Charlson 合并癥指數(shù)與急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡及長(zhǎng)時(shí)住院的關(guān)系

朱碧云，張 淳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程處，北京 100015）

住院病案首頁包含患者住院的基本信息，具備數(shù)據(jù)量大、信息相對(duì)客觀等特點(diǎn)，在疾病的預(yù)防診治方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值[1，2]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作為臨床常見的一種心血管病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、危險(xiǎn)程度高的特點(diǎn)，是導(dǎo)致心血管疾病院內(nèi)死亡的主要疾病[3，4]。隨著人民生活水平不斷提高，暴露于心血管疾病危險(xiǎn)因素的機(jī)會(huì)增加，近年來我國AMI 患者住院率和死亡率逐步升高。分析其院內(nèi)死亡率及長(zhǎng)時(shí)住院的相關(guān)影響因素，可為AMI 患者的治療及防治提供重要參考[5]。Charlson 合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）是一種應(yīng)用較為普遍的合并癥評(píng)分體系，其首先根據(jù)患者所患疾病的種類數(shù)量及其嚴(yán)重程度，對(duì)合并癥進(jìn)行量化，然后對(duì)疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)[6]。Charlson 合并癥指數(shù)對(duì)多種疾病具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)和判斷能力，如Charlson 合并癥指數(shù)對(duì)膿毒癥患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[7，8]，分析COVID-19 輕癥轉(zhuǎn)重癥的危險(xiǎn)因素[9]，評(píng)估老年髖部骨折患者的預(yù)后[10]等。本研究利用患者住院病案首頁中記錄的出院其他診斷計(jì)算Charlson 合并癥指數(shù)，用以評(píng)價(jià)AMI 患者的CCI 與患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)及住院時(shí)長(zhǎng)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從北京市某三甲醫(yī)院2014-2016 年住院病案首頁數(shù)據(jù)庫中提取主要診斷為AMI（ICD-10 編碼為I21.0-21.3，I21.4，I21.9）的住院患者的數(shù)據(jù)，包括患者年齡、性別、出院其他診斷和住院天數(shù)、死亡等字段。共篩選得到2012 例AMI 患者，基本信息見表1。

1.2 方法 CCI[5]是一種將合并癥進(jìn)行量化的評(píng)分體系，用以反映合并癥的嚴(yán)重程度，以此評(píng)估患者的病情及預(yù)后負(fù)擔(dān)。Charlson 合并癥共涉及17 大類19種疾病，每類疾病分別被賦予不同的分值：心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺部疾病、結(jié)締組織疾病、消化性潰瘍、輕度肝病和糖尿?。ú话楹喜Y）為1 分，偏癱、中重度腎病、糖尿病（伴合并癥）、惡性腫瘤和白血病、淋巴癌為2 分，中重度肝病為3 分，轉(zhuǎn)移癌和艾滋病為6分。一個(gè)人所患合并癥的分值之和即為其CCI 評(píng)分。根據(jù)CCI 評(píng)分，可以將合并癥嚴(yán)重程度分為4 個(gè)等級(jí)：0 分，無合并癥；1 分，輕度合并癥；2 分，中度合并癥；≥3 分，重度合并癥。在患者住院病案首頁中除了記錄患者的主要出院診斷外，還記錄了最多10個(gè)次要出院診斷。根據(jù)這些疾病的ICD-10 編碼確定屬于CCI 評(píng)分涉及的哪一種合并癥，并賦予相應(yīng)評(píng)分。由于本研究以急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，因此，在計(jì)算患者的CCI 評(píng)分時(shí)不累計(jì)心肌梗死對(duì)應(yīng)的1 分。根據(jù)患者累計(jì)CCI 評(píng)分確定合并癥的程度。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究的結(jié)局包括AMI 患者發(fā)生院內(nèi)死亡和住院時(shí)間超過14 d（定義為長(zhǎng)時(shí)住院），控制患者年齡和性別兩個(gè)人口學(xué)指標(biāo)，分別分析CCI評(píng)分、合并癥程度、具體19 種合并癥對(duì)這些結(jié)局的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。單因素及多因素Logistic 回歸分析用于校正性別和年齡后，確定Charlson 合并癥對(duì)AMI 患者發(fā)生院內(nèi)死亡和長(zhǎng)時(shí)住院的影響。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI 患者基本情況及合并癥分布 2012 例AMI患者中164 例（8.15%）發(fā)生院內(nèi)死亡，402 例（19.98%）住院天數(shù)超過14 d。所有AMI 患者中，合并癥出現(xiàn)比例最高的前3 類疾病是充血性心力衰竭（57.46%）、糖尿?。ú话楹喜Y）（35.88%）和腦血管疾?。?7.25%）。所有患者的合并癥分布情況見表2。AMI 患者合并癥分值頻數(shù)分布情況見圖1。未死亡患者中，輕度合并癥患者比例最高，為33.23%；20.78%為重度合并癥。死亡患者中，重度合并癥的患者占比最高，達(dá)到44.51%，中度合并癥占26.22%，輕度合并癥占25.00%。住院時(shí)長(zhǎng)不足14 d的患者中，CCI 評(píng)分為0～1 分的患者占58.26%，CCI≥3 分的患者占19.81%；住院時(shí)長(zhǎng)超過14 d 患者中，重度合并癥患者達(dá)到34.33%，中度合并癥占26.87%，輕度合并癥占28.86%。

圖1 AMI 患者合并癥分值頻數(shù)分布情況

表2 AMI 患者基線情況[n（%）]

