 手術相關指標

麻醉前后平均動脈壓（MAP）、心率、呼吸頻率和血氧飽和度（SPO2），鎮(zhèn)靜深度（Ramsay 評分、RASS 評分）、疼痛程度（ 修訂版Wong-Baker 面部表情疼痛評估法評分，即FPS-R 評分）、消融時間、單圈隔離率、透視時間、因患者移動致模型移位次數(shù)、術后12 個月房顫復發(fā)率和心血管不良事件發(fā)生率。房顫復發(fā)定義為導管消融術3 個月空白期后出現(xiàn)持續(xù)時間大于30 秒的房性心動過速、心房撲動或房顫。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標準：煩躁不安（1 分）；清醒，安靜合作（2 分）；嗜睡，對指令反應敏捷（3 分）；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒（4 分）；入睡，對呼叫反應遲鈍（5 分）；深睡，對呼叫無反應（6 分）。RASS 評分描述了鎮(zhèn)靜的臨床水平，用于評估不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的安全性，評分標準如下：昏迷（-5 分）；深度鎮(zhèn)靜（-4 分）；中度鎮(zhèn)靜（-3 分）；輕度鎮(zhèn)靜（-2 分）；嗜睡狀態(tài)（-1 分）；清醒的意識（0 分）；焦慮不安（1分）；躁動（2 分）；非常躁動（3 分）；有攻擊性（4 分）。FPS-R 評分標準：無痛（0 分）；微痛（2 分）；輕度痛（4 分）；中度痛（6 分）；重度痛（8 分）；劇烈痛（10分）。

1.4 手術過程

陣發(fā)性房顫采用環(huán)肺靜脈前庭電隔離術，持續(xù)性房顫采用環(huán)肺靜脈前庭電隔離術+ 后壁BOX。若消融過程中未能恢復竇性心律，則行120 ～150 J 雙向波同步電復律，驗證消融線阻滯。芬太尼組于消融開始時給予負荷量枸櫞酸芬太尼40 μg，之后以0.02 ～0.04 μg/kg/min 持續(xù)泵入。嗎啡組于消融開始時給予負荷量鹽酸嗎啡3 mg，消融后壁或患者自覺疼痛明顯時臨時給予3 ～5 mg/次，總量不超過15 mg。兩組均臨時加用咪達唑侖來減少和控制手術相關的身體移動和不適，使用的劑量由術者自行決定。若需電復律，根據(jù)患者術中鎮(zhèn)靜情況給予咪達唑侖1 ～3 mg。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)變量用平均值± 標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；分類變量用計數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率檢驗。雙側P＜0.05 提示有顯著性差異。

2 結果

2.1 PSM 前后兩組基線資料的比較

兩組的基線數(shù)據(jù)和臨床特征見表1。匹配前，在吸煙史、Cr、LAD 和CO 上兩組間存在顯著差異（P＜0.05）。匹配后，芬太尼組共有49 例患者與嗎啡組的79 例患者匹配成功，二者平均年齡（69.04 ±3.11）歲，其中男性占46.88%，匹配后兩組間的13個混雜變量無明顯差異（P＞0.05）（見表1）。匹配后的各指標的標準化差異均＜10%，提示匹配度較好（見圖2）。

