經(jīng)皮椎體成形術(shù)后椎體再骨折生存率及危險(xiǎn)因素分析

軒沖,汪紅亮,周濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)馬鞍山臨床學(xué)院,馬鞍山市人民醫(yī)院,安徽 馬鞍山 243000)

近年來(lái),經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)被廣泛用于治療疼痛性椎體壓縮性骨折,它可以穩(wěn)定椎體,防止椎體進(jìn)一步塌陷,緩解疼痛并恢復(fù)其功能,是一種創(chuàng)傷小、療效好的微創(chuàng)手術(shù)。盡管PVP有上述優(yōu)點(diǎn),但PVP術(shù)后相鄰椎體新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)也在逐年增加,報(bào)道的發(fā)生率為6.2%～51.9%[1]。椎體中注射骨水泥的體積、分布和椎體強(qiáng)度的變化均會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[2],這些骨折多發(fā)生在相鄰節(jié)段。王杰等[3]發(fā)現(xiàn),相鄰椎體骨折(adjacent vertebral fracture,AVF)的危險(xiǎn)因素包括年齡、高身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、低骨密度、吸煙史、飲酒史、Ⅱ型糖尿病史。同時(shí),PVP術(shù)后新發(fā)椎體骨折不僅發(fā)生在相鄰椎體,也發(fā)生在遠(yuǎn)端椎體。Le等[4]認(rèn)為,相鄰椎體骨折的發(fā)生機(jī)制與遠(yuǎn)端椎體骨折(remote vertebral fracture,RVF)可能不同,但目前還沒(méi)有研究證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)。本研究通過(guò)包括時(shí)間概念在內(nèi)的生存曲線分析,探究PVP術(shù)后AVF與RVF的發(fā)生率是否存在差異。此外,通過(guò)分析兩種骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素,更好探究不同骨折的發(fā)病機(jī)制,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析馬鞍山市人民醫(yī)院2018年1月至2021年1月260例被診斷為椎體壓縮性骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均接受PVP手術(shù);(2)患者有明顯腰背疼痛,活動(dòng)受限等癥狀;(3)X線檢查示椎體楔形變;(4)胸腰椎MRI示胸腰椎骨折的T信號(hào)改變(提示T2高信號(hào),T1低信號(hào))。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤、感染、結(jié)核病等引起的病理性骨折;(2)患者合并嚴(yán)重感染以及其他全身性疾病,無(wú)法耐受手術(shù);(3)進(jìn)行包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)的混合型固定手術(shù);(4)脊髓受壓或明顯的神經(jīng)癥狀;(5)隨訪資料不完整。

根據(jù)術(shù)后至少2年隨訪期內(nèi)有無(wú)新發(fā)椎體骨折(new vertebra compression fractures,NVCFs),將患者分為骨折組和對(duì)照組,兩組年齡、性別、抗骨質(zhì)疏松治療、BMI、CT值、胸腰交界處骨折、骨水泥分布、骨水泥滲漏、骨水泥體積、矢狀面失衡多方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

表1 骨折組和對(duì)照組一般基線資料分析

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位,在C型臂透視下完成PVP手術(shù)。具體操作:局部麻醉(1%利多卡因)后,穿刺椎弓根,結(jié)合正側(cè)位X線片顯示,當(dāng)骨穿針經(jīng)皮插入骨折椎體后1/3時(shí),通道建立完成。取出針芯,注入配好的聚甲丙烯酸甲酯混合物,填充骨折塊。為避免骨水泥滲漏,骨水泥盡可能向椎體前1/3傾斜,發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏時(shí),立即停止骨水泥注射,取出穿刺針。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均持續(xù)給予0.25 μg/d骨化三醇和碳酸鈣D3 600 mg/d治療。如果部分患者出現(xiàn)發(fā)熱或其他不適癥狀,停止治療藥物,并于每年第1天進(jìn)行唑來(lái)膦酸(100 mL/5 mg)靜脈注射治療,每次注射時(shí)間不少于15 min。所有患者抗骨質(zhì)疏松藥物治療持續(xù)3年。

