恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的臨床效果

黃向明，林海濱，劉志明

（信豐縣人民醫(yī)院感染性疾病科，江西 信豐 341600）

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B）是臨床常見的疾病，隨著病程的進(jìn)展，會(huì)向肝硬化方向發(fā)展[1]。肝纖維化（liver fibrosis）是慢性乙型病毒性肝炎向肝硬化發(fā)展的必要過(guò)程和中間環(huán)節(jié)，隨著病情不斷發(fā)展，最終可發(fā)展為肝癌[2]。積極有效治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化具有重要的意義。因此，尋找有效的聯(lián)合抗纖維化藥物是當(dāng)前臨床迫切需要解決的問(wèn)題之一。恩替卡韋是臨床常用抗乙型肝炎病毒藥物，具有抗病毒能力強(qiáng)、起效快、耐藥率低的特點(diǎn)[3]。而恩替卡韋單獨(dú)治療的效果有限，只能通過(guò)抗抑制乙型肝炎癥損傷來(lái)延緩肝纖維化的進(jìn)程，不能完全阻止肝纖維化的發(fā)展[4]。近年來(lái)臨床從中醫(yī)整體出發(fā)，結(jié)合辨證論治的思想，在慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化治療中取得一定進(jìn)展，并且為臨床研究提供了新的方向[5]。復(fù)方鱉甲軟肝片證實(shí)可有效緩解肝纖維化及早期肝硬化的進(jìn)展[6]，但與恩替卡韋聯(lián)合治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的相關(guān)研究較少，尚缺乏臨床驗(yàn)證[7]。本研究結(jié)合2020 年2 月-2022 年2 月我院診治的88 例慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者臨床資料，探究恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月-2022 年2 月信豐縣人民醫(yī)院診治的88 例慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各44 例。對(duì)照組男24 例，女20 例；年齡22～68 歲，平均年齡（65.38±2.01）歲；病程3～9年，平均病程（5.01±2.34）年。觀察組男22 例，女22例；年齡24～69 歲，平均年齡（66.01±1.87）歲；病程3～10 年，平均病程（4.96±2.11）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有患者及家屬均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

井田含煤地層主要為上二疊統(tǒng)長(zhǎng)興組和龍?zhí)督M，含煤35層左右，其中3、5、6、8、33號(hào)煤層為主要可采煤層。8號(hào)煤層結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單，塊狀構(gòu)造為主，煤厚0.78～4.14 m，平均2.02 m，埋深350～700 m；宏觀煤巖類型以半亮型為主，宏觀煤巖成分以亮煤為主，少量暗煤夾鏡煤條帶，鏡質(zhì)組含量65.69%～82.37%，平均76.92%，鏡質(zhì)組最大反射率平均為2.946%，煤階較高，均為無(wú)煙煤，具有很強(qiáng)的生氣能力和吸附能力。

20世紀(jì)末，學(xué)者們開始關(guān)注諸多因素共同影響創(chuàng)造力，他們將創(chuàng)造力看成是各種成分的綜合體。Amabile(1983)提出創(chuàng)造力由領(lǐng)域相關(guān)技能、創(chuàng)造力相關(guān)的技能和任務(wù)動(dòng)機(jī)組成。斯滕伯格(1988)認(rèn)為創(chuàng)造力是一種多層面的現(xiàn)象，即創(chuàng)造力的智能層面、智能風(fēng)格層面和人格層面。斯滕伯格(1993)提出了一個(gè)包含六因素在內(nèi)的創(chuàng)造力模型，智力、知識(shí)、認(rèn)知風(fēng)格、人格特征、動(dòng)機(jī)和環(huán)境。此外，其他研究也揭示了創(chuàng)造力和家庭因素、學(xué)校教育、社會(huì)文化、生活環(huán)境以及期望水平等的關(guān)系。將創(chuàng)造力放在一個(gè)綜合的框架中去理解，這使得創(chuàng)造力的形成過(guò)程更接近真實(shí)情況。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②納入前1 個(gè)月未進(jìn)行抗肝纖維化治療；③無(wú)研究藥物過(guò)敏史[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重重要臟器疾病者；②慢性、重型肝硬化者；③依從性較差，不積極配合治療者；④隨訪資料不完善者。

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、肝纖維化指標(biāo)（PC-Ⅲ、LN、HA）、肝功能指標(biāo)（ALT、TBiL）、HBVDNA 以及臨床不良反應(yīng)（頭暈、心悸、惡心嘔吐）發(fā)生率。臨床療效[10，11]：①顯效：臨床體征和癥狀基本消失，肝功能、肝纖維化指標(biāo)均恢復(fù)正常；②有效：臨床癥狀和體征顯著改善，肝功能指標(biāo)改善，肝纖維化指標(biāo)下降50%以上；③無(wú)效：以上指標(biāo)均未達(dá)到，甚至有加重趨勢(shì)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 兩組治療后ALT、TBiL 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

杭州市富陽(yáng)區(qū)國(guó)土資源行政復(fù)議訴訟情況分析與對(duì)策（王雙鋼） ...................................................................1-49

1.3.1 對(duì)照組 采用恩替卡韋（蘇州東瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100130，規(guī)格：0.5 mg）治療，1 次/d，0.5 mg/次，連續(xù)治療1 個(gè)月。

2 結(jié)果

1.3 方法

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組肝纖維化指標(biāo)比較 兩組治療后PC-Ⅲ、LN、HA 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組HBV-DNA 水平比較 兩組治療后HBVDNA 水平均低于治療前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組肝纖維化指標(biāo)比較（±s，ng/ml）

