內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療39例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床療效分析

黃福林，林佐光，楊 勇

（高州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 高州 525200）

大 腸 側(cè) 向 發(fā) 育 型 腫 瘤（Laterally spreading tumor，LST）是結(jié)直腸的一種特殊平坦型病變，直徑＞10 mm，傾向于沿腸壁側(cè)向生長或環(huán)腸壁生長，而不是向腸壁深部垂直生長[1]。LST 具有多種不同的病理類型，其惡性程度高達11.5%，如果未得到及時處理，會在幾年之內(nèi)發(fā)展成大腸癌。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection，EMR）可 有 效 切除病變，但對于直徑大于2 cm 的LST，EMR 術(shù)中多采用分片式切除，易造成病變殘留和復(fù)發(fā)，增加患者的心理和經(jīng)濟負擔(dān)[2]。陳靜等[3]研究指出，內(nèi)鏡黏膜下 剝 離 術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）治療早期結(jié)直腸癌及其癌前病變安全、有效、微創(chuàng)，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。對于LST，由于ESD 操作難度大、風(fēng)險高，故臨床上特別是基層醫(yī)院尚未得以推廣。本研究旨在探討ESD 治療直徑大于20 mm的LST 的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

選擇39 例行ESD 的LST 患者納入本研究，納入時間2020 年1 月至2022 年12 月，病例均來自高州市人民醫(yī)院。對所有患者進行分類，分類標準為內(nèi)鏡下形態(tài)，主要類型有混合結(jié)節(jié)型、假凹陷型、顆粒均一型、平坦隆起型等；采用0.4% 靛胭脂染色確定病灶的大小、邊界等。所有患者均行擇期手術(shù)，術(shù)前檢查凝血功能、心肺功能等未發(fā)現(xiàn)異常；術(shù)前1 周內(nèi)均未使用抗凝藥物（如氯吡格雷、阿司匹林、替格瑞洛、華法林）。術(shù)前全面告知患者有關(guān)手術(shù)的益處與弊端，患者了解并簽署同意書。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 器械和材料

主要器械有日本奧林巴斯電子結(jié)腸鏡CF-H290I，奧林巴斯雙焦點電子胃鏡GIF-HQ290，一次性黏膜切開刀（DualKnife）KD-650Q，日本奧林巴斯一次性高頻止血鉗FD-410LR，德國Erbe 愛爾博高頻手術(shù)系統(tǒng)VIO300S，南微醫(yī)學(xué)一次性內(nèi)窺鏡用注射針（22 G、5 mm、2300 mm），南微醫(yī)學(xué)可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾，南微醫(yī)學(xué)0.2% 靛胭脂黏膜染色劑，1:10 000 腎上腺素生理鹽水，玻璃酸鈉，甘油果糖，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽），二甲硅油散（健亨）等。

1.3 術(shù)前準備

在手術(shù)前1 d，進食少渣的食物，手術(shù)當(dāng)天清晨以復(fù)合PEG 電解質(zhì)散（深圳萬和醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20030828，規(guī)格：137.15 g/ 包）清潔腸道，每次2 包，隨后再服用消泡劑二甲硅油散（自貢鴻鶴醫(yī)藥有限公司，國藥準字H51023869，規(guī)格：2.5 g/包），清除腸壁上的氣泡。行腸鏡檢查，以南微醫(yī)藥0.2%靛胭脂作為黏膜著色劑，觀察確定病灶的大小、邊緣，通過超聲內(nèi)窺鏡觀察病灶周圍淋巴結(jié)的情況（見圖1）。

圖1 A ：普通腸鏡下距肛門約5 cm 直腸見一個大小約3.5 cm×3.0 cm 的混合結(jié)節(jié)型LST；B ：水中LST-ME+NBI 顯示呈Pit Pattern Ⅳ型；C ：超聲內(nèi)鏡見病變主要累及黏膜層，未侵犯固有肌層，周邊未見淋巴結(jié)腫大

1.4 手術(shù)方法

丙泊酚靜脈注射全身麻醉后，常規(guī)行腸鏡檢查尋找病變，以靛胭脂染色確定病變邊界，在病變切緣外2 ～5 mm 處用Dual 刀對切除區(qū)域進行標記，然后在病變切緣標記點的外側(cè)行多點黏膜下注射，每次注入含有少量靛胭脂的1:10 000 腎上腺素生理鹽水，直到病變充分隆起。用Dual 刀將病變的外側(cè)緣黏膜切開，順著病灶的邊緣標記點外側(cè)2 mm 環(huán)周切開，然后用Dual 刀對黏膜下層進行剝離，使病變與固有肌層分離，交替開展注射操作與剝離操作，如黏液墊消失太快，可使用玻璃酸鈉或甘油果糖黏膜下注射，最后將病變整體剝離下來。術(shù)中出血通過止血鉗強力電凝或軟凝方法止血，術(shù)后軟凝處理創(chuàng)面裸露的血管，如有必要，可用金屬夾將創(chuàng)面夾閉。切除標本用鹽水清洗表面黏液，展開后用大頭針固定，之后將標本浸泡在4%的福爾馬林中再送病理科進行檢查。術(shù)中相關(guān)操作見圖2。

