兩種手術(shù)入路治療過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的療效比較

王利兵,尚晉,楊慧峰,郭秀珍,王東東,祁正璽,喬曉紅*

(1.呂梁市人民醫(yī)院骨科,山西 呂梁 033000;2.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030000;3.興縣人民醫(yī)院,山西 呂梁 033000)

膝關(guān)節(jié)是下肢三大負(fù)重關(guān)節(jié)之一,由于其解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,常常因外傷暴力使脛骨平臺(tái)前方骨質(zhì)受損合并對(duì)角線(xiàn)損傷從而導(dǎo)致后方骨質(zhì)及軟組織結(jié)構(gòu)受損,引發(fā)過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折。脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率僅占所有平臺(tái)骨折的2%[1-2]。由于過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其內(nèi)翻角和后傾角對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有很大影響,手術(shù)治療常作為首選治療方案[3]。目前,多數(shù)學(xué)者使用雙切口聯(lián)合入路治療過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折,并取得較好的治療效果[4]。其中,有的學(xué)者認(rèn)為前內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路可以取得滿(mǎn)意療效,還有部分學(xué)者認(rèn)為采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療效果更佳[5-6]。對(duì)于治療過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的最佳手術(shù)策略,目前尚無(wú)一致意見(jiàn),而且有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究回顧性分析呂梁市人民醫(yī)院骨科在2018年4月至2022年4月期間采用前內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療的過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折患者,比較兩種不同手術(shù)入路的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)X線(xiàn)片、CT及骨三維重建的影像學(xué)檢查診斷為過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折(SchatzkerV型、Ⅵ型);(2)采用前內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療者;(3)年齡18～75歲;(4)均為新鮮骨折、閉合性骨折,且無(wú)其他治療;(5)隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行保守治療、單鋼板內(nèi)固定治療或三鋼板內(nèi)固定治療者;(2)開(kāi)放性、病理性或陳舊性骨折患者;(3)診斷為脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅣ型以下者;(4)伴有側(cè)副韌帶、交叉韌帶及半月板損傷患者;(5)伴有重度骨關(guān)節(jié)炎及全身多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷或合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料 本研究共納入72例患者,男51例,女21例;年齡18～70歲,平均(45.79±14.44)歲。根據(jù)不同手術(shù)入路分為A、B兩組,其中A組(前內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路)35例,B組(后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路)37例,均為擇期手術(shù),所有手術(shù)均由科里同一組醫(yī)生完成。兩組患者性別、術(shù)側(cè)、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、受傷距手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。本研究獲得呂梁市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法 患者均取仰臥位,采用腰硬聯(lián)合麻醉,患肢大腿根部上氣囊止血帶,切開(kāi)復(fù)位時(shí)先復(fù)位優(yōu)勢(shì)骨塊一側(cè),必要時(shí)可延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度,如果出現(xiàn)骨折缺損情況,則利用人造骨以及自體骨合理完成對(duì)應(yīng)補(bǔ)充。

A組:于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)8～15 cm弧形切口,將皮膚、皮下、淺、深筋膜等依次切開(kāi),沿切口方向切開(kāi)鵝足肌腱,將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開(kāi),于內(nèi)側(cè)半月板邊緣置縫合線(xiàn)做牽引,充分暴露關(guān)節(jié)面,骨折復(fù)位至原位后,使用“T”型鋼板固定。取前外側(cè)切口時(shí)注意內(nèi)外兩切口間皮橋?qū)挾?7 cm,于腓骨小頭前方約1 cm入刀,向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)切開(kāi)長(zhǎng)10～15 cm,剝離脛骨前肌,于外側(cè)半月板邊緣置縫合線(xiàn)做牽引,顯露患肢的脛骨外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面,對(duì)已經(jīng)塌陷的關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位,恢復(fù)其后傾角高度后使用高爾夫板或“L”型前外側(cè)鎖定鋼板固定。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)需要一期縫合或切除的半月板損傷。經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意后,松止血帶,止血、生理鹽水沖洗,分別在兩側(cè)切口放置引流管,逐層縫合切口。

