公立醫(yī)院內部控制存在的問題與對策研究

曹藝斐 李燁 高珊

近年來，我國社會主義市場經濟不斷發(fā)展與完善，推動了醫(yī)療體制改革的不斷深化與發(fā)展，同時也為醫(yī)院的改革與發(fā)展帶來很大的機會與挑戰(zhàn)。醫(yī)院想長期發(fā)展，就要穩(wěn)住內核，不斷創(chuàng)新，提高醫(yī)療管理質量和經營管理效益，積極從被動風險抵御向主動風險防控轉型。本文在理解公立醫(yī)院內部控制的概念和意義的基礎上，提出目前公立醫(yī)院在內部控制管理方面存在的一些問題，并針對問題進行深入分析，有的放矢，積極探索解決對策。

公立醫(yī)院內部控制研究意義

研究公立醫(yī)院內部控制可以幫助公立醫(yī)院完善工作流程，補齊發(fā)展短板，最大限度提高醫(yī)療服務質量。加強公立醫(yī)院內部控制，可以預防醫(yī)療事故的發(fā)生，內部控制要求對工作流程進行細化拆分，明確崗位職責，對工作方式進行反復推敲，同時對醫(yī)護人員的專業(yè)素質要求較為嚴苛，能夠及時糾正工作中遇到的問題，防患于未然。

部分公立醫(yī)院內部控制存在的問題

公立醫(yī)院內部控制需要醫(yī)院黨委、主要負責人、管理部門、業(yè)務部門共同努力，形成合力，才能發(fā)揮最優(yōu)效能。從公立醫(yī)院的發(fā)展現狀來看，公立醫(yī)院內部控制還普遍存在人員意識淡薄、制度不完善、監(jiān)督力度較弱、風險管控機制有效性欠缺、人員勝任能力較低、全面預算管理執(zhí)行較差等問題，嚴重影響了公立醫(yī)院的整體運行效率，以下就具體問題進行闡述：

一、公立醫(yī)院的內部控制意識淡薄

當前，公立醫(yī)院以政府財政為依托，聚焦臨床發(fā)展，大多數醫(yī)院醫(yī)療專業(yè)技術較高，而對于內部控制重視程度較低，管理意識淡薄，對企業(yè)內部控制的重要性認識不足。

醫(yī)院認為內部控制就是制定各項規(guī)章制度，只要醫(yī)院各個領域都完成規(guī)章制度的制定，就萬事大吉，而對于制度是否合理、是否執(zhí)行、執(zhí)行力度大小等問題缺乏必要的管理和監(jiān)督。

業(yè)務部門對內部控制進行狹隘定義，認為內部控制只與財務人員相關，涉及經費結算報銷時終歸有財務人員進行兜底把關，是財務人員的本職工作，缺乏必要的風險防控意識。

二、公立醫(yī)院內部控制制度不完善

公立醫(yī)院存在內控不完善的問題主要表現為兩種情況：

一種情況是公立醫(yī)院現存內部控制制度較為傳統(tǒng)。隨著信息化的高速發(fā)展，原有管理模式已經逐漸喪失新穎性，醫(yī)院沒有適時調整、修改和完善內部控制制度。另一種情況是公立醫(yī)院信息化手段不完善。醫(yī)院雖然使用信息化管理系統(tǒng)，但是各部門所用系統(tǒng)都只為本部門一家提供數據支撐，不同系統(tǒng)統(tǒng)計數據的口徑不完全一致，且缺乏必要的連接端口，使得數據在部門間的傳輸不可避免地使用手工操作和人工核對，存在誤差風險的同時也無形中增加了勞動成本，進而導致獲取的數據喪失及時性、有效性和準確性。

三、公立醫(yī)院內部控制監(jiān)督力度較弱

從目前的情況來看，大部分公立醫(yī)院的內部控制缺乏必要的監(jiān)督，在實際工作中沒有體現監(jiān)督的重要作用，有的甚至是流于形式。一方面醫(yī)院沒有獨立的監(jiān)管機構；另一方面醫(yī)院僅僅關注是否存在內部控制制度，而對于內控制度的設計和運行是否有效、是否合理缺乏監(jiān)督，不分析工作流程是否規(guī)范、不關注工作效率是否提高、不注重成本效益是否合理等問題比較突出。