表2 兩組肝纖維化指標(biāo)比較（±s，ng/ml）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片（內(nèi)蒙古福瑞醫(yī)療科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19991011，規(guī)格：0.5 mg）治療，3 次/d，2.0 g/次，療程同對(duì)照組一致。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

“一帶一路”來(lái)華留學(xué)生教育是國(guó)家整體戰(zhàn)略的重要支柱，是增強(qiáng)教育內(nèi)源性牽引力、提高教育質(zhì)量的新契機(jī)，應(yīng)成為高校提高教育國(guó)際化水平的新起點(diǎn)[6]。雖然過(guò)去幾年我國(guó)高校在“一帶一路”沿線國(guó)家來(lái)華留學(xué)生教育方面采取很多有效措施且取得顯著成效，但不容忽視的是問(wèn)題仍然存在。結(jié)合已有研究認(rèn)為，目前我國(guó)高校在“一帶一路”沿線國(guó)家來(lái)華留學(xué)生教育方面主要存在如下問(wèn)題。

表4 兩組HBV-DNA 水平比較（±s，IU/ml）

表4 兩組HBV-DNA 水平比較（±s，IU/ml）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

相關(guān)研究證實(shí)[12]，慢性乙型病毒性肝炎患者體內(nèi)因?yàn)橐腋尾《緩?fù)制，并通過(guò)機(jī)體免疫機(jī)制，使肝組織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，從而釋放大量炎癥因子，造成免疫機(jī)制紊亂，不斷進(jìn)行免疫攻擊，使得干細(xì)胞持續(xù)受損，發(fā)生炎癥性壞死。隨著大量細(xì)胞外基質(zhì)的成分生成，會(huì)分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)，直至細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟大量沉積，從而誘發(fā)纖維化[13]。可見，臨床治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的目標(biāo)是長(zhǎng)期持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，減少干細(xì)胞損傷，從而延緩肝纖維化的進(jìn)程[14]。恩替卡韋屬于抗病毒藥物，可快速抑制乙肝病毒復(fù)制，并促進(jìn)肝功能改善。雖然恩替卡韋可緩解肝纖維化，但是不能完全阻止肝纖維化的發(fā)展[15]。因此，抗病毒與抗纖維化應(yīng)同時(shí)開展。復(fù)方鱉甲軟肝片是首個(gè)抗纖維化中成藥，從慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化發(fā)病機(jī)制入手，并結(jié)合辨證論治的思想，通過(guò)養(yǎng)血益氣、解毒化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)治療目的[16]，但其與恩替卡韋聯(lián)合治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的有效性、安全性無(wú)統(tǒng)一定論。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療是一種可行有效的治療方案，可提高總有效率。該結(jié)論與李莎莎等[17]的研究結(jié)果相似。分析認(rèn)為，恩替卡韋和復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)抗病毒、抗纖維化協(xié)同作用，在改善肝臟炎癥損傷的同時(shí)，抑制纖維化，從而促進(jìn)臨床療效的提升[18]。同時(shí)本研究顯示，兩組治療后PC-Ⅲ、LN、HA 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示通過(guò)以上兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可改善肝纖維化指標(biāo)，一定程度抑制肝纖維化的進(jìn)展。分析認(rèn)為，復(fù)方鱉甲軟肝片由當(dāng)歸、赤芍、三七，佐藥冬蟲夏草等組成，諸藥聯(lián)用可改善肝臟微循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能，減少總膠原蛋白在肝臟內(nèi)的沉積，進(jìn)而抑制肝纖維化。兩組治療后ALT、TBiL 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），可見以上聯(lián)合給藥方案可改善肝功能指標(biāo)。恩替卡韋屬于抗病毒藥物，而復(fù)方鱉甲軟肝片具有抗纖維化的作用，二者聯(lián)合應(yīng)用相輔相成，前者抑制炎癥，減輕肝組織進(jìn)一步損傷，進(jìn)而促進(jìn)肝功能指標(biāo)的改善；后者在抑制肝纖維化過(guò)程的同時(shí)，可促進(jìn)已形成肝纖維化組織的溶解和吸收，有效減輕肝臟損傷，進(jìn)一步促進(jìn)肝功能指標(biāo)改善[19]。兩組治療后HBV-DNA 水平均低于治療前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示恩替卡韋與復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合治療對(duì)HBV-DNA 具有一定的改善作用，但是效果不明顯。究其原因，可能是由于恩替卡韋和復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)不同作用機(jī)制，雙重作用下可增強(qiáng)改善肝功能作用，減少肝內(nèi)細(xì)胞基質(zhì)合成和分泌，抑制膠原蛋白合成，最終提升改善肝纖維化的功效，從而降低HBV-DNA 水平[20]。因此，兩種治療方法對(duì)HBV-DNA 改善無(wú)差異。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療不會(huì)增加不良反應(yīng)，應(yīng)用安全性良好。

綜上所述,在公立醫(yī)院全面預(yù)算控制的重點(diǎn)是基于明確的發(fā)展目標(biāo),建立目標(biāo)責(zé)任單位和各級(jí)人員通過(guò)總體規(guī)劃和整體協(xié)調(diào),以便所有員工參與。加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)制度，完善審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，完善問(wèn)責(zé)制和約束制度，定期考核工作安插合理性和員工績(jī)效，加強(qiáng)預(yù)算管理控制。適度構(gòu)建內(nèi)部預(yù)算管理控制和內(nèi)部審計(jì)兩大獨(dú)立監(jiān)督體系，有效提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。

綜上所述，恩替卡韋與復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者的效果良好，可促進(jìn)肝功能指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)改善，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率，具有良好的應(yīng)用有效性、安全性。