2.2 CCI 評(píng)分與AMI 患者院內(nèi)死亡及長(zhǎng)時(shí)住院的關(guān)系 單因素Logistic 回歸分析顯示，性別、年齡均與AMI 患者院內(nèi)死亡及長(zhǎng)時(shí)住院有關(guān)；進(jìn)行多因素Logistic 校正分析后，性別與院內(nèi)死亡、長(zhǎng)時(shí)住院無關(guān)；另外由于CCI 評(píng)分≥4 分的患者較少，將其合并，并在設(shè)置亞變量后顯示該變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Charlson 合并癥是AMI 患者院內(nèi)死亡及長(zhǎng)時(shí)住院的影響因素，其中超過60 歲、患有中重度合并癥的AMI 患者院內(nèi)死亡和長(zhǎng)時(shí)住院的可能性增大，見表3。

表3 Charlson 合并癥對(duì)AMI 患者院內(nèi)死亡及長(zhǎng)時(shí)住院的影響

2.3 不同合并癥對(duì)AMI 患者院內(nèi)死亡與長(zhǎng)時(shí)住院的影響 考慮到偏癱、癡呆、惡性腫瘤、糖尿?。ò楹喜Y）、輕度肝病、結(jié)締組織疾病、中重度肝病、消化性潰瘍、周圍血管疾病、艾滋病和轉(zhuǎn)移癌的患者病例數(shù)過少，在進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析時(shí)未納入其中，對(duì)其余合并癥進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，充血性心力衰竭、糖尿?。ú话楹喜Y）、腎病是AMI 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素；充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、腎病是AMI 患者長(zhǎng)時(shí)住院的獨(dú)立影響因素，見表4。

表4 不同合并癥對(duì)AMI 患者院內(nèi)死亡與長(zhǎng)時(shí)住院的影響

3 討論

住院病案首頁記錄顯示，AMI 常合并多種基礎(chǔ)疾病，而CCI 是臨床評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)疾病的常用指標(biāo)。因此，利用大量住院病案首頁數(shù)據(jù)分析合并癥程度對(duì)AMI 患者院內(nèi)死亡率及住院時(shí)長(zhǎng)的影響，是具有可信度和有效性的。區(qū)別于一般的臨床試驗(yàn)，如給予護(hù)理干預(yù)、入院前處置方法[11，12]等，本研究以住院病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)對(duì)AMI 患者院內(nèi)死亡及長(zhǎng)時(shí)住院展開研究，定量評(píng)價(jià)合并癥的種類及嚴(yán)重程度。Charlson 合并癥指數(shù)可以全面評(píng)估多種合并癥及合并癥的嚴(yán)重程度。研究表明[13，14]，CCI 評(píng)分對(duì)多種疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)和判斷能力。本研究結(jié)果顯示，不同CCI 評(píng)分的患者頻數(shù)分布不對(duì)稱，呈明顯偏態(tài)分布，患有多種、嚴(yán)重合并癥的患者并不多，但在院內(nèi)死亡患者及長(zhǎng)時(shí)住院患者中，這類患者的比例較高，提示Charlson 合并癥嚴(yán)重程度可能對(duì)患者院內(nèi)死亡及長(zhǎng)時(shí)住院產(chǎn)生影響。

本研究顯示，Charlson 合并癥程度確實(shí)為AMI患者院內(nèi)死亡及長(zhǎng)時(shí)住院的影響因素。相比于無/輕度合并癥患者，中度及重度合并癥患者的死亡、長(zhǎng)時(shí)住院的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)有所增加，這與國內(nèi)外以往研究相吻合[15，16]。張倩等[17]在對(duì)慢性阻塞性肺?。–OPD）患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及院內(nèi)死亡的影響因素研究中指出，CCI 評(píng)分與患者院內(nèi)死亡及住院時(shí)間密切相關(guān)，CCI≥2 分的COPD 患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，院內(nèi)死亡率更高。程兆輝等[18]通過對(duì)AMI 患者院內(nèi)死亡的影響因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)較高的CCI 評(píng)分是AMI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的主要影響因素之一。另有學(xué)者[19]在對(duì)老年女性腦血管疾病患者的重復(fù)入院及院內(nèi)死亡的研究中發(fā)現(xiàn)，CCI 評(píng)分是預(yù)測(cè)患者重復(fù)入院及院內(nèi)死亡的重要指標(biāo)。

本研究中，AMI 患者的Charlson 合并癥中伴充血性心力衰竭最多，其次為糖尿病（不伴合并癥）和腦血管疾病。死亡患者中，合并癥發(fā)生比例排在前3位的疾病依次為充血性心力衰竭、腎病和糖尿病（不伴合并癥）。研究發(fā)現(xiàn)[3]，合并心臟停博、心律失常、腦梗死等疾病的AMI 患者發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別為未合并者的6.184 倍、2.354 倍、3.836 倍，合并糖尿?。ò楹喜Y）的AMI 患者發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)是未合并者的1.712 倍，合并液體-電解質(zhì)紊亂的AMI 患者發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)是未合并者的1.240 倍。本研究中Charlson 合并癥的單因素和多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、腎病是AMI 患者長(zhǎng)時(shí)住院的獨(dú)立影響因素。關(guān)于我國AMI 患者住院時(shí)間及其延長(zhǎng)的影響因素研究表明[20]，住院期間心力衰竭新發(fā)生或加重、嚴(yán)重心律失常、再次心肌梗死等是AMI 患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立影響因素，這與本研究結(jié)論相似。

綜上所述，Charlson 合并癥指數(shù)對(duì)AMI 患者院內(nèi)死亡和住院時(shí)長(zhǎng)有影響，利用CCI 評(píng)分評(píng)價(jià)不同合并癥具有一定可行性。