四、公立醫(yī)院風險管控機制有效性欠缺

公立醫(yī)院在實際經營過程中面臨著大量的內部風險和外部風險，涉及醫(yī)療、管理、財務、科研等多個方面，大多數公立醫(yī)院雖然按照內部控制的要求設置了風險管控體系，但是缺乏科學、專業(yè)的風險評估手段，導致風險管控機制有效性欠缺，效果較差。

另外，風險管控機制對人員的專業(yè)能力、風險識別的精確度要求較高，但是醫(yī)院的部分工作人員專業(yè)能力較低，不能對風險進行精確識別，導致風險管控的力度整體較弱。

五、公立醫(yī)院人員勝任能力較低

公立醫(yī)院作為一個龐大的運營主體，想要維持自身的有序運行和發(fā)展，不可避免地會出現部分人員勝任能力較低的情況，主要體現在：

第一，人員素質較低，有的工作人員只局限于眼前的工作事務，缺乏與自身工作上下游的有效銜接，存在“事不關己，高高掛起”的現象。

第二，人員專業(yè)勝任能力不夠，有的工作人員能夠認識并且合理安排自身的工作，但是存在“心有余而力不足”的情況，不能夠在現有工作狀態(tài)的基礎上繼續(xù)拔高，找不到努力的方向，無法有效地發(fā)揮主觀能動性。

六、公立醫(yī)院全面預算管理執(zhí)行較差

大部分公立醫(yī)院存在的問題如下：

第一，業(yè)務部門對預算的認識理解不足。主要表現為業(yè)務部門對預算的概念、預算的執(zhí)行情況掌握不全面，缺乏專業(yè)認知。

第二，業(yè)務部門編制預算依賴性較強。各部門提報預算需求時缺乏對未來年度工作的分析，只是依照慣例和經驗重復上年度數據，并針對可能出現的突發(fā)事件額外預估一部分預算，導致預算編制總金額與實際開支金額差異較大，預算執(zhí)行率準確性較低。

第三，財務管理人員全局統(tǒng)籌能力較差。由于匯總預算數據涉及部門較多、工作量較大，在時間不充裕的情況下，財務人員只是將各業(yè)務部門提報預算數據進行物理加工和匯總，欠缺總體宏觀分析能力。

優(yōu)化公立醫(yī)院內部控制的對策研究

針對公立醫(yī)院在內部控制方面存在的問題，可以從以下六個方面進行優(yōu)化和完善：

一、增強內部控制意識，加強人員凝聚力

醫(yī)院黨委是內部控制的領導人，主要負責人是內部控制的首要責任人，可以從兩個方面做出努力：

一是醫(yī)院要增強管理人員的主動作為意識，不應僅僅滿足于內部控制制度的制定，還要定期關注和督促內部控制的執(zhí)行情況。

二是醫(yī)院要明確內部控制的主體，可以在院周會等公開場合宣講內部控制的重要性以及與每一位工作人員的相關性，增強全體人員內部控制的意識，并明確工作要求。

二、健全內部控制制度，創(chuàng)新管理方式

針對公立醫(yī)院現狀，要不斷健全內部控制制度，同時結合自身發(fā)展需要，創(chuàng)新管理方式。

管理人員要積極發(fā)揮主動性，順應醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的大趨勢，不斷發(fā)現與現有發(fā)展模式不匹配、不適應的內部控制方式、方法，結合新思路和新發(fā)展模式，及時健全傳統(tǒng)內部控制制度，在發(fā)展的道路上尋求適合自身發(fā)展的內部控制的新模式。

管理人員要積極推動公立醫(yī)院信息化建設的發(fā)展，對采購管理、物資管理、資產管理、科研管理、財務管理等各個重點領域，不應僅僅局限于使用信息化管理系統(tǒng)，還要想辦法用好各項信息化管理系統(tǒng)。

三、強化內部控制監(jiān)督，優(yōu)化成本效益

醫(yī)院黨委要明確內部控制監(jiān)督的重要性，從多個角度加大監(jiān)督力度：

一是醫(yī)院要提高內部控制的獨立性。公立醫(yī)院可以考慮設立單獨的內部控制部門，并賦予其一定的獨立性和權威性，其他各部門要積極配合內控部門工作，不斷加大醫(yī)院內部控制的監(jiān)督力度。

