介入穿刺技術(shù)精準(zhǔn)診治腰腿痛的價(jià)值與應(yīng)用

龍貴華,王昉,李偉

(大同新建康醫(yī)院骨科,山西 大同 037000)

腰腿痛是骨科常見(jiàn)的癥狀與主訴,研究表明約80%的人都有過(guò)腰腿痛的經(jīng)歷[1],腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛、腰骶部肌筋膜炎等都可以導(dǎo)致腰腿痛的發(fā)生。臨床上可見(jiàn)大量的慢性腰腿痛老年患者,主要為下腰部疼痛,伴有臀部及下肢疼痛,下肢疼痛可能局限于膝關(guān)節(jié)以上區(qū)域,也可表現(xiàn)為下肢放射性疼痛,但是經(jīng)查體及影像學(xué)檢查,沒(méi)有明顯的手術(shù)指征,或者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不符合。對(duì)于這類患者常用的治療方法是藥物治療、物理治療等,往往這部分患者的治療效果不明顯,這通常是對(duì)患者腰腿痛的病因診斷不清楚或引起腰腿疼痛的責(zé)任節(jié)段判斷錯(cuò)誤導(dǎo)致的。本研究對(duì)40例腰腿痛患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討幾種介入穿刺技術(shù)在病因與定位診斷中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年2月至2022年7月大同新建康醫(yī)院門診與住院收治的影像學(xué)檢查無(wú)明顯腰椎間盤病變的腰腿痛患者40例作為研究對(duì)象,其中男29例,女11例;年齡33～75歲,平均(53.5±12.2)歲。表現(xiàn)為單純腰痛者16例(A組),腰痛伴有下肢放射痛者14例(B組),腰痛伴臀部疼痛者10例(C組)。所有患者術(shù)前均自愿接受腰椎正側(cè)位、屈伸動(dòng)力位X線片及CT、MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 A組 對(duì)16例以腰痛為主訴且查體為椎旁壓痛明顯、腰椎CT示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生者,行C型臂輔助下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配源于同側(cè)同節(jié)段及上一節(jié)段脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支的小關(guān)節(jié)支,術(shù)前確定需要阻滯的節(jié)段,如L3～4小關(guān)節(jié)增生則阻滯L3與L4神經(jīng)根背內(nèi)側(cè)支,如有多個(gè)節(jié)段退變,相應(yīng)節(jié)段及上一節(jié)段均行阻滯,經(jīng)過(guò)2個(gè)節(jié)段的阻滯,腰痛可明顯緩解?；颊咝懈┡P位,體位墊使腹部懸空,C型臂透視腰椎正位,22G腰椎穿刺針在C型臂透視下穿刺到下位橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處,觸及骨面后回抽無(wú)血液,注入1%利多卡因,每部位注入2 mL(見(jiàn)圖1)。

圖1 L5脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯

術(shù)后處理:術(shù)后建議患者平臥10 min后下地活動(dòng),做平時(shí)可誘發(fā)腰痛的動(dòng)作觀察腰痛緩解情況,疼痛緩解持續(xù)時(shí)間為180 min左右,對(duì)于術(shù)后腰痛癥狀明顯減輕者(疼痛緩解≥60%)明確診斷為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛,二期行脊柱內(nèi)鏡輔助下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支毀損術(shù)。

1.2.2 B組 對(duì)14例以腰痛伴下肢放射痛為主訴且腰椎MRI無(wú)明顯椎間盤突出或椎管狹窄者,行C型臂輔助下選擇性脊神經(jīng)根阻滯術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者下肢疼痛部位確定阻滯節(jié)段,如小腿外側(cè)疼痛則阻滯L5神經(jīng)根。患者俯臥位,C型臂透視正側(cè)位,確認(rèn)擬穿刺節(jié)段。選擇棘突旁開(kāi)約8 cm處腰穿針進(jìn)針,向擬封閉的神經(jīng)根出口方向進(jìn)針,穿刺至椎弓根下方椎間孔區(qū)域。在針尖觸及到神經(jīng)根后,患者描述出現(xiàn)該側(cè)下肢放射痛,疼痛性質(zhì)及范圍與術(shù)前基本一致。回抽注射器注入1%利多卡因注射液約1 mL進(jìn)行神經(jīng)根阻滯(見(jiàn)圖2)。

圖2 選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)

術(shù)后處理:完成神經(jīng)根阻滯,部分患者可能會(huì)出現(xiàn)下肢無(wú)力感,囑患者平臥休息10 min后下地行走,觀察下肢放射疼痛癥狀是否緩解,疼痛緩解持續(xù)時(shí)間為30～120 min。以患者疼痛緩解情況為依據(jù),確定神經(jīng)根受累位置。若患者疼痛緩解50%以上,證實(shí)這一條神經(jīng)根是患者疼痛癥狀的來(lái)源神經(jīng)根;若患者疼痛癥狀無(wú)緩解,則需排除神經(jīng)根受累的可能。在患者神經(jīng)根受損定位明確后,首先建議患者行保守治療,經(jīng)嚴(yán)格保守治療1個(gè)月后疼痛緩解不明顯者或手術(shù)意愿強(qiáng)烈者則二期行脊柱內(nèi)鏡下神經(jīng)根管擴(kuò)大成形術(shù)。

1.2.3 C組 對(duì)10例腰痛伴臀部放射痛為主訴且影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯異常、查體以髂后上棘周圍壓痛為主者,行髂后上棘阻滯術(shù)。該部分患者體格檢查時(shí)在髂后上棘及周圍區(qū)域有明顯壓痛,部分患者在髂后上棘上方可觸及條索樣硬結(jié)或脂肪團(tuán)快,按壓時(shí)可伴隨出現(xiàn)臀部的放射痛,亦可伴有直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。局部封閉采用復(fù)方倍他米松1 mL和2%利多卡因5 mL混合液在髂后上棘及周圍壓痛區(qū)域注射。

術(shù)后處理:術(shù)后即刻囑患者行腰椎屈伸活動(dòng),觀察癥狀緩解情況,多數(shù)患者疼痛癥狀明顯緩解,診斷為臀上皮神經(jīng)卡壓癥,針對(duì)該部分患者每周封閉1次,3～4次為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者行阻滯術(shù)前及術(shù)后即刻疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale,VAS),VAS評(píng)分范圍:0(完全無(wú)痛)～10分(劇烈疼痛)。術(shù)前患者VAS分值偏高,說(shuō)明患者的疼痛嚴(yán)重,術(shù)后VAS分值降低,則表明疼痛緩解明顯。

2 結(jié) 果

16例單純腰痛患者行脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù),癥狀緩解者13例,有效率為81.25%;14例腰痛伴下肢放射痛為主訴且腰椎MRI無(wú)明顯椎間盤突出或椎管狹窄患者行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù),癥狀緩解者12例,有效率為85.71%;10例腰痛伴臀部放射痛為主訴且影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯異常、查體以髂后上棘周圍壓痛為主患者行髂后上棘阻滯術(shù),癥狀緩解者9例,有效率為90%。三組患者術(shù)后VAS評(píng)分與術(shù)前比較顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

腰腿痛是骨科門診最常見(jiàn)的主訴癥狀,臨床上除椎體壓縮性骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫以及脊柱腫瘤等可明確疼痛來(lái)源的病因外,還有大部分的腰腿痛無(wú)法明確診斷。這部分患者的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)不一致,常被稱為非特異性腰痛[2-3],影像學(xué)檢查表現(xiàn)為腰椎退行性改變,包括椎間盤變性、小關(guān)節(jié)炎性增生及周圍軟組織水腫等。這些病理改變往往容易引起忽視,從而導(dǎo)致誤診、漏診,而這些改變往往是引起腰腿痛的主要原因之一[4-6]。

神經(jīng)根阻滯是判斷神經(jīng)根型疼痛來(lái)源的一種有效手段。不典型腰椎間盤突出癥往往癥狀與體征不符,僅通過(guò)影像學(xué)檢查很難確認(rèn)癥狀是由椎間盤病變引起,故容易誤診和漏診。診斷性神經(jīng)根阻滯多用于但不限于以下情況:(1)非典型肢體疼痛;(2)定位體征不明確,影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)存在明顯差異;(3)有移行椎的患者[7]。選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)能夠在透視直視情況下完成,操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確,是目前定位神經(jīng)根病變較為準(zhǔn)確的一種檢查手段[8]。

臀上皮神經(jīng)是腰背支的皮膚分支,它在穿過(guò)髂后嵴之前穿過(guò)胸腰筋膜的淺層,或者在穿過(guò)髂嵴后穿過(guò)臀筋膜,并供應(yīng)覆蓋臀肌上半部的皮膚。當(dāng)臀上皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)分支穿透臀筋膜時(shí),神經(jīng)可能會(huì)被困在“骨纖維隧道”從而導(dǎo)致腰痛的發(fā)生,偶伴有臀部及腿部不同區(qū)域的牽涉痛。臀上皮神經(jīng)卡壓癥與腰椎間盤突出癥在癥狀上有許多相似之處,常易被誤診為腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥的典型體征為:棘突旁的壓痛及放射痛;下肢痛多重于腰痛;一側(cè)下肢出現(xiàn)神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛、麻木、肌力減弱、腱反射改變等[9],但臀上皮神經(jīng)卡壓的腿部牽涉痛往往不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。髂后上棘痛點(diǎn)阻滯是目前臀上皮神經(jīng)卡壓癥較為有效的保守治療手段,尤其可作為與腰椎間盤突出癥鑒別的有效手段。

綜上所述,應(yīng)用選擇性神經(jīng)根阻滯、脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支阻滯及髂后上棘阻滯三種介入穿刺技術(shù)輔助診斷治療老年腰腿痛操作簡(jiǎn)單、可行性強(qiáng)、準(zhǔn)確度高,可用于腰腿痛疾病的鑒別診斷與治療,且可作為二期手術(shù)方案制定的精準(zhǔn)依據(jù)。