表1 PSM 前后兩組基線資料的比較

圖2 兩組匹配前后13 個混雜變量的臨床基線資料比較

2.2 匹配后兩組麻醉前后手術相關參數(shù)的比較

匹配后兩組的麻醉前MAP、心率、呼吸頻率和SPO2均無明顯差異（P＞0.05）。麻醉成功射頻消融開始后10 min，嗎啡組MAP、心率和呼吸頻率均明顯高于麻醉前〔（99.46 ± 8.81）mmHg vs （92.69 ±8.07）mmHg,P＜0.001 ；（88.99 ± 11.02） 次/ 分vs （80.66 ± 11.72） 次/ 分,P＜0.001 ；（16.10 ±2.26）次/ 分 vs （15.39 ± 2.06）次/ 分,P=0.001〕；而芬太尼組MAP 和心率較麻醉前增高〔（95.35 ±6.53）mmHg vs （92.67 ± 8.83）mmHg,P=0.004 ；（83.80 ± 9.37）次/ 分 vs （80.82 ± 9.57）次/ 分,P＜0.001〕，呼吸頻率較麻醉前降低〔（14.00 ± 1.61）次/ 分 vs （14.96 ± 2.07）次/ 分,P＜0.001〕；兩組麻醉前后SPO2均無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 匹配后兩組術中相關參數(shù)和麻醉效果的比較

麻醉成功射頻消融開始后10 min，芬太尼組的MAP、心率和呼吸頻率均明顯低于嗎啡組〔（95.35 ±6.53）mmHg vs （99.46 ± 8.81）mmHg,P＜0.01 ；（83.80 ± 9.37）次/ 分 vs （88.99 ± 11.02）次/ 分,P＜0.01 ；（14.00 ± 1.61）次/ 分 vs （16.10 ± 2.26）次/分,P＜0.001〕，SPO2兩組無明顯差異（P＞0.05）。在消融效率上，與嗎啡組相比，芬太尼組的單圈隔離率明顯更高（55.10% vs 36.71%,P=0.046）。見表2。

在麻醉鎮(zhèn)靜程度上，與嗎啡組相比，芬太尼組Ramsay 評分明顯更高〔2.0 (2.0, 3.0)分 vs 2.0 (2.0, 2.0)分,P＜0.001〕，而RASS 評分明顯更低〔-2.0 (-2.5,-1.0) 分 vs -1.0 (-2.0, -1.0) 分,P＜0.05〕。為 評 估術中鎮(zhèn)痛的效果在術后即刻對患者進行FPS-R 評分發(fā)現(xiàn)，與嗎啡組相比，芬太尼組FPS-R 評分明顯更低〔3.0 (2.0, 4.0) 分 vs 4.0 (3.0, 4.0) 分,P＜0.001〕，術中患者因疼痛發(fā)生模型移位的次數(shù)明顯更少〔0 (0,0.5) 次 vs 1 (0, 1) 次,P=0.001〕。術中兩組在咪達唑侖使用量上并無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥、12 個月心血管不良事件和房顫復發(fā)情況的比較

術后芬太尼組和嗎啡組在發(fā)生并發(fā)癥（腹脹、惡心嘔吐、頭暈、發(fā)熱、感染、出血和心包填塞等）上無顯著差異（P＞0.05）。隨訪12 個月內(nèi)，兩組均未發(fā)生心血管死亡事件，再住院率無顯著差異（P＞0.05），且兩組在房顫復發(fā)率上無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥、12 個月心血管不良事件和房顫復發(fā)情況的比較[例(%)]

3 討論

導管消融是治療心房顫動的有效策略，但消融過程中，患者常出現(xiàn)不同程度的疼痛感，不僅影響患者的手術體驗，而且可因疼痛不適引起心臟模型移位，降低消融效率，延長手術時間，增加手術并發(fā)癥及中遠期的房顫復發(fā)。因此，房顫導管消融過程中麻醉鎮(zhèn)靜藥物的選擇對確保手術療效和安全尤為重要。

芬太尼屬于阿片受體激動劑，同時對μ 受體具有特異性的親和力，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的50 ～100 倍，為哌替啶的500 ～1000 倍[12]。嗎啡同樣也屬于阿片受體激動劑，可通過與μ 受體結合，激活K+ 通道和G 蛋白，調(diào)節(jié)興奮/ 抑制神經(jīng)元的鈣離子通道來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13-14]。