二是醫(yī)院要依托外部力量，優(yōu)化內控管理。要充分借助群眾和輿論監(jiān)督，結合巡視巡查中發(fā)現的問題，整理匯總問題臺賬，具體分析情況問題，總結經驗教訓，不斷優(yōu)化內部控制流程，積極做好相應的整改工作。一旦內部控制的監(jiān)督職能得到充分利用，就可以優(yōu)化工作流程，提高工作效率，可以最大限度降低成本，提升服務效益。

四、完善風險評估機制，提升預警能力

公立醫(yī)院在內部控制中，要不斷完善風險評估機制，加強對經營業(yè)務在“事前―事中―事后”三個環(huán)節(jié)風險因素的分析，明確風險形成原因、風險影響范圍、可能帶來的影響并形成風險評估報告，針對各種風險因素，精準施策，完成有效防御和管控。

醫(yī)院要完善風險評估機制，可以在經營業(yè)務事前進行風險防御、規(guī)避風險，在經營業(yè)務事中按照預案正確抉擇、縮小事件影響范圍，在經營業(yè)務事后及時采取有效措施，妥善解決問題。

完善風險評估機制，提升預警能力，使各部門做好充分應對風險的準備，降低風險的同時，也可以提高經營管理效率。

五、提高人員勝任能力，拓寬發(fā)展模式

針對公立醫(yī)院人員勝任能力較差的情況，可以開闊思路，尋求多樣的發(fā)展模式：

一是醫(yī)院要拓寬工作人員選拔方式。不僅僅局限于傳統(tǒng)的筆試和面試，而是在正式錄用前增加實踐考核環(huán)節(jié)，觀察應聘者的個人素質、實際工作能力和處理突發(fā)事件的應變能力。

二是醫(yī)院要加強對工作人員的培訓。這里的培訓既包括加強工作人員的職業(yè)素養(yǎng)，也包括提高工作人員的專業(yè)技能。各部門可以利用科室例會的時間，加強對工作人員基本職業(yè)素養(yǎng)的培訓，同時輔以結業(yè)考試的形式，檢驗培訓效果；要拓寬教育培訓的方式方法，優(yōu)化教育培訓的內容，以較為貼合工作實際的案例為支撐，進行普及性教育和宣傳。

三是醫(yī)院要不斷優(yōu)化激勵機制。要加強對考取職稱證書人員的獎勵制度，形成良好的學習氛圍，在“趕、比、幫、超”中不斷進步，在激勵中學習和成長。

六、合理編制年度預算，充分盤活資金

公立醫(yī)院全面預算管理執(zhí)行較差的現象較為普遍，需要引起各部門高度重視，同時加強溝通和配合，做好全年預算編制工作，為后期預算管理打下堅實的基礎。

事業(yè)部門要積極參加預算編制業(yè)務培訓。財務人員要做好預算編制前的培訓工作，要結合以前年度預算編制、上年度預算執(zhí)行過程中出現的問題進行重點培訓，對編制年度預算出現的新要求進行重點解讀，對事業(yè)部門提出的問題進行解答，從源頭避免事業(yè)部門因為不理解預算編制產生編制盲區(qū)。

事業(yè)部門要提高對預算編制重要性的認識，摒棄惰性心理，不能一味提高編制預算額度，要切實掌握年度工作計劃，合理編制預算，保證預算執(zhí)行率與實際工作進度的協(xié)調性。

財務人員要提高思想站位，注重加強自身工作實績的拔高。要提高對自身專業(yè)能力的要求，從醫(yī)院總體角度分析預算編制的合理性、有效性和可行性，并針對各部門提報的預算需求進行分析，提出合理化建議，做好預算編制的總舵主。只有每個部門都積極做出努力，才能最大限度地盤活資金，用好每一分錢，更好地為醫(yī)院的建設和發(fā)展服務。

綜上所述，隨著時代的進步和信息化的發(fā)展，公立醫(yī)院會面臨越來越多的挑戰(zhàn)，需要不斷加強內部控制建設，通過增強內部控制意識、健全內部控制制度、強化內部控制監(jiān)督、完善風險評估機制、提高人員勝任能力、合理編制年度預算等方式完善和發(fā)展內部控制制度，提高公立醫(yī)院的核心競爭力，促進公立醫(yī)院的全面、協(xié)調和健康發(fā)展，更好地滿足國家和社會的需要。（作者單位：解放軍總醫(yī)院服務保障中心）