人口老齡化背景下澳大利亞長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估工具的改革及啟示

歐煥珍,黃彩芳

(1.中國人民解放軍32265部隊(duì) 護(hù)理部,廣東 廣州 510000;2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 神經(jīng)外科,廣東 廣州 510000)

未來,我國人口的重度老齡化將對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系產(chǎn)生巨大的挑戰(zhàn)[1],且空巢化、少子化弱化了傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式,使長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)成為養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分[2]。其中長(zhǎng)期服務(wù)需求評(píng)估工具作為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的“守門人”,使其成為該領(lǐng)域重要的研究?jī)?nèi)容[3]。2021年我國采用《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》作為統(tǒng)一的服務(wù)需求評(píng)估工具[4]。隨著服務(wù)需求評(píng)估工具在全國范圍的使用,其在甄別能力、評(píng)估結(jié)果可靠性、規(guī)范服務(wù)行為方面的問題將日益顯現(xiàn)。澳大利亞較早開展社會(huì)化長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù),并在2019年根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)需求的變化以及服務(wù)機(jī)構(gòu)存在的問題,對(duì)評(píng)估工具進(jìn)行了迭代,在需求評(píng)估工具的完善上積累了較多經(jīng)驗(yàn)。本文從評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估結(jié)果與保險(xiǎn)基金支付、再次評(píng)估時(shí)機(jī)的角度等方面闡述澳大利亞長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估工具從老年護(hù)理基金工具(aged care founding instrument,ACFI)到澳大利亞老年護(hù)理分類(Australian national aged care classification,AN-ACC)的變遷,以期為我國長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估工具的優(yōu)化提供借鑒。

1 澳大利亞長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的變化

1984年澳大利亞開始實(shí)施全民健康保障政策,允許可獨(dú)立生活的老年人入住長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)[5],給醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展帶來巨大壓力。2006年為有效利用服務(wù)資源,澳大利亞長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)開始使用ACFI甄別“失能失智”人群。該工具采用日常生活能力、精神行為癥狀、護(hù)理技術(shù)服務(wù)需求作為評(píng)估內(nèi)容和保險(xiǎn)基金支付依據(jù),其中日常生活能力包括進(jìn)食、活動(dòng)、穿脫衣服、沐浴、如廁;精神行為癥狀包括認(rèn)知功能、徘徊、語言行為、身體行為、抑郁;護(hù)理技術(shù)服務(wù)需求有血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、皮膚管理、疼痛管理、喂養(yǎng)管護(hù)理、腸道護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、慢性傷口護(hù)理、藥物治療、氧療、姑息治療、造口護(hù)理、吸痰護(hù)理、氣管切開護(hù)理[6]。2015年,為繼續(xù)降低醫(yī)療保障支出,政府開始加大“居家養(yǎng)老”的投入,老年人在居家狀態(tài)下可獲得購物、居家適老化改造、護(hù)理、醫(yī)療等服務(wù)[7],吸引了更多的老年人選擇居家養(yǎng)老,因此服務(wù)機(jī)構(gòu)的入住率逐年下降,且大部分入住者年齡在85歲以上且健康狀況較差[8]。服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要入住者發(fā)生改變,從既往的“失能失智”到如今“生命終末期”人群。此時(shí),加劇服務(wù)機(jī)構(gòu)推諉病情危重患者、過度開展不必要服務(wù)項(xiàng)目等趨利行為。

2 ACFI的缺陷

澳大利亞政府意識(shí)到長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)改革的迫切性,2017年開始對(duì)ACFI 進(jìn)行審查,發(fā)現(xiàn)ACFI在反映入住者服務(wù)資源消耗程度、服務(wù)需求分級(jí)方法、再次評(píng)估時(shí)機(jī)、誘導(dǎo)服務(wù)機(jī)構(gòu)趨利行為上的缺陷[8]。

