半肩關(guān)節(jié)假體置換治療肱骨近端惡性腫瘤的療效分析

王輝,李勇,徐紅,劉洪濤,李建軍,馬姍姍,張劍鋒

(唐山市第二醫(yī)院骨病科,河北 唐山 063000)

肱骨近端是原發(fā)惡性骨腫瘤好發(fā)部位[1],隨著放、化療及手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步,大多患者可以采取保留肢體的治療方式。保肢手術(shù)包括大段異體骨移植、腫瘤假體置換、滅活再植內(nèi)固定、自體腓骨移植等[2]。大段異體骨移植、滅活再植內(nèi)固定、自體腓骨移植術(shù)后需要固定6個(gè)月以上,骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)高,異體骨反應(yīng)造成傷口滲液還會(huì)延遲放、化療的時(shí)間,影響治療效果。瘤段廣泛切除+半肩關(guān)節(jié)腫瘤假體置換術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡便,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后患者可早期行功能練習(xí),傷口并發(fā)癥發(fā)生率低,不影響術(shù)后患者的放、化療治療,是目前臨床醫(yī)生經(jīng)常選擇的治療方式。本研究收集唐山市第二醫(yī)院骨病科2014年1月至2020年12月應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)假體置換治療肱骨近端惡性腫瘤5例,探討手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能變化及疼痛改善情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)肱骨近端惡性骨與軟組織腫瘤;(2)原發(fā)病例;(3)Enneking分期Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有凝血功能障礙,出血性疾病者;(2)Enneking分期Ⅲ期;(3)腫瘤侵犯重要神經(jīng)血管;(4)有心、肺、肝、腎功不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),共5例肱骨近端原發(fā)惡性骨瘤患者納入本研究。其中男3例,女2例;年齡13～26歲,平均(19.60±5.20)歲。骨肉瘤2例,尤文肉瘤1例,軟骨肉瘤1例,滑膜肉瘤1例。右肱骨近端3例,左肱骨近端2例。Enneking分期ⅠA期1例,ⅡA期3例,ⅡB期1例。5例患者均行瘤段廣泛切除、半肩關(guān)節(jié)假體置換治療。手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。2例骨肉瘤患者術(shù)前行4周期、術(shù)后12周期化療(甲氨蝶呤+異環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑),1例尤文肉瘤術(shù)前行4周期、術(shù)后6周期化療(長春新堿+多柔比星+環(huán)磷酰胺),1例滑膜肉瘤術(shù)前行4周期、術(shù)后6周期化療(多柔比星+異環(huán)磷酰胺),1例軟骨肉瘤術(shù)前、術(shù)后未行化療。5例患者均通過術(shù)前穿刺活檢明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后取平臥位,患側(cè)肩部墊高。采用Henry切口,切口長度超過預(yù)計(jì)截骨水平,上端超過肩關(guān)節(jié)水平,切口內(nèi)包含活檢道,將其梭形切除,三角肌、胸大肌間進(jìn)入,顯露肱二頭肌長、短頭,并離斷肱二頭肌長頭。游離喙肱肌及肱肌,與肱骨附驪1 cm切斷。顯露胸大肌、背闊肌及大圓肌與肱骨附驪點(diǎn),距止點(diǎn)1 cm切斷。顯露并切斷岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌,同時(shí)切斷肱二頭肌上端止點(diǎn),于關(guān)節(jié)盂側(cè)切斷肩關(guān)節(jié)囊。游離并切斷肱骨后側(cè)肌肉附驪,保護(hù)神經(jīng)血管不受損傷,根據(jù)術(shù)前測量截骨平面,用線鋸截?cái)嚯殴?斷端留取病理。反復(fù)沖洗傷口,蒸餾水浸泡傷口5 min。再次鹽水沖洗傷口,安裝假體,放置負(fù)壓引流管。3例用不可吸收線將肩袖、胸大肌及三角肌止點(diǎn)縫合于假體預(yù)留孔道內(nèi),2例應(yīng)用人工補(bǔ)片包裹假體后,用不可吸收線將殘留關(guān)節(jié)囊、肩袖、胸大肌及三角肌止點(diǎn)縫合于補(bǔ)片及假體預(yù)留孔道內(nèi),最后無死腔縫合肌肉組織、皮下組織和皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口隔天換藥,待引流少于20 mL拔引流管,應(yīng)用抗生素7 d,使用關(guān)節(jié)外展支架固定8周,拆除外展支架后在醫(yī)生指導(dǎo)下行功能練習(xí)。

