早期氣管切開術在重癥顱腦外傷和腦出血治療中的應用效果及對患者預后的影響

任天祿

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 六盤水 553000）

近年來，由于交通業(yè)、建筑業(yè)的高速發(fā)展，腦外傷發(fā)病率明顯升高。重癥腦外傷作為臨床上的危急重癥，具有病情發(fā)展迅速、危險性高、病情復雜、致死率高等特點。患者常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸功能減退等。在神經(jīng)外科中，腦出血與顱腦外傷較為常見，這兩種疾病的產生原因呈現(xiàn)多樣性，患者在發(fā)病后容易出現(xiàn)肺部感染、呼吸困難等情況[1]。目前臨床上以手術治療作為治療顱腦外傷與腦出血的主要方法，由于腦部神經(jīng)較多，對手術操作的要求較高[2]。本次研究觀察并分析了早期氣管切開術在重癥顱腦外傷和腦出血治療中的應用效果及對患者預后的影響?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年2 月六盤水市人民醫(yī)院收治的68 例顱腦外傷與腦出血患者，按照盲選抽簽法分為研究組（34 例）和常規(guī)組（34 例）。研究組：男性占52.94%（18/34），女性占47.06%（16/34）；年齡為25 ～71（47.98±6.19）歲。常規(guī)組：男性占55.88%（19/34），女性占44.12%（15/34）；年齡為24 ～70（46.87±6.35）歲。兩組的基線資料對比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組進行常規(guī)腦外傷和腦出血治療，方法是：對于接受保守治療的患者，保持其呼吸道通暢。建立靜脈通路，降顱壓，控制躁動及癲癇，觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動情況，監(jiān)測患者的生命體征。對于有手術指征的患者，根據(jù)具體病情選擇手術方式：術前經(jīng)CT 檢查明確血腫部位的患者，可以直接開顱清除血腫（對于硬腦膜外血腫，骨瓣要大于血腫范圍）；對于腦內血腫并腦挫裂傷、腦水腫的患者，清除血腫后給予去骨瓣減壓；對于重度的腦挫裂傷并腦水腫的患者，行大骨瓣開顱術以清除出血及壞死腦組織后給予去骨瓣減壓；對于硬膜下血腫，首選顱骨穿孔引流術。

研究組在此基礎上進行早期氣管切開術，方法是：在患者發(fā)病后的24 小時內實施氣管切開術。在開始手術前給予患者麻醉處理，達到麻醉效果后將患者體位調整為仰臥位，確?；颊叩念^部保持后仰的狀態(tài)。之后確定病變區(qū)域與切口部位（切口部位為甲狀軟骨組織），在明確手術部位后將下側氣管切開，同時沿著患者頸部前正中線上方切開皮下組織，使氣管組織充分暴露。最后切開氣環(huán)，插入氣管導管。

1.3 觀察指標

治療效果：顯著：患者在治療后臨床癥狀有明顯改善，意識清醒。有效：患者治療后臨床癥狀有所改善，意識基本恢復正常。無效：患者治療后臨床癥狀未改善，意識模糊，臨床指標異常?？傆行? 顯著率+ 有效率。治療前后神經(jīng)功能評估：采用神經(jīng)功能評分評估量表進行神經(jīng)功能評估，患者得分越低表明其神經(jīng)功能缺損程度越輕。肺部感染：記錄兩組患者肺部感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比治療效果

研究組治療總有效率（97.06%） 比常規(guī)組（82.35%）高（P＜0.05）。見表1。

表1 治療效果對比[例(%)]

2.2 對比治療前后神經(jīng)功能缺損評分

治療前兩組神經(jīng)功能缺損評分對比無顯著差異（P＞0.05），治療后常規(guī)組的神經(jīng)功能缺損評分〔（59.68±6.43）分〕比研究組〔（30.54±3.98）分〕高（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后神經(jīng)功能缺損評分對比（分，± s）

表2 治療前后神經(jīng)功能缺損評分對比（分，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 34 79.36±8.25 30.54±3.98常規(guī)組 34 79.67±8.34 59.68±6.43 t 值 0.154 22.469 P 值 0.878 0.000

2.3 對比肺部感染發(fā)生率

常規(guī)組出現(xiàn)7 例肺部感染，發(fā)生率為20.59%。研究組出現(xiàn)1 例肺部感染，發(fā)生率為2.94%。兩組的肺部感染發(fā)生率對比，研究組更低，χ2=5.100，P＜0.050。

3 討論

外部擊打等因素是引發(fā)顱腦外傷的主要原因，其典型臨床表現(xiàn)為瞳孔變化、意識障礙、頭痛、偏癱等。而非創(chuàng)傷性因素是導致腦出血的主要原因，其可引發(fā)偏癱、嘔吐、高熱等癥狀，并可伴隨出現(xiàn)顱內壓增高、深靜脈血栓與肺栓塞等并發(fā)癥[3]。顱腦外傷與腦出血的進展速度較快，在發(fā)病后患者均會出現(xiàn)呼吸功能障礙，如患者發(fā)病后沒有得到及時且有效的治療，其生命安全會受到威脅。常規(guī)手術治療無法清除患者肺部堆積的分泌物，患者容易發(fā)生肺部感染，預后效果無法達到理想狀態(tài)[4]。顱腦外傷，顧名思義是顱腦位置遭受的外部創(chuàng)傷，致傷原因以跌墜傷和撞傷較為常見。顱腦外傷的特殊性決定了這種傷害在災難、戰(zhàn)爭及意外事故中較為常見。有研究指出，顱腦外傷可分為軟組織損傷、顱骨損傷及顱內組織損傷（經(jīng)常出現(xiàn)三種損傷合并發(fā)生的情況）。由于可能危及頭顱，患者的死亡率遠超全身其他部位的外傷，因此及時治療及搶救具有非常重要的意義?？赡茉斐娠B腦外傷的原因是多方面的，由于其是遭受機械沖擊出現(xiàn)的外傷，因此多以機械沖擊的類型加以區(qū)分。常見的顱腦外傷原因包括鈍器傷、銳器傷及墜傷與跌傷三種類型。鈍器傷：導致顱腦產生鈍器類型外傷的器物多以棍棒、磚塊、錘、斧（背面）為主，鈍器傷在顱腦外傷中的具體表現(xiàn)是創(chuàng)面邊緣不整齊，若力道較大還會造成顱骨粉碎性凹陷性骨折，且骨折碎片會刺破硬腦膜，腦組織會出現(xiàn)面積較大的挫裂傷并伴有一定程度的顱內血腫及腦對沖傷，外部傷口可能會伴有異物污染（毛發(fā)、泥沙或鈍器表面的污穢），較容易出現(xiàn)感染。銳器傷：造成銳器傷的器物多是具有刃或類似刀刃結構的物體，以刀、斧、匕首較為常見（有時金屬物件加工過的整齊邊緣也可能有同樣效果）。相比鈍器傷，銳器傷導致的顱腦損傷創(chuàng)面邊緣更加整齊，顱骨受創(chuàng)狀態(tài)以槽型開裂或凹陷居多，但不常見到對沖性腦損傷，且污染一般較輕，但若刃部邊緣不甚整齊，則可能在創(chuàng)面造成一定的撕裂傷。墜傷與跌傷等：人體在快速運動過程中遭受撞擊，導致顱腦撞在凸起或有棱角的固定物時會產生這類傷害，通常會出現(xiàn)頭皮裂傷，同時伴有局域性或廣泛性顱骨骨折及腦挫裂傷，且常常出現(xiàn)對沖性腦損傷，也更容易造成顱內出血或是感染。其中，顱內感染是顱腦外傷患者在經(jīng)手術治療之后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，絕大多數(shù)情況下也是導致顱腦手術患者死亡的主要原因，若不能得到妥善的處理與治療，很容易給患者造成額外的負擔，并嚴重威脅到患者的生命安全。顱腦外傷發(fā)生后的應急處理事關患者后續(xù)的治療效果。通常顱腦外傷分為閉合性與開放性兩種類型，閉合性是指傷后腦組織與外界不相通，開放性則意味著傷后顱腦內部組織經(jīng)顱骨與頭皮創(chuàng)口與外界連通。顯而易見的是，開放性顱腦外傷的處理難度遠遠高于閉合性腦損傷，但兩種情況都需要慎重處理。在發(fā)現(xiàn)患者顱腦遭遇外傷之后應仔細觀察，如果患者出現(xiàn)明顯的顱腦損傷，首先要做的是檢查患者的自主呼吸及大動脈搏動情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者無生命跡象，則迅速為患者實施心肺復蘇；如患者生命體征無明顯異常，則需檢查患者氣道是否出現(xiàn)閉合梗阻，在發(fā)現(xiàn)患者曾有過嘔吐或正在嘔吐之后，需要及時為患者清理嘔吐物及分泌物，避免患者出現(xiàn)呼吸道梗阻。除檢查顱腦損傷之外，還需檢查患者的頸椎是否出現(xiàn)損傷，若患者存在頸椎合并損傷，應采用頸托幫助患者固定頸椎，避免再度發(fā)生損傷。檢查患者體表是否出血，若有出血可用干凈毛巾或止血帶為患者按壓止血；注意患者耳鼻口是否出現(xiàn)異常液體外流，若存在這種情況切忌封堵，否則可能造成腦脊液回流，導致顱內感染。最后則是檢查患者是否出現(xiàn)胸腹腔的損傷，嚴禁為患者提供飲食，應即刻撥打急救電話，等待急救人員抵達，在等待急救人員抵達期間應隔離患者，并避免使患者運動。

腦出血又稱腦溢血，是一種急性腦血管疾病，在臨床上較為常見。20% ～30% 的腦卒中為腦出血，中老年人群是其高發(fā)人群，可對患者的身心健康造成嚴重威脅，致死率極高，達到了30% ～40%[5]。腦出血指腦實質出血，誘發(fā)因素為非外傷、原發(fā)性因素，腦半球為出血部位的患者約占80%，腦干、小腦為出血部位的患者約占20%[6]。有相關醫(yī)學統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在我國，腦出血發(fā)病率為12 ～15 例/10 萬人，50 歲以上的中老年人是高發(fā)人群，大部分患者伴有高血壓。依據(jù)出血位置可分為腦室、小腦、腦干、腦葉、基底節(jié)出血等幾類，依據(jù)病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性出血兩類。高血壓腦出血占原發(fā)性腦出血的80% 左右，一些患者的出血誘發(fā)因素為腦淀粉樣變性，還有一些出血原因不明；繼發(fā)性腦出血的可能誘發(fā)因素包括溶栓治療、腦卒中、血液病、腦動脈畸形等[7]。通常情況下，患者是在激動時或運動期間發(fā)病，但部分患者也會在安靜狀態(tài)下發(fā)病。絕大多數(shù)患者缺乏先兆癥狀，只有極小部分患者會有頭痛、肢體無力等癥狀出現(xiàn)，但發(fā)病后臨床癥狀會以較快的速度達到高峰。腦出血發(fā)作時會有劇烈頭痛出現(xiàn)，一些患者還會有頭暈、意識改變等癥狀出現(xiàn)。隨后還會有臉部、胳膊、腿部忽然麻木或癱瘓無力等現(xiàn)象出現(xiàn)，通常情況下是一側發(fā)病。一些患者有較多的出血量，或是在小腦、腦干等極為關鍵的部位出血，此類患者會有意識喪失現(xiàn)象出現(xiàn)[8]。

重癥腦外傷作為臨床上常見的危急重癥，會對患者的生命安全產生威脅，而且患者的病情發(fā)展迅速。該疾病發(fā)生后會出現(xiàn)氣道的保護性反射差，從而可引發(fā)心臟驟停，導致患者死亡。因此，臨床上需要盡早對患者展開救治，若錯過最佳的治療時機，可能導致患者的治療效果不佳。本次研究結果顯示：研究組治療總有效率（97.06%）比常規(guī)組（82.35%）高（P＜0.05）。治療前兩組神經(jīng)功能缺損評分對比無顯著差異（P＞0.05），治療后常規(guī)組的神經(jīng)功能缺損評分〔（59.68±6.43）分〕比研究組〔（30.54±3.98）分〕高（P＜0.05）。研究組的肺部感染發(fā)生率（2.94%）比常規(guī)組（20.59%）低，P＜0.05。分析其原因為，早期氣管切開術的優(yōu)勢在于“早期”，在患者受傷后的24 小時內就將氣管切開并置入導管，能盡早清除患者呼吸道中堆積的分泌物，不僅能夠盡早改善患者呼吸困難的情況，還能夠改善患者的腦部神經(jīng)損傷。因此，早期氣管切開術在顱腦外傷與腦出血治療中的應用效果顯著。

綜上所述，對顱腦外傷與腦出血患者實施早期氣管切開術的效果較好，能夠改善其神經(jīng)功能，降低其肺部感染的發(fā)生率。