我們發(fā)現(xiàn)，在實施麻醉鎮(zhèn)靜后，芬太尼組MAP和心率明顯低于嗎啡組，考慮芬太尼聯(lián)合咪達唑侖能更好地起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，減少了因疼痛不適而出現(xiàn)的交感神經(jīng)興奮，抑制了MAP 和心率的增加。研究顯示，芬太尼具有一定的外周血管擴張作用，可降低外周血管阻力，使血壓下降，因此其具有一定的心血管保護和穩(wěn)定作用[15]。在導管消融過程中，患者因緊張焦慮和疼痛刺激常有血壓的升高，芬太尼的適度降壓作用可能抵消部分的血壓上升。本研究中芬太尼組在消融過程中MAP 水平較麻醉前升高，但明顯低于消融過程中的嗎啡組，這可能與上述機制有關。

藥理學研究顯示，合理使用芬太尼和嗎啡均可減少μ 受體介導的呼吸抑制，這對確保手術安全較為重要。我們的研究結果顯示兩組麻醉前后血氧飽和度無明顯差異，且兩組均未發(fā)生呼吸抑制的情況，提示芬太尼和嗎啡聯(lián)合咪達唑侖在合理控制使用劑量時對呼吸系統(tǒng)的影響均較小，可以確保導管消融過程中呼吸道相關的麻醉管理安全。研究還發(fā)現(xiàn)麻醉后芬太尼組呼吸頻率明顯低于嗎啡組（P＜0.001），這可能與芬太尼聯(lián)合咪達唑侖有更好的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少了因疼痛不適所致的呼吸頻率加快有關。

在麻醉效果上，有研究顯示芬太尼組和嗎啡組在Ramsay 評分上無明顯差異，但芬太尼組的VAS 評分明顯低于嗎啡組[14]。另一項研究也發(fā)現(xiàn)芬太尼可以在更大程度上減少術中的身體運動和病人的不適感[12]。我們則聯(lián)合采用Ramsay 評分、RASS 評分和FPS-R評分進行綜合評估，可以較為客觀地評價芬太尼和嗎啡在房顫導管消融中的麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結果顯示，與嗎啡組相比，芬太尼組的Ramsay 評分明顯更高，而RASS 評分、FPS-R 評分明顯更低，且患者因疼痛移動身體導致模型移位的次數(shù)明顯更少（均P＜0.05）。此外，芬太尼組的單圈隔離率也明顯高于嗎啡組（55.10% vs 36.71%,P=0.046）。以上結果表明芬太尼相較于嗎啡有更強的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，可使患者有更高的舒適度和手術滿意度，且減少了重新建模的操作，提高了手術消融效率。

有研究顯示，芬太尼和嗎啡均可與μ 受體結合，故均可引起μ 受體介導的惡心、嘔吐和呼吸抑制等反應[13-14]。本研究中兩組術后均有惡心、嘔吐發(fā)生，這可能與μ 受體的介導有一定的關系。李凱楊等[14]的研究發(fā)現(xiàn)芬太尼組惡心嘔吐的發(fā)生率高于嗎啡組，考慮與芬太尼的用量偏大有關。我們的研究發(fā)現(xiàn)兩組在惡心嘔吐的發(fā)生率上無明顯差異，這可能與我們的芬太尼用量偏低有關（可減少芬太尼這方面的不良反應）。

房顫復發(fā)是評估房顫導管消融療效的主要指標，也是間接反映術中麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果對手術影響的客觀指標。然而，本研究中芬太尼組和嗎啡組在房顫復發(fā) 率 上 無 明 顯 差 異（18.36% vs 16.46%,P＞0.05），考慮可能與我們的回顧性研究設計、納入的病例數(shù)較少，且隨訪期相對較短（12 個月）有關。

綜上所述，芬太尼和嗎啡在房顫射頻消融術中均具有較好的應用效果和安全性，但芬太尼在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果上優(yōu)于嗎啡，對血壓、心率、呼吸的影響更小，可減少患者術中身體的移動，且不會增加惡心、嘔吐等術后并發(fā)癥的發(fā)生率。