B組:于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)分別做切口,保護(hù)“鵝足”,避免對(duì)脛骨前側(cè)缺血區(qū)進(jìn)行剝離。先取后內(nèi)側(cè)弧形切口,長(zhǎng)8～15 cm,在鵝足肌腱的后側(cè),恢復(fù)后內(nèi)側(cè)干骺端皮質(zhì)的對(duì)位,為前側(cè)壓縮骨折的抬高復(fù)位提供穩(wěn)定基準(zhǔn)。將鵝足肌腱向后牽拉,顯露復(fù)位前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊,壓縮塌陷處進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨采用脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)鎖定板固定。前外側(cè)切口入路同A組。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)需要一期縫合或切除的半月板損傷。經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意后,松止血帶,止血、生理鹽水沖洗,分別在兩側(cè)切口放置引流管,逐層縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄圍手術(shù)期資料,包括患者術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;了解患者開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況(包括切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)評(píng)估兩種手術(shù)入路治療的臨床效果。根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)估兩組術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,得分區(qū)間為0～100分,其中優(yōu):85～100分;良:70～84分;中:60～69分;差:0～59分。參照視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)估兩組患者術(shù)后1 d、3 d、12 d疼痛程度,分值0～10分,評(píng)分越高證明疼痛感越強(qiáng)。行影像學(xué)檢查,記錄患者骨折愈合時(shí)間,觀察拔管后(拔除引流管后復(fù)查時(shí)間)及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)膝關(guān)節(jié)間隙大小和關(guān)節(jié)面平整度,測(cè)量脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角,比較兩組患者愈后情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中均未發(fā)生重要血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者術(shù)前血紅蛋白和血清白蛋白比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯多于B組(P<0.05,見(jiàn)表2)。兩組患者均獲得隨訪,且隨訪時(shí)間12～28個(gè)月,平均(17.93±4.13)個(gè)月。A組負(fù)重活動(dòng)時(shí)間早于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)A組的VAS評(píng)分均高于B組,其中術(shù)后1 d、3 d組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后12 d差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后12個(gè)月A組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。A組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。末次隨訪時(shí),兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表4)。

表2 兩組圍手術(shù)期資料及隨訪結(jié)果比較

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[例(%)]

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

2.2 影像學(xué)評(píng)估 A組患者骨折愈合時(shí)間(110.74±9.90)d,B組(111.86±9.72)d,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔除引流管后拍攝X線(xiàn)片測(cè)量?jī)山M患肢內(nèi)翻角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組后傾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后半年復(fù)查X線(xiàn)片兩組患者間內(nèi)翻角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但A組后傾角明顯大于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表5)。

表5 兩組影像學(xué)結(jié)果比較

2.3 典型病例 (1)54歲男性患者,因“車(chē)禍致右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限”就診,入院診斷右側(cè)過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折,入院后在腰麻下行前內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)雙切口入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后6個(gè)月骨折愈合良好,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意(見(jiàn)圖1～2)。(2)49歲男性患者,因樓板砸傷致右膝部疼痛、腫脹、畸形,入院診斷右側(cè)過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折,入院在腰麻下行后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)雙切口入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后6個(gè)月骨折愈合良好,膝關(guān)節(jié)功能滿(mǎn)意(見(jiàn)圖3～4)。

圖1 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片示右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折

圖2 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線(xiàn)片示關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定滿(mǎn)意

圖3 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片示右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折

圖4 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線(xiàn)片示關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定滿(mǎn)意

3 討 論

過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)后傾角改變,單純前內(nèi)側(cè)柱或前外側(cè)柱損傷時(shí)易合并過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折并“對(duì)角線(xiàn)”損傷,脛骨平臺(tái)后傾角改變>10 °時(shí)易合并周?chē)g帶損傷,通過(guò)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及下肢力線(xiàn),修復(fù)韌帶軟組織結(jié)構(gòu),重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,可取得滿(mǎn)意的療效[7]。因此,在對(duì)患者治療的過(guò)程中恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整是影響患者膝關(guān)節(jié)功能的重要因素。目前,臨床上主要選用手術(shù)的方式治療該類(lèi)患者,治療目的是重建脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的平整性及寬度,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、脛骨生物力線(xiàn)獲得有效恢復(fù)。根據(jù)羅從風(fēng)等[8]提出的三柱分型理論,過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折累及外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱,基于雙切口入路雙鋼板內(nèi)固定治療可獲得滿(mǎn)意療效[9]。由于手術(shù)入路的選擇會(huì)直接影響到術(shù)野的暴露和周?chē)浗M織二次損傷的情況,因此,探求一種能夠充分顯露膝關(guān)節(jié)面、固定牢靠且創(chuàng)傷小的手術(shù)入路,對(duì)于過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。

國(guó)內(nèi)、外研究表明,基于雙切口的內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合前外側(cè)入路治療過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折可以取得滿(mǎn)意療效。陳曉斌、洪顧麟等[6]認(rèn)為前內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路能夠充分顯露平臺(tái)前方術(shù)野,更容易直視下撬撥復(fù)位實(shí)現(xiàn)后傾角的直接恢復(fù)。但也存在一些缺陷,前內(nèi)側(cè)入路術(shù)中需要切開(kāi)鵝足肌腱,使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低,術(shù)后鵝足肌腱短時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)正常,直接影響患者伸膝功能恢復(fù)。Matheus等[10]、章鑫隆等[11]采用保留鵝足肌腱的后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合前外側(cè)入路治療,能減少術(shù)區(qū)軟組織損傷,使脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塊固定牢靠,但其缺陷也較為明顯。由于脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)為松質(zhì)骨,且強(qiáng)度相對(duì)較弱,后內(nèi)側(cè)入路不能充分顯露前內(nèi)側(cè)術(shù)野,使復(fù)位難度增加。對(duì)于脛骨平臺(tái)外側(cè)柱骨折,Frosch等[12]認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路只能顯露外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的36%,若累及后外側(cè)柱骨折,可通過(guò)擴(kuò)展前外側(cè)入路顯露關(guān)節(jié)面達(dá)到83%以上。同時(shí),Ren等[13-14]對(duì)于有脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折患者設(shè)計(jì)出一款通過(guò)前外側(cè)切口放置的新型鋼板,為脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折的治療提供了一種新思路。

本研究通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn),兩組患者骨折均愈合良好,且骨折愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果提示,后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢(shì),同時(shí)遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)更好,但也存在負(fù)重活動(dòng)時(shí)間較晚的問(wèn)題。影像學(xué)分析結(jié)果提示,后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路患者拔管后復(fù)查的內(nèi)翻角較為牢固,后傾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后半年來(lái)院復(fù)查發(fā)現(xiàn),前內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路患者的后傾角更為牢固,內(nèi)翻角無(wú)明顯差異。分析其可能的原因?yàn)?后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路不僅能避開(kāi)術(shù)前缺血區(qū)、充分顯露術(shù)野,還能避免周?chē)堋⑸窠?jīng)及鵝足的損傷,因此手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好[15-16]。由于脛骨平臺(tái)前方內(nèi)側(cè)為松質(zhì)骨強(qiáng)度較弱,考慮前內(nèi)側(cè)入路顯露脛骨平臺(tái)前方內(nèi)側(cè)術(shù)野較后內(nèi)側(cè)入路充分,可以使后傾角固定更為牢靠,而后內(nèi)側(cè)入路顯露脛骨平臺(tái)后方內(nèi)側(cè)術(shù)野更為充分,使得內(nèi)翻角固定更佳,由于后傾角固定牢靠是過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折患者負(fù)重活動(dòng)的重要前提,所以后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路的患者負(fù)重活動(dòng)時(shí)間相對(duì)較晚。

本研究的局限性:(1)本研究為回顧性研究,未來(lái)仍需設(shè)計(jì)更高級(jí)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究比較兩種術(shù)式的臨床療效;(2)納入病例較少,無(wú)法排除術(shù)者習(xí)慣、醫(yī)療條件等潛在的干擾因素。(3)隨訪時(shí)間短,尚不能評(píng)估遠(yuǎn)期療效;(4)雖然從臨床、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估和影像學(xué)結(jié)果對(duì)比分析兩種手術(shù)入路治療過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折的術(shù)后療效,但由于病例數(shù)較少,存在選擇性偏倚,對(duì)研究結(jié)果造成影響,有待更多樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行論證。

綜上所述,兩種手術(shù)入路治療過(guò)伸型脛骨平臺(tái)骨折患者早期均可取得滿(mǎn)意療效,但采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路時(shí)手術(shù)時(shí)間更短,出血量更少,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳。