容許性高碳酸血癥通氣策略在老年患者輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用

彭石秀

（于都縣人民醫(yī)院，江西 贛州 342300）

腎結(jié)石是一種嚴(yán)重影響人類健康的疾病。其在我國(guó)南方地區(qū)的發(fā)病率普遍高于北方地區(qū)，考慮可能與飲食習(xí)慣有關(guān)[1]。目前臨床上多采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石，此手術(shù)方式具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)。研究認(rèn)為，通過尿道這一自然通道進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的效果相對(duì)較好[2]。有研究指出，接受全身麻醉手術(shù)的老年患者，由于其肺功能相對(duì)較差，因此在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)易發(fā)生肺損傷。相關(guān)研究表明，在對(duì)老年患者進(jìn)行全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)期間，使患者維持容許性高碳酸血癥狀態(tài)，可避免其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血氧水平的明顯波動(dòng)，保證其術(shù)中安全，并可減輕其術(shù)后認(rèn)知功能障礙[3]。本研究選取于都縣人民醫(yī)院2020 年3 月—2023 年7 月收治的接受全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的老年患者60 例為研究對(duì)象，觀察容許性高碳酸血癥通氣策略在老年患者輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60 ～75 歲；（2）自愿接受輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)；（3）依從性較高，可配合手術(shù)治療，且可完成本研究所開展的相關(guān)問卷調(diào)查[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診惡性腫瘤或重要臟器疾病者；（2）存在心肝腎功能障礙，無法耐受手術(shù)；（3）存在未控制的高血壓、糖尿病、活動(dòng)性結(jié)核及免疫疾病活動(dòng)期；（4）存在認(rèn)知功能障礙，影響交流者[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且研究對(duì)象均知情同意參與研究。選取于都縣人民醫(yī)院2020 年3 月—2023 年7 月收治的接受全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的老年患者60 例，隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，每組30 例。對(duì)照組中，男性21 例，女性9 例；年齡60.0 ～75.0 歲，平均（67.73±3.11）歲。研究組中，男性22 例，女性8 例；年齡60.0 ～75.0 歲，平均（68.73±2.47）歲。兩組患者的一般資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻，術(shù)前和術(shù)后潮氣量均為8 mL/kg。手術(shù)開始后，對(duì)照組采用小潮氣量快頻率通氣模式（6 mL/kg），根據(jù)PaCO2調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2≤45 mmHg ；研究組采用小潮氣量（6 mL/kg）聯(lián)合間斷呼吸暫停通氣模式（每次暫停呼吸持續(xù)時(shí)間為3 分鐘，根據(jù)手術(shù)需要確定呼吸暫停次數(shù)，但應(yīng)保證每次暫停呼吸的間隔＞5 分鐘），根據(jù)PaCO2調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2＞45 mmHg且＜70 mmHg（即容許性高碳酸血癥通氣策略）。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前24 h、術(shù)后24 h 以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive asessment， MoCA）對(duì) 兩 組 的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，觀察患者的麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。MoCA 的總分為30 分，≥26 分為認(rèn)知正常。麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征包括麻醉前（T0）、手術(shù)開始前（T1）、改變通氣模式后15 min（T2）、改變通氣模式后60 min（T3）、恢復(fù)正常通氣模式后15 min（T4）、送回病房前（T5）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血液pH 值、PaCO2、Pa02。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前24h、術(shù)后24hMoCA 評(píng)分的對(duì)比

在術(shù)前24 h，兩組的MoCA 評(píng)分相比無顯著差異（P＞0.05）。在術(shù)后24 h，研究組的MoCA 評(píng)分較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h MoCA 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表1 兩組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h MoCA 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)前24 h 術(shù)后24 h研究組 30 27.75±1.52 26.83±1.24對(duì)照組 30 27.49±1.45 24.19±2.25 t 值 0.678 5.628 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較

在T0、T1、T5，兩組的HR、MAP、血液pH 值、PaCO2、Pa02相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T2、T3、T4，兩組的HR、MAP、Pa02相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的血液pH 值均低于對(duì)照組，PaCO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較（± s）