1.4 療效評(píng)價(jià) (1)通過術(shù)后X線、CT、MRI及局部超聲,觀察腫瘤局部復(fù)發(fā)情況。(2)采用肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)(musculoskeletal tumor society,MSTS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者功能進(jìn)行評(píng)價(jià),該評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能、滿意度、活動(dòng)度、精細(xì)動(dòng)作和抬舉能力6項(xiàng)內(nèi)容,各因素滿分5分,總分為30分,其中分值越高,表示功能越好。(3)對(duì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展、前屈角度進(jìn)行測量,外展范圍0 °～90 °,前屈范圍0 °～90 °,外旋范圍0 °～50 °,內(nèi)旋范圍0 °～90 °。(4)采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[4]對(duì)術(shù)前及術(shù)后患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)分,疼痛程度用0～10分表示,0分表示無痛,10分代表最疼,患者根據(jù)自身疼痛情況評(píng)價(jià)疼痛程度。

2 結(jié) 果

5例患者均獲得隨訪,18～60個(gè)月,平均(41.00±13.91)個(gè)月。5例患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合,未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、傷口感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。1例滑膜肉瘤患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移至左胸部,行胸壁腫瘤手術(shù)切除后4周復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移病灶并出現(xiàn)左大腿轉(zhuǎn)移灶。1例術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)橈神經(jīng)麻痹癥狀,給予營養(yǎng)神經(jīng)治療,4個(gè)月后癥狀逐漸消失。2例出現(xiàn)假體向上脫位。術(shù)前主動(dòng)外展角度、前屈角度、內(nèi)旋角度、外旋角度、MSTS評(píng)分、VAS與術(shù)后6個(gè)月比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 5例患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能及VSA疼痛評(píng)分的比較

典型病例一為26歲男性患者,主因“右肩關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限1個(gè)月”入院,入院查體:右肩部腫脹明顯,肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展70 °、前屈75 °、外旋35 °、內(nèi)旋65 °,MSTS評(píng)分25分,VAS評(píng)分6分。影像學(xué)檢查示:右肱骨近端信號(hào)不均勻,周圍可見軟組織腫塊。穿刺活檢病理示:骨肉瘤。診斷:右肱骨近端骨肉瘤(普通型),Enneking分期ⅡA期。術(shù)前行4周期化療(甲安蝶呤+多柔比星+異環(huán)磷酰胺+順鉑),化療效果滿意。后行瘤段廣泛切除、半肩關(guān)節(jié)假體置換手術(shù),術(shù)后石膏固定8周,行12周期化療。術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展10 °、前屈40 °、外旋20 °、內(nèi)旋25 °,MSTS評(píng)分17分,VAS評(píng)分1分。術(shù)后6個(gè)月X線片顯示假體向前上方半脫位。術(shù)后隨訪48個(gè)月腫瘤無局部復(fù)發(fā),無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肩關(guān)節(jié)功能無明顯改善(見圖1～3)。典型病例二為19歲男性患者,主因“左肩關(guān)節(jié)疼痛1年,加重4個(gè)月”入院,影像學(xué)檢查示:肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見混雜信號(hào)影,其間可見多發(fā)條狀鈣化。穿刺活檢病理示:滑膜肉瘤。診斷:右肱骨近端滑膜肉瘤,Enneking分期ⅡB期。術(shù)前肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展70 °、前屈75 °、外旋40 °、內(nèi)旋75 °,MSTS評(píng)分25分,VAS評(píng)分7分。術(shù)前行4周期化療(多柔比星+異環(huán)磷酰胺),化療后行瘤段廣泛切除、半肩關(guān)節(jié)假體置換手術(shù),術(shù)后再行6周期化療。術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展30 °、前屈45 °、外旋30 °、內(nèi)旋25 °,MSTS評(píng)分20分,VAS評(píng)分2分。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移至左胸壁,因腫瘤體積較大且緊鄰胸壁無法行廣泛切除,行腫瘤邊緣切除。術(shù)后2周傷口拆線,患者拒絕再次化療,行安羅替尼靶向藥物治療,出現(xiàn)局部傷口開裂、不愈合,停用靶向藥3周后傷口愈合。術(shù)后4周復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移病灶并出現(xiàn)左大腿轉(zhuǎn)移灶(見圖4～5)。

圖1 入院時(shí)X線片及MRI示右肱骨近端信號(hào)不均勻,周圍可見軟組織腫塊 圖2 術(shù)前化療2個(gè)月后X線片示肱骨近端鈣化 圖3 術(shù)后6個(gè)月X線片示假體向前上方半脫位