圖2 A：0.4%靛胭脂染色后的LST；B：用Dual 刀行環(huán)周標記；C：用Dual 刀剝離；D：剝離后的創(chuàng)面；E：將剝離的標本展開固定；F：剝離的標本經(jīng)窄帶內(nèi)鏡（NBI）觀察

1.5 術(shù)后處理及隨訪

手術(shù)結(jié)束后需要禁食24 ～72 h，預(yù)防性使用抗生素、止血藥，合理補液，并視患者的情況逐漸恢復(fù)正常飲食，同時要注意患者的腹部體征、癥狀和糞便性狀。如果患者術(shù)后出現(xiàn)血便或黑色便，提示發(fā)生遲發(fā)性出血；如果術(shù)后腹部平片和CT 檢查顯示膈下有空氣，則提示發(fā)生遲發(fā)性穿孔。若患者術(shù)后出現(xiàn)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，應(yīng)給予禁食和胃腸減壓，合理補液，使用頭孢哌酮舒巴坦等藥物進行抗感染治療。若有必要，可在內(nèi)鏡的輔助下使用鈦夾夾閉出血點或穿孔部位，或轉(zhuǎn)至胃腸外科進行手術(shù)治療。手術(shù)結(jié)束后3 ～12 個月通過電話和門診隨訪的方式對患者進行隨訪，定期進行腸鏡復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

納入研究的39 例LST 患者中，顆粒型26 例，非顆粒型13 例，內(nèi)鏡下結(jié)節(jié)混合型所占比例最高，達48.7%（19/39），假凹陷型所占比例最低，僅占7.7%（3/39）。腫瘤直徑20 ～85 mm，平均31.8 mm。病灶分布于直腸者最多，直腸27 例（69.2%）、升結(jié)腸6例（15.4%）、乙狀結(jié)腸3 例（7.7%）、橫結(jié)腸2 例（5.1%）、降結(jié)腸1 例（2.6%）。

2.2 ESD 手術(shù)情況

39 例患者的手術(shù)操作時間為75 ～375 min，中位時間為142min。切除病灶直徑為20 ～85 mm，平均31.8 mm。其中1 例因外院取病理組織后形成多處潰瘍灶，瘢痕粘連后抬舉征陰性，未能完整切除，3個月后到外科行手術(shù)切除，術(shù)后病理示：（直腸）管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變。整塊切除率為97.4%（38/39）。術(shù)后病理分型：單純腺瘤14 例、低級別瘤變9 例、高級別瘤變12 例、癌變4 例。其中1 例乳頭狀腺瘤、腺癌累及蒂部組織，患者未同意外科手術(shù)補救，術(shù)后3 個月、1 年、2 年復(fù)查腸鏡均未見復(fù)發(fā)；1 例管狀絨毛狀腺瘤，局灶癌變- 高分化腺癌，并累及基底部局灶組織，追加外科手術(shù)切除，術(shù)后病理示（直腸）腸腫物切除術(shù)后，本次送檢病灶全檢未見癌殘留；送檢（淋巴結(jié)）及檢取腸周淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移癌，分別為（0/8、0/6），兩切緣干凈。1 例（直腸）管狀腺瘤，伴癌變- 高分化腺癌，蒂未見累及。1 例絨毛管狀腺瘤，黏膜腺體重度異型增生、癌變，黏膜內(nèi)中分化腺癌，周圍切緣及基底切緣均未見癌。此2 例患者術(shù)后1 個月、半年、1 年復(fù)查腸鏡均未見復(fù)發(fā)。治愈性切除率為92.3%（36/39）。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中出血及小穿孔均予電凝止血、鈦夾荷包縫合閉合創(chuàng)面處理。1 例為直腸全周型病變，大小約85 mm×53 mm，術(shù)后第2 d 出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，行CT 檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹膜炎，經(jīng)禁食、胃腸減壓、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、補液保守治療后1周康復(fù)出院，出院后不久出現(xiàn)大便細條難排，3 個月后復(fù)查腸鏡示直腸狹窄、無法過鏡（見圖3），后到肛腸外科行直腸狹窄放射狀切開術(shù)治療，治療后能通過3 指，癥狀緩解。39 例患者術(shù)后感染發(fā)生率為2.6%（1/39），穿孔發(fā)生率為2.6%（1/39），直腸狹窄發(fā)生率為2.6%（1/39），無遲發(fā)性出血病例。

圖3 ESD 術(shù)后3 個月出現(xiàn)直腸狹窄病例

2.4 隨訪情況

術(shù)后隨訪3 ～36 個月，1 例患者出院后不久出現(xiàn)大便細條難排，3 個月后復(fù)查腸鏡示直腸狹窄、無法過鏡，后到肛腸外科行直腸狹窄放射狀切開術(shù)治療，治療后能通過3 指，癥狀緩解。其他患者復(fù)查腸鏡均顯示創(chuàng)面愈合良好，無腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

LST 是指直徑大于10 mm、腫瘤橫向生長的表面平坦型腫瘤，具有很高的癌變危險，如果未得到及時處理，會在幾年之內(nèi)發(fā)展成大腸癌。因此，為了防止LST 進展到結(jié)腸癌，需要對LST 進行早期處理[4]。EMR 是以往治療LST 最常用的術(shù)式，但EMR 受限于病變范圍，對于直徑大于20 mm 的病灶需要采用分片手術(shù)，由于不能獲得全面的病理樣本，因此常導(dǎo)致術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)率高[5]。最近幾年，在LST 的治療中，已逐步采用了ESD，該手術(shù)是在內(nèi)鏡下對病灶的切緣外側(cè)進行標記和切開，然后將病灶完整剝離下來，不會受到病灶大小的影響，可以一次完成對病灶的徹底切除，能有效克服EMR 的缺陷，并且其完整切除率很高，術(shù)后病灶殘余很少，從而可大大降低患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率[6]。對于LST，一般不建議進行活檢送病理檢查，一是因為組織活檢無法反映病變的整體情況，二是在活檢后容易對病變組織產(chǎn)生破壞，從而引起黏膜下層和肌肉層之間的粘連。在本組病例中，有1 例患者因為在外院行活檢后發(fā)現(xiàn)了多個潰瘍灶，瘢痕粘連后抬舉征為陰性，因此沒有能夠完整切除，在3 個月后到外科進行了手術(shù)切除。

LST 的惡性度高達11.5%，其癌變后易進一步向深層侵襲，對本病侵襲深度的判斷是ESD 手術(shù)中最為關(guān)鍵的一步，精確的判斷是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。常見的檢查方式為：（1）充吸氣變形試驗：先向腸腔內(nèi)充氣，讓病變充分展開，再吸氣，若病變形狀發(fā)生凹陷樣變化，就可以初步判定腫瘤沒有浸潤到黏膜下，若病變形狀不變，就說明腫瘤已浸潤到黏膜下全層或更深，此乃外科手術(shù)的指征。（2）抬舉征陽性（lifting sign）：向病變黏膜下注入生理鹽水后，若病變黏膜能充分隆起，可以完全與固有肌層分離，則為抬舉征陽性，此時可用EMR、ESD 等手段將病變切除；對于無法隆起或隆起不良的病灶，說明腫瘤組織已經(jīng)浸潤至固有肌層，不能應(yīng)用EMR 或ESD 將病灶切除。（3）使用染色放大內(nèi)鏡技術(shù)，醫(yī)師可以根據(jù)Pit Pattern 分型結(jié)果，對結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤進行良惡性判斷，這對于大腸癌的早期診斷非常有用，并為大腸癌的治療提供了一個參考依據(jù)[7]。（4）使用超聲內(nèi)鏡對腫瘤的浸潤深度進行檢查和判斷。

ESD 是一種新興的、高效的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，但由于其操作難度大，并且有很高的手術(shù)風(fēng)險，因此在臨床上尤其是基層醫(yī)院并未得到普及。ESD 技術(shù)的學(xué)習(xí)是一個循序漸進的過程，需要嫻熟的內(nèi)鏡技術(shù)功底，并經(jīng)系統(tǒng)的進修學(xué)習(xí)考核后才能開展，早期可先開展胃的ESD，在達到一定手術(shù)數(shù)量后再進行腸道的ESD。對于巨大病變，特別是全周型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，術(shù)中出血、肌層損傷穿孔及術(shù)后感染的發(fā)生率大大增加，且全周切除后易出現(xiàn)直腸狹窄。本組病例中1 例患者術(shù)后發(fā)生直腸狹窄，同時出現(xiàn)穿孔、急性腹膜炎及直腸狹窄3 種并發(fā)癥。袁媛等[8]研究指出，采用玻璃酸鈉、生理鹽水和靛胭脂配制的混合液予黏膜下注射后行ESD 治療效果佳，安全性高。早期開展ESD治療時，可先使用玻璃酸鈉、甘油果糖行黏膜下注射，這樣黏液墊不易消失，可減少注射次數(shù)，利于ESD 操作，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。黃思霖[9]報道的使用雙隧道黏膜下剝離術(shù)治療直腸環(huán)周型側(cè)向發(fā)育型腫瘤的單中心研究中，有66.7%（4/6）的患者發(fā)生了直腸狹窄，這種改進型黏膜下剝離術(shù)的直腸狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

既往研究已證實ESD 可安全有效地治療結(jié)直腸病變，實現(xiàn)整塊切除及完全切除的患者可獲得良好的長期預(yù)后[10]。本組所有病例均行ESD 治療，整塊切除率為97.4%（38/39），治愈性切除率為92.3%（36/39）；術(shù)后感染發(fā)生率為2.6%（1/39），穿孔發(fā)生率2.6%（1/39），直腸狹窄發(fā)生率為2.6%（1/39），無遲發(fā)性出血病例，術(shù)后3 ～36 個月復(fù)查腸鏡顯示，創(chuàng)面愈合良好，無復(fù)發(fā)病例。表明ESD 治療直徑大于20 mm 的LST 是安全、有效、微創(chuàng)的，值得臨床推廣。