低分子肝素聯(lián)合氣壓治療預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床效果

林 瑛，劉蘭蘭，江美嬌

（1.信豐縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 信豐 341600；2.贛州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis of lower limb，DVT）為剖宮產(chǎn)常見并發(fā)癥之一，多由術(shù)后高凝狀態(tài)引起的靜脈血液回流障礙所致，嚴(yán)重者可誘發(fā)肺栓塞、血栓后綜合征等并發(fā)癥，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，對(duì)產(chǎn)婦生命安全構(gòu)成了較大威脅[1，2]。通常情況下，產(chǎn)婦DVT 形成大多較為隱匿，其早期不易識(shí)別，后續(xù)防治難度普遍較大，為其產(chǎn)后康復(fù)帶來了不良影響[3，4]，在此背景下，剖宮產(chǎn)DVT 預(yù)防性治療具有重要意義，其預(yù)防效果可直接影響產(chǎn)婦的康復(fù)結(jié)局?，F(xiàn)階段，氣壓治療與低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）均為DVT 預(yù)防性治療方案，前者可通過間歇性氣囊加壓，改善血管流通環(huán)境、加速腿部新陳代謝，達(dá)到物理抗栓目的[5，6]；后者則屬于長效抗血栓制劑，可抑制凝血酶活性，發(fā)揮纖溶作用，實(shí)現(xiàn)抗栓效果[7，8]。為了探究產(chǎn)后DVT預(yù)防性治療的最佳方案，本研究選擇2020 年10月-2021 年3 月信豐縣中醫(yī)院擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的60 例DVT 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，觀察低分子肝素聯(lián)合氣壓治療預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT 的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年10 月-2021 年3 月信豐縣中醫(yī)院擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的60 例DVT 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30 例）與觀察組（30 例）。對(duì)照組年齡20～44 歲，平均年齡（25.03±2.14）歲；體重48～80 kg，平均體重（61.22±6.48）kg；孕齡34～41 周，平均孕齡（37.53±1.29）周。觀察組年齡20～44 歲，平均年齡（25.06±2.17）歲；體重48～80 kg，平均體重（61.30±6.51）kg；孕齡34～41 周，平均孕齡（37.62±1.33）周。兩組年齡、體重、孕齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有孕婦及家屬均對(duì)本研究知情且自愿參與。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)檢資料完整，具備剖宮產(chǎn)指征；②單胎妊娠，伴DVT 高風(fēng)險(xiǎn)；③無藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙及栓塞性疾病者；②合并嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性疾病者；③近期服用影響凝血功能藥物者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉方案，其術(shù)后均給予營養(yǎng)支持、平衡水電解質(zhì)、預(yù)防感染等常規(guī)干預(yù)。

1.3.1 對(duì)照組 于術(shù)后當(dāng)天，實(shí)施間歇性氣囊加壓治療，將氣壓治療儀（韓國大星，型號(hào)DSM-3S）連接產(chǎn)婦下肢開始加壓治療，治療壓力80 mmHg，30 min/次，2次/d，連續(xù)治療5 d。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后24 h，采用依諾肝素鈉（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056850，規(guī)格：4000 AxaIU/0.4 ml/支）進(jìn)行臍周皮下注射，劑量4000 AxaIU+0.4 ml 滅菌注射用水，1 次/d，連續(xù)治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）]；②比較兩組術(shù)后12、24 h 出血量；③比較兩組術(shù)后不良癥狀，包括下肢腫痛、活動(dòng)障礙、胸悶、呼吸困難、胸痛、頭痛、抽搐等；④比較兩組術(shù)后出血傾向特征，包括皮膚瘀斑、牙齦出血、陰道流血增多等表現(xiàn)；⑤于術(shù)后第5 天行下肢靜脈血管超聲檢查，比較兩組左、右股靜脈血流速度與DVT 發(fā)生率。DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒顯示血管腔內(nèi)有團(tuán)塊，血管內(nèi)有充盈缺損現(xiàn)象，遠(yuǎn)端肢體按壓未見股靜脈血流速度變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后出血量比較 兩組術(shù)后12、24 h 出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后出血量比較（±s，ml）

表1 兩組術(shù)后出血量比較（±s，ml）

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較 兩組治療后PT、TT 高于治療前，D-D、FIB、PLT 低于治療前，且觀察組PT、TT對(duì)照組，D-D、FIB、PLT 低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術(shù)后不良癥狀比較 兩組術(shù)后不良癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.577，P=0.447），見表3。

表3 兩組術(shù)后不良癥狀比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后出血傾向特征比較 兩組術(shù)后出血傾向特征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.017，P=0.313），見表4。

表4 兩組術(shù)后出血傾向特征比較[n（%）]