2.1 ACFI評(píng)估指標(biāo)難以精確反映資源消耗程度 引起長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)趨利行為加劇的主要原因是ACFI評(píng)估指標(biāo)未能與當(dāng)前入住的“生命終末期”人群相匹配[6],評(píng)估結(jié)果低估了上述人群的資源消耗情況,導(dǎo)致較高的資源消耗與相對(duì)低的保險(xiǎn)基金支付,服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“入不敷出”的困境。審查意見認(rèn)為可通過調(diào)整評(píng)估指標(biāo)改善上述困境,調(diào)整內(nèi)容主要有3方面:(1)納入對(duì)生命終末期具有敏感識(shí)別能力的指標(biāo);(2)刪除部分對(duì)資源消耗沒有識(shí)別能力的指標(biāo);(3)調(diào)整現(xiàn)有指標(biāo),審查結(jié)果認(rèn)為ACFI精神行為癥狀僅包括身體行為、語言行為、徘徊,認(rèn)知功能應(yīng)為主要且獨(dú)立的服務(wù)需求驅(qū)動(dòng)因素。

2.2 基于評(píng)估量表得分的服務(wù)需求分級(jí)方法 ACFI將日常生活能力(activity of daily living scale,ADL)、精神行為癥狀、護(hù)理技術(shù)服務(wù)需求的評(píng)估結(jié)果各自分為低、中、高3級(jí)。每個(gè)結(jié)果具有不同的保險(xiǎn)基金支付權(quán)重,入住者的保險(xiǎn)基金支付總額是3項(xiàng)支付權(quán)重的疊加,具體支付權(quán)重見(表1)[9]。雖然上述分級(jí)方法在實(shí)際操作中簡(jiǎn)單方便,所需的管理費(fèi)用較低,但忽略日常生活能力與精神行為癥狀的關(guān)聯(lián)性,將患者各種服務(wù)需求驅(qū)動(dòng)因素視為獨(dú)立存在,保險(xiǎn)支付權(quán)重的設(shè)計(jì)也是針對(duì)單一評(píng)估指標(biāo),容易導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹[10]。

表1 ACFI保險(xiǎn)基金支付模式

2.3 缺乏有差異性的再次評(píng)估時(shí)機(jī) ACFI對(duì)所有入住者進(jìn)行每6個(gè)月的重新評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)保險(xiǎn)基金支付金額進(jìn)行上調(diào)或下調(diào)。ACFI雖然認(rèn)識(shí)到老年人健康狀況的改變是逐步發(fā)展變化的規(guī)律,但忽略了健康狀況變化的個(gè)體差異。因此,需要設(shè)定不同的再次評(píng)估時(shí)機(jī),同時(shí)可利用再次評(píng)估的結(jié)果對(duì)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行適當(dāng)?shù)募?lì),發(fā)揮質(zhì)量管理作用。

2.4 誘導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的趨利行為 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)作為保險(xiǎn)利益相關(guān)者,本身存在道德風(fēng)險(xiǎn)可能[11],而ACFI在一定程度上也誘導(dǎo)了機(jī)構(gòu)的趨利行為,主要表現(xiàn)為3點(diǎn)[8]:(1)該工具對(duì)一些基礎(chǔ)性護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼,如血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、使用腸道潤(rùn)滑劑,導(dǎo)致機(jī)構(gòu)過度開展其中的項(xiàng)目,但患者軀體功能改善不明顯。且一些基礎(chǔ)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目并不能較好滿足當(dāng)前入住者的健康狀況需求;(2)ACFI的首次評(píng)估時(shí)間在入住機(jī)構(gòu)前,導(dǎo)致服務(wù)機(jī)構(gòu)可選擇入住者。在保險(xiǎn)支付金額相同的情況下,長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)更傾向于選擇資源消耗低、健康狀況較好而推諉病情復(fù)雜的老年人,導(dǎo)致服務(wù)資源的浪費(fèi);(3)忽略入住者的實(shí)際需求,ACFI的每項(xiàng)異常評(píng)估結(jié)果均需服務(wù)機(jī)構(gòu)出具證明材料,