1.4 數(shù)據(jù)采集 所有患者均在術(shù)后接受定期的門診隨訪。根據(jù)患者的病歷資料和影像學(xué)檢查結(jié)果,判定是否存在新發(fā)椎體骨折。AVF定義為手術(shù)椎體上方或下方1個(gè)節(jié)段的椎體新發(fā)骨折;RVF定義為手術(shù)椎體上方或下方2個(gè)及以上節(jié)段的椎體新發(fā)骨折;胸腰交界處骨折定義為T11～L2之間發(fā)生的椎體骨折。

CT值具體測(cè)量方法:使用CT掃描T11～L2椎體,在正中矢狀面定位圖像中,建立3個(gè)切線(25%、50%和75%),并軸向繪制僅包含骨小梁的最大橢圓感興趣區(qū)域(region of interest,ROI)。使用PACS程序計(jì)算3個(gè)層面椎體骨小梁CT的平均值作為該節(jié)椎體的CT值。4節(jié)椎體的平均CT值作為該患者的CT值[5](見(jiàn)圖1)。

圖1 PACS法測(cè)量CT值示意圖

注射到骨折椎體中骨水泥的分布模式分為致密型和骨小梁型[6]。部分患者同節(jié)椎體多次進(jìn)行骨水泥注射治療,考慮連續(xù)治療椎體兩端不同的分布模式。如果該椎體有一側(cè)分布為致密型,此節(jié)椎體的骨水泥分布模式為致密型。

PVP術(shù)后,所有患者拍攝脊柱全長(zhǎng)X線片,測(cè)量矢狀面縱軸長(zhǎng)度和骨盆傾斜角度,確定矢狀面不平衡。矢狀面不平衡定義為矢狀面縱軸≥5 cm,骨盆傾斜度≥20 °。

收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)一般特征:年齡、性別、抗骨質(zhì)疏松藥物治療數(shù)、BMI、CT值。椎體治療相關(guān)參數(shù):骨折椎體是否位于胸腰交界處、骨水泥分布(致密模式或骨小梁模式)、骨水泥滲漏數(shù)、骨水泥注射量、矢狀面不平衡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為了確定AVF和RVF在發(fā)生時(shí)間及發(fā)生率上是否差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,采用Kaplan-Meier生存率分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析再發(fā)骨折各危險(xiǎn)因素,并對(duì)單因素分析中P<0.05的變量進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

骨折組55例患者平均隨訪時(shí)間為(44.0±15.6)個(gè)月。骨折組按照新發(fā)骨折與手術(shù)椎體的位置關(guān)系又分為AVF組42例和RVF組13例。AVF發(fā)生在術(shù)后(6.2±2.4)個(gè)月,RVF發(fā)生在術(shù)后(12.3±1.6)個(gè)月。鄰近椎體骨折的發(fā)生時(shí)間明顯早于遠(yuǎn)端椎體骨折(見(jiàn)圖2)。單因素Cox分析中,AVF組CT值、胸腰椎交界處椎體成形術(shù)、骨水泥滲漏、抗骨質(zhì)疏松治療和矢狀面失衡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RVF組CT值和矢狀面失衡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。多因素Cox分析中,AVF組CT值、抗骨質(zhì)疏松治療和矢狀面失衡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RVF組僅CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。

圖2 AVF和RVF的Kaplan-Meier曲線分析圖

表2 單因素分析AVF和RVF危險(xiǎn)因素

表3 多因素分析AVF和RVF危險(xiǎn)因素

3 討 論

在椎體壓縮性骨折患者中,PVP能緩解患者疼痛癥狀,恢復(fù)患者日常生活[7],因此其作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用。盡管有這些優(yōu)勢(shì),但PVP術(shù)后NVCFs的發(fā)生率仍然較高,是PVP手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一[8]。不同學(xué)者對(duì)NVCFs進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)可能的危險(xiǎn)因素包括年齡、低BMI、低骨密度、骨水泥漏入椎間盤間隙、胸腰椎交界處骨折、椎體高度恢復(fù)程度、矢狀面失衡等[9]。

雖然大量研究報(bào)道PVP增加了NVCFs的風(fēng)險(xiǎn)[10-11],但也有不少學(xué)者認(rèn)為椎體成形術(shù)后椎體骨折的發(fā)生是骨質(zhì)疏松的自然過(guò)程,而不是手術(shù)的結(jié)果[12]。椎體成形術(shù)的效果很難與骨質(zhì)疏松的自然過(guò)程分開(kāi)。因此,加入一個(gè)重要的考慮因素——新發(fā)椎體骨折時(shí)間。如果椎體成形術(shù)后越早發(fā)生新發(fā)骨折,那么骨折與椎體成形術(shù)有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)再骨折發(fā)生率也有著不同程度的影響。

本研究對(duì)260例診斷為椎體壓縮性骨折并接受PVP患者進(jìn)行≥2年隨訪,探究NVCFs的發(fā)生情況。Kaplan-Meier曲線結(jié)果顯示,平均(6.2±2.4)個(gè)月后發(fā)生AVF,而RVF發(fā)生時(shí)間為平均(12.3±1.6)個(gè)月。在多因素回歸分析評(píng)中,CT值、抗骨質(zhì)疏松治療和矢狀面失衡被確定為危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松是PVP術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素之一。其可能機(jī)制為骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體骨小梁機(jī)械承載能力降低。骨小梁的功能是承受從相鄰椎間盤傳遞到椎體的軸向載荷,如果軸向負(fù)荷強(qiáng)度大于負(fù)載過(guò)程中椎體所能承受的最大載荷,椎體的機(jī)械功能就會(huì)失效。椎體壓縮性骨折是該機(jī)制失效的結(jié)果[13]。骨小梁的強(qiáng)度取決于椎體表觀骨密度大小和結(jié)構(gòu)排列。隨著衰老、骨質(zhì)疏松和腫瘤擴(kuò)張的增加,表觀骨密度不斷降低。骨小梁的抗壓機(jī)械強(qiáng)度與表觀骨密度的平方成正比[14]。因此,后者的減少將導(dǎo)致骨小梁強(qiáng)度不成比例的降低,使椎體發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究使用CT作為測(cè)量骨密度的方式,能優(yōu)化雙能X線吸收儀測(cè)量骨密度的結(jié)果,排除脊柱側(cè)彎、退行性病變以及肺部氣體等情況的干擾。亨德里克森等的研究表明,CT掃描測(cè)量的CT值具有較高的靈敏度和特異性[15]。本研究發(fā)現(xiàn)較低的CT值是AVF和RVF的共同危險(xiǎn)因素,這一結(jié)果也證實(shí)了抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)預(yù)防PVP術(shù)后NVCFs具有重要作用。

矢狀面失衡使患者的重心向前移動(dòng),患者在行走時(shí)身體向前傾斜難以維持。因此,脊柱及骨盆被向后旋轉(zhuǎn)移動(dòng)維持整個(gè)身體的平衡。在重心偏移的過(guò)程中,椎體前柱承載過(guò)度的軸向負(fù)荷,這可能會(huì)增加椎體壓縮性骨折的可能性。在本研究中,矢狀面不平衡定義為矢狀面縱軸≥5 cm,骨盆面傾斜≥20 °。多因素分析發(fā)現(xiàn)矢狀面失衡是導(dǎo)致遠(yuǎn)端椎體骨折發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)也有研究表明骨骼肌減少癥與矢狀面的失衡有關(guān)[16]。骨骼肌減少癥是一種所有肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉活動(dòng)都減少的現(xiàn)象。近年來(lái),骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)常發(fā)生在骨骼肌減少癥患者中,因此對(duì)該問(wèn)題需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述,PVP術(shù)后有再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn),相鄰椎體骨折發(fā)生時(shí)間較早,危險(xiǎn)因素包括CT值、抗骨質(zhì)疏松治療以及矢狀面失衡,遠(yuǎn)端椎體骨折發(fā)生時(shí)間較晚,危險(xiǎn)因素為CT值。