表2 兩組麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較（± s）

時(shí)間 組別 HR（次/分） MAP（mmHg） 血液pH 值 PaCO2（mmHg） Pa02（mmHg）T0研究組 70.48±4.72 87.76±5.33 7.26±0.09 39.06±1.17 74.68±2.27對(duì)照組 70.47±4.36 87.32±5.51 7.27±0.08 38.71±1.86 74.87±2.18 t 值 0.795 0.762 0.330 0.310 0.831 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 T1研究組 66.49±3.68 76.67±4.34 7.32±0.07 39.22±1.42 472.76±34.33對(duì)照組 64.99±3.58 76.01±3.96 7.31±0.06 38.97±1.34 476.72±26.51 t 值 0.607 0.526 0.399 0.960 0.765 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 T2研究組 66.34±3.17 76.75±5.27 7.37±0.09 47.49±3.21 468.64±36.29對(duì)照組 64.78±3.56 77.23±6.63 7.49±0.03 41.99±2.58 470.60±34.20 t 值 0.475 1.016 4.691 7.887 0.834 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 T3研究組 66.71±2.41 75.95±3.27 7.35±0.02 60.83±5.52 470.52±62.17對(duì)照組 63.53±3.64 78.79±10.31 7.51±0.05 43.19±3.25 471.21±53.36 t 值 0.628 0.709 6.330 15.310 0.837 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 T4研究組 66.42±3.15 76.55±0.11 7.32±0.07 48.47±5.05 472.25±45.06對(duì)照組 62.39±4.02 78.35±0.01 7.46±0.08 39.35±4.01 470.57±34.01 t 值 0.536 0.682 5.438 7.631 0.537 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05研究組 66.08±2.39 82.63±3.24 7.41±0.07 41.51±5.47 87.31±4.15對(duì)照組 65.94±3.27 83.38±7.38 7.43±0.11 39.87±4.35 88.48±3.45 t 值 0.258 0.438 0.369 0.368 0.683 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 T5

2.3 兩組拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間的對(duì)比

兩組的拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間相比無顯著差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間的對(duì)比（min，± s）

表3 兩組拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間的對(duì)比（min，± s）

組別 例數(shù) 拔管時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間研究組 30 19.29±2.21 21.12±3.24對(duì)照組 30 19.71±2.08 20.63±3.17 t 值 0.758 0.592 P 值 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

腎結(jié)石是臨床常見病癥，由于癥狀反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)性存在，將嚴(yán)重影響到患者的日常生活，嚴(yán)重者可出現(xiàn)睡眠及生活質(zhì)量下降[6]。進(jìn)行手術(shù)治療是目前臨床中治療腎結(jié)石的主要方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步、微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，并顯現(xiàn)出良好的效果，目前已成為治療2 cm 及以下腎結(jié)石的重要手段[8]。此手術(shù)屬于精細(xì)度較高的手術(shù)類型，手術(shù)過程中患者的呼吸會(huì)影響到手術(shù)的效果。腎臟和輸尿管上段結(jié)石隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)擺動(dòng)會(huì)增加碎石的難度和輸尿管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可能造成輸尿管鏡鏡面的損傷[9]。麻醉醫(yī)師一般會(huì)采用小潮量通氣的方式來減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)的影響，但在實(shí)際手術(shù)中有時(shí)仍難以避免相關(guān)影響。近年來的一些研究表明，容許性高碳酸血癥通氣策略可用于全麻手術(shù)患者的肺保護(hù)[10]。本研究中，在術(shù)前24 h，兩組的MoCA評(píng)分相比無顯著差異（P＞0.05）。在術(shù)后24 h，研究組的MoCA 評(píng)分較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T0、T1、T5，兩組的HR、MAP、血液pH 值、PaCO2、Pa02相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T2、T3、T4，兩組的HR、MAP、Pa02相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的血液pH 值均低于對(duì)照組，PaCO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間相比無顯著差異（P＞0.05）。這表明，在對(duì)老年患者進(jìn)行全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的過程中應(yīng)用容許性高碳酸血癥通氣策略可取得較好的效果，能夠減輕其術(shù)后認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。但需要注意的是，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制呼吸暫停的時(shí)間，做好動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，避免使PaCO2長(zhǎng)時(shí)間處于過高的狀態(tài)。

綜上所述，在對(duì)老年患者進(jìn)行全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的過程中應(yīng)用容許性高碳酸血癥通氣策略可減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)操作的影響，穩(wěn)定生命體征，保障手術(shù)的順利進(jìn)行，并可減輕術(shù)后認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得應(yīng)用推廣。