顯微外科手術(shù)、防粘連膜配合早期康復預防手部屈肌腱粘連的療效及對手部功能恢復的影響

曾偉勛，李軍寧，郭文韜

（廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528231）

手部屈肌腱損傷在臨床手外科中十分常見，在手外傷患者中肌腱損傷患者占比達1/3 左右，而屈肌腱完全斷裂則屬于嚴重的手部肌腱損傷疾病，損傷嚴重且創(chuàng)傷的范圍較大，需要及時采取有效的修復治療，以避免患者手部功能喪失[1]。外科手術(shù)修復肌腱是目前治療手部屈肌腱完全斷裂的主要方法，改良kessler修復在臨床中的應用較多，雖然其能夠保留部分手部功能，但手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后肌腱粘連風險較高，而肌腱粘連的發(fā)生會影響患者術(shù)后手部功能的恢復效果，對其工作、生活可產(chǎn)生不良影響。在該疾病的治療中應用顯微鏡下手術(shù)可保證手術(shù)精細性，提升修復效果；聯(lián)用防粘連膜是預防術(shù)后肌腱粘連的重要方式，基于此為患者提供早期康復干預，對促進術(shù)后手部功能的盡快恢復十分重要[2]。本次研究選取我院在2022 年1 月到2023 年6 月期間收治的手部屈肌腱完全斷裂患者60 例作為研究對象，分為兩組開展研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2022 年1 月到2023 年6 月期間收治的手部屈肌腱完全斷裂患者60 例作為研究對象，所有患者均需開展手術(shù)治療，通過數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組30 例。對照組患者中包括男21 例，女9 例；年齡區(qū)間18 ～59 歲，年齡均值（40.85±2.55）歲；受傷部位：右拇指Ⅱ區(qū)3 例，右示指Ⅱ區(qū)3 例，右小指Ⅱ區(qū)1 例，右中指Ⅱ區(qū)2 例，右中指Ⅰ區(qū)1 例，左環(huán)指Ⅱ區(qū)3 例，左拇指Ⅱ區(qū)2 例，左示指Ⅱ區(qū)3 例，左示指Ⅰ區(qū)2 例，左示指Ⅲ區(qū)2 例，左小指Ⅲ區(qū)3 例，左小指Ⅱ區(qū)3 例，左中指Ⅱ區(qū)2 例。觀察組患者中包括男27 例，女3 例；年齡區(qū)間18 ～66 歲，年齡均值（41.23±2.48）歲；受傷部位：右環(huán)指Ⅰ區(qū)2 例，右拇指Ⅰ區(qū)2 例，右示指Ⅱ區(qū)2 例，右拇指Ⅲ區(qū)1 例，右示指Ⅲ區(qū)2 例，右小指Ⅲ區(qū)2 例，右中指Ⅱ區(qū)1 例，左拇指Ⅱ區(qū)1 例，左示指Ⅱ區(qū)4 例，左示指Ⅰ區(qū)3 例，左示指Ⅲ區(qū)1 例，左小指Ⅲ區(qū)1 例，左拇指Ⅲ區(qū)1 例，左小指Ⅱ區(qū)2 例，左中指Ⅱ區(qū)3 例，左中指Ⅰ區(qū)2 例。兩組的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。納入標準：手掌、手指屈肌腱完全斷裂，需行肌腱修復術(shù)，X 線排除骨折；同意參與本研究。排除標準：同時發(fā)生伸肌腱損傷，同一肌腱發(fā)生的損傷不止一處；關(guān)節(jié)被動活動不良者；伴有手部骨折且不宜進行早期康復活動。

1.2 方法

對照組患者給予肉眼常規(guī)改良kessler 修復治療，無張力固定肌腱兩斷端，以肉眼下肌腱線改良kessler法修復肌腱，術(shù)后3 周進行康復干預。觀察組患者給予顯微鏡下修復治療，在8 倍變焦立體顯微鏡（吉祥鳥LZL-6A 型手術(shù)顯微鏡）下行肌腱線改良kessler修復，以顯微線修整肌腱斷端，將肌腱斷端修至平整、光滑，用可吸收防粘連膜（重慶永通信息工程實業(yè)有限公司生產(chǎn)，國械注準20173644248）隔開肌腱與周圍組織。關(guān)閉傷口前被動活動手指，保證肌腱縫合牢固性及肌腱滑動的平滑?？p合傷口，再次確認肌腱縫合后的牢固及平滑情況，用夾板或石膏固定，術(shù)后常規(guī)治療。術(shù)后1 周拆除外固定行康復訓練。康復訓練：給予常規(guī)理療、鍛煉、音頻電療等，同時患指行電極治療；術(shù)后7 d 開始應用背側(cè)保護支具，促使掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下可被動屈曲手指，每天治療2次，每次治療10 min。患指恢復良好后可將支具拆除，實施適當?shù)闹鲃雍捅粍踊顒佑柧殻谟柧氶g歇階段仍需佩戴背側(cè)支具；隨著患指功能的逐漸恢復可進行單獨肌腱滑動、組合及被動伸直鍛煉；此后逐漸開始進行強化力量訓練及簡單的日常生活操作訓練等。

1.3 觀察指標及評定標準

針對不同組別患者治療后的患指總主動活動度(TAM)、普渡手精細運動評定(PPT)、患手明尼蘇達手靈巧度測試(MMDT) 評分進行比較，同時比較不同組別患者的恢復效果（根據(jù)TAM 評價）及肌腱粘連發(fā)生率。（1）TAM 評分：采用美國手外科學會推薦的TAM 評價法評估TAM，用掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）主動屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限度之和即為該指TAM，計算患者的主動屈曲度評分、主動伸直受限度評分和總活動度評分[3]。（2）PPT 評分包括患手評定（30 s 內(nèi)患手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的根數(shù)）評分、雙手評定（30 s內(nèi)雙手將鋼柱插入指定槽內(nèi)的對數(shù)）評分、雙手組裝評定（60 s 內(nèi)雙手按指定順序組裝柱槽的套數(shù)）評分和總評分[4]。（3）MMDT 評分包括放置時間（將60枚棋子從某一位置按照一定順序放置到指定位置所花費的時間）評分、翻轉(zhuǎn)時間（將60 枚棋子按照一定順序從一面翻轉(zhuǎn)至其反面所花費的時間）評分和總時間評分[5]。（4）TAM 評價修復效果：TAM 達到200°以上且屈伸指正常評定為優(yōu)；TAM 達到200°以上且屈伸功能至少達到健側(cè)指的75% 評定為良；TAM 達到180°以上且屈伸功能達到健側(cè)指的50% ～74%評定為可；TAM 不足180°且屈伸功能未達到健側(cè)指的50%評定為差。（5）肌腱粘連程度評定標準：肌腱滑動度超過12 mm 且愈合厚度不足3 mm 評定為輕度；肌腱滑動度在6 ～12 mm 之間，愈合厚度在3 ～5 mm之間評定為中度；肌腱滑動度不足6 mm 且愈合厚度在5 mm 以上則評定為重度[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

觀察的結(jié)果采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者治療后TAM 評分的比較

與對照組患者相比，觀察組患者治療1 個月、3個月后的TAM 總活動度評分均更高（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同組別患者治療后TAM 評分的比較（分，± s）

表1 不同組別患者治療后TAM 評分的比較（分，± s）

組別 治療1 個月 治療3 個月主動屈曲度評分 主動伸直受限度評分 總活動度評分 主動屈曲度評分 主動伸直受限度評分 總活動度評分對照組（n=30）213.45±2.65 60.25±2.14 173.86±2.55 244.52±3.66 41.23±2.16 205.46±3.57觀察組（n=30）220.65±2.74 42.43±2.55 178.67±2.68 256.73±3.76 30.25±2.43 226.58±4.15 t 值 -7.122 -21.131 P 值 0.000 0.000

2.2 不同組別患者治療后PPT 評分的比較

與對照組患者相比，觀察組患者治療1 個月、3個月后的PPT 總評分均更高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同組別患者治療后PPT 評分的比較（分，± s）

表2 不同組別患者治療后PPT 評分的比較（分，± s）

組別治療1 個月 治療3 個月患手評定評分 雙手評定評分 雙手組裝評定評分 總評分 患手評定評分雙手評定評分雙手組裝評定評分 總評分對照組（n=30）9.65±1.45 16.15±1.41 30.43±1.38 55.03±1.25 10.12±1.25 18.41±1.25 32.42±1.63 61.25±1.34觀察組（n=30）11.25±1.42 18.53±1.37 33.25±1.26 62.93±1.58 13.33±1.28 20.24±1.65 35.42±1.64 68.52±1.46 t 值 -21.477 -20.093 P 值 0.000 0.000

2.3 不同組別患者治療后MMDT 評分的比較

與對照組患者相比，觀察組患者治療1 個月、3個月后的MMDT 總時間評分均更低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 不同組別患者治療后MMDT 評分的比較（分，± s）

表3 不同組別患者治療后MMDT 評分的比較（分，± s）

組別 治療1 個月 治療3 個月放置時間評分 反轉(zhuǎn)時間評分 總時間評分 放置時間評分 反轉(zhuǎn)時間評分 總時間評分對照組（n=30） 82.42±1.48 67.52±1.35 149.65±2.25 75.14±1.72 50.25±1.68 125.41±1.25觀察組（n=30） 79.22±1.43 64.21±1.45 143.22±2.31 73.22±1.38 47.65±1.37 119.62±1.33 t 值 10.922 17.375 P 值 0.000 0.000

2.4 不同組別患者TAM 評定結(jié)果的比較

觀察組患者的TAM 評定優(yōu)良率比對照組高（P＜0.05）。詳見表4。

表4 不同組別患者TAM 評定結(jié)果的比較[例(%)]

2.5 不同組別患者術(shù)后肌腱粘連情況的比較

觀察組患者的術(shù)后肌腱粘連發(fā)生率比對照組低（P＜0.05）。詳見表5。

表5 不同組別患者術(shù)后肌腱粘連情況的比較[例(%)]

3 討論

手部屈肌腱完全斷裂屬于手外科嚴重病變。肌腱是維持人體關(guān)節(jié)活動的重要結(jié)構(gòu)，斷裂后會造成關(guān)節(jié)活動能力喪失，近年來手部屈肌腱完全斷裂在我國的發(fā)病率有所提升，對患者的手部功能、生活質(zhì)量均造成了極大的危害。目前對于手部屈肌腱完全斷裂的治療以外科修復手術(shù)為主，該疾病的修復重點在于恢復和維持肌腱斷裂端的正常血供，并保證肌腱表面的光滑性及抗張力強度，以往應用較多的“8”字縫合方式對血運無不良影響，但因為由兩個間斷縫合構(gòu)成，其縫線無法穿透斷端，因此肌腱無法獲得良好的光滑性且吻合口臃腫、松動比較常見。改良kessler 修復術(shù)屬于圓周縫合法，縫線可從斷面穿出，然后從對側(cè)的斷面穿入，可保證肌腱修復端表面有良好的光滑性，對肌腱滑動無不良影響，還可避免吻合口松動或臃腫，對減少術(shù)后粘連也有一定的作用[7]。但肉眼下改良版kessler 修復術(shù)的操作可能缺乏良好的精準性，可能會因為術(shù)中操作不當引起術(shù)后并發(fā)癥。而在顯微鏡下實施改良版kessler 修復術(shù)，完成附屬結(jié)構(gòu)的修復后還可連續(xù)縫合肌腱斷端，術(shù)中具有更加開闊的視野，能夠清晰觀察肌腱細微結(jié)構(gòu)，可有效保證手術(shù)操作更為精準，降低術(shù)中二次創(chuàng)傷風險，從而減少肌腱粘連的發(fā)生。此次研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后修復效果優(yōu)于對照組，提示顯微鏡下改良版kessler 修復術(shù)對手部屈肌腱完全斷裂有良好的修復作用。屈肌腱完全斷裂的病情較為嚴重，而手術(shù)也屬于創(chuàng)傷性操作，因此術(shù)后并發(fā)癥難以完全規(guī)避。肌腱的構(gòu)成包括致密結(jié)締組織、無收縮能力的骨骼肌等，斷裂后可導致手部功能嚴重下降或喪失，雖然手術(shù)可對斷裂進行修復，維持手部活動功能，但仍有較高的術(shù)后肌腱粘連風險，因此可在術(shù)中應用防粘連膜預防術(shù)后粘連。對肌腱斷裂實施改良版kessler 修復后，可在縫合的肌腱處包繞應用可吸收防粘連膜。防粘連膜是人工制作而成的柔性半透明膜，其置入患者機體后依舊可以維持正常的薄膜形態(tài)，對手術(shù)創(chuàng)面、器官及周圍組織等進行隔離，從而可預防深淺肌腱粘連，也可避免縫合肌腱與其他組織之間形成粘連[8]?？晌辗勒尺B膜可被機體降解并吸收，對機體健康無不良影響，也不會蓄積或殘留不良物質(zhì)，可保證包繞處的肌腱組織恢復正常，即便患者需要二次手術(shù)也無需將該膜取出，因此可維持穩(wěn)定的康復狀態(tài)[9]。手部屈肌腱完全斷裂患者術(shù)后需要較長時間的制動，手部活動受限，會增加肌腱粘連風險，因此患者的術(shù)后康復干預十分重要，本次研究中對照組患者術(shù)后3 周開始實施康復干預，觀察組術(shù)后1 周即開始進行康復干預，盡早實施康復干預對強化腱外膜細胞的增生能力、膠原蛋白合成能力均有重要的作用，背側(cè)支具的應用能夠有效保護患指，并為康復干預奠定基礎，從而可促進術(shù)后TAM、PPT 及MMDT 等手部功能指標的恢復，且對減少術(shù)后肌腱粘連有確切的作用。

綜上所述，顯微外科手術(shù)、防粘連膜配合早期康復干預可有效提升手部屈肌腱完全斷裂患者的修復效果，降低術(shù)后肌腱粘連發(fā)生率，促進手部功能的恢復，因此值得推廣應用。