圖4 第1次術(shù)后12個(gè)月胸部CT示腫瘤轉(zhuǎn)移至左側(cè)胸壁(紅色箭頭)

圖5 再次手術(shù)后4周肺CT及左大腿MRI示腫瘤轉(zhuǎn)移至雙肺及左大腿(藍(lán)色箭頭)

3 討 論

肱骨近端半肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和脫位是最常見的并發(fā)癥之一。Cannon等[5]認(rèn)為正位X線片上肩峰與肱骨頭間隙<0.5 cm即為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)。有報(bào)道腫瘤假體置換術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率為12.0%～54.5%[6-7]。

本研究2例患者半肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后出現(xiàn)假體向上脫位,原因可能是肩關(guān)節(jié)假體置換后由于肱二頭肌及三角肌向上的拉力失去肩袖向內(nèi)拉力的平衡,并且關(guān)節(jié)囊的缺失使肱骨頭不能被固定于關(guān)節(jié)盂內(nèi),導(dǎo)致肱骨頭容易向上、向前半脫位。如何重建肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是目前臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。Cheung等[8]建議手術(shù)應(yīng)該重建肩峰-肱骨大結(jié)節(jié)之間的垂直距離和肱骨大結(jié)節(jié)-關(guān)節(jié)盂之間的橫向距離,但如何有效重建仍是難題。湯小東等[9]采用人工補(bǔ)片行腫瘤肩關(guān)節(jié)置換的15例患者,5例術(shù)后發(fā)生假體向近端移位。人工補(bǔ)片生物相容性好,可以周圍軟組織牢固結(jié)合[10]。本組2例患者行半肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后應(yīng)用人工補(bǔ)片包裹假體,之后用不可吸收線將殘留關(guān)節(jié)囊、肩袖、胸大肌及三角肌止點(diǎn)縫合于補(bǔ)片及假體預(yù)留孔道內(nèi),術(shù)后均未發(fā)生脫位。

半肩關(guān)節(jié)腫瘤假體置換手術(shù)由于肩袖及三角肌不能牢固重建,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降較明顯[11]。Hartigan等[2]行肱骨近端腫瘤假體置換術(shù)后平均肩關(guān)節(jié)前屈62 °。郭衛(wèi)等[12]行肱骨近端腫瘤假體置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展角度30 °～60 °。本組5例患者術(shù)前主動(dòng)外展角度、前屈角度、內(nèi)旋角度、外旋角度、MSTS評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能明顯下降原因與術(shù)中腫瘤廣泛切除需要切斷岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌,術(shù)后肩袖組織及關(guān)節(jié)囊不能牢固重建有關(guān)。林秾等[13]使用反肩假體置換治療8例肱骨近端腫瘤患者,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)高達(dá)92%,值得推廣。本研究5例患者術(shù)后VAS(1.40±0.50)分優(yōu)于術(shù)前VAS(5.80±0.84)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與肱骨近端腫瘤行廣泛切除有關(guān)。

1例術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)橈神經(jīng)麻痹癥狀,考慮與術(shù)中神經(jīng)牽拉有關(guān),給予營養(yǎng)神經(jīng)治療,4個(gè)月后癥狀逐漸消失。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離神經(jīng),以橡皮條保護(hù),以鹽水紗布覆蓋;不過度牽拉神經(jīng),可減少術(shù)后神經(jīng)麻痹癥狀的出現(xiàn)。1例左肱骨近端滑膜肉瘤繼發(fā)左胸壁轉(zhuǎn)移患者,術(shù)后2周傷口拆線,立即行安羅替尼靶向藥物治療,出現(xiàn)局部傷口開裂、不愈合,停用靶向藥3周后傷口愈合。對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移且不能進(jìn)行放、化療患者,建議根據(jù)基因檢測結(jié)果行靶向藥物治療,用藥開始時(shí)間建議在傷口拆線4周后,拆線后立刻應(yīng)用靶向藥物發(fā)生傷口開裂、感染、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究不足:因收集樣本量較少,結(jié)果需要更多樣本量增加其可信性;假體設(shè)計(jì)需要進(jìn)行改進(jìn)以減少假體脫位、改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述,半肩關(guān)節(jié)腫瘤假體置換是治療肱骨近端原發(fā)惡性腫瘤的一種保肢手術(shù),術(shù)后局部疼痛癥狀明顯改善,但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能明顯下降,需要進(jìn)一步對(duì)假體行改進(jìn)研究。