2.5 兩組下肢靜脈血管超聲檢查結(jié)果比較 觀察組左、右股靜脈血流速度大于對(duì)照組，且DVT 發(fā)生率小于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組下肢靜脈血管超聲檢查結(jié)果比較[±s，n（%）]

表5 兩組下肢靜脈血管超聲檢查結(jié)果比較[±s，n（%）]

3 討論

孕產(chǎn)婦為靜脈血栓形成的高發(fā)人群，其孕期及產(chǎn)褥期腹腔壓力的增加，可引起血液淤滯，加之剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)機(jī)體凝血功能的影響，易引發(fā)下肢靜脈血液回流障礙的產(chǎn)生。與此同時(shí)，術(shù)后早期禁食、活動(dòng)受限、產(chǎn)婦血容量減少、血液濃縮等問題，均可加重血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致DVT 形成[9，10]。近年來，隨著產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，其術(shù)后DVT 的預(yù)防性治療受到臨床的廣泛關(guān)注。氣壓治療為當(dāng)前常用物理抗栓手段，可通過外力的間歇性加壓，促使下肢肌肉進(jìn)行壓迫與松弛反復(fù)交替，以刺激其深、淺層肌肉的血液循環(huán)，改善局部血液的流通環(huán)境[11，12]。同時(shí)，該方案還可調(diào)節(jié)體內(nèi)氧含量，加速下肢新陳代謝，對(duì)血管內(nèi)凝血因子的聚集具有積極改善作用，可有效預(yù)防DVT 的形成[13，14]。低分子肝素為臨床常用抗凝藥物，可利用自身戊糖結(jié)構(gòu)與抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）的結(jié)合，加強(qiáng)其對(duì)凝血酶及凝血活性因子Xa（FXa）的抑制作用，同時(shí)促進(jìn)組織型纖維蛋白溶解酶激活物（t-PA）釋放，發(fā)揮一定纖溶作用，具有較強(qiáng)抗栓效果[15，16]。此外，低分子肝素的分子量小，且組分相對(duì)均一，臨床多以皮下注射形式給藥，由此可降低藥物與細(xì)胞表面血漿蛋白的結(jié)合能力，具有較高生物利用度[17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后PT、TT 高于治療前，D-D、FIB、PLT 低于治療前，且觀察組PT、TT 高于對(duì)照組，D-D、FIB、PLT 低于對(duì)照組（P＜0.05），提示低分子肝素聯(lián)合氣壓治療可改善產(chǎn)婦凝血功能。分析認(rèn)為，氣壓治療可利用充盈加壓原理，加快患者靜脈血流速度，促使血液回流，低分子肝素則可通過凝血酶的抑制作用，改善血液瘀滯，實(shí)現(xiàn)抗栓目的，二者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同增效作用，進(jìn)一步改善下肢血液循環(huán)，緩解其高凝狀態(tài)[18，19]。但兩組術(shù)后12、24 h出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見低分子肝素聯(lián)合氣壓治療對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后出血量并無較大影響，其抗栓方案的應(yīng)用不會(huì)引起產(chǎn)后出血量的增加。此外，兩組術(shù)后不良癥狀發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示低分子肝素聯(lián)合氣壓治療具有較高的安全性，其術(shù)后不良癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無明顯增加。與此同時(shí)，兩組術(shù)后出血傾向特征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明低分子肝素聯(lián)合氣壓治療不增加產(chǎn)婦的出血風(fēng)險(xiǎn)，其出血危險(xiǎn)性小，安全性高。究其原因：低分子肝素是經(jīng)化學(xué)、酶解聚方法從普通肝素中提取制成的肝素組分子片段，其片段分子鏈短，多數(shù)分子長度不超過18 個(gè)單糖長度，因此，該藥對(duì)FXa 的抑制作用強(qiáng)而持久，對(duì)凝血酶抑制作用則相對(duì)較弱，其抗血栓活性強(qiáng)于抗凝血活性，可在達(dá)到抗栓的同時(shí)避免出血等不良風(fēng)險(xiǎn)的增加[20]。經(jīng)下肢靜脈血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組左、右股靜脈血流速度大于對(duì)照組，且DVT 發(fā)生率小于對(duì)照組（P＜0.05），表明低分子肝素聯(lián)合氣壓治療可加快產(chǎn)婦靜脈血流速度，降低DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為，低分子肝素與氣壓治療均可改善產(chǎn)婦凝血狀態(tài)，促進(jìn)血管血液回流，對(duì)術(shù)后血液瘀滯及高凝狀態(tài)的形成具有良好預(yù)防作用，其聯(lián)合治療可進(jìn)一步避免術(shù)后DVT 的產(chǎn)生，發(fā)揮理想的預(yù)防作用。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合氣壓治療可改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能，預(yù)防DVT 的產(chǎn)生，且不增加產(chǎn)婦術(shù)后出血量，出血傾向低，不良癥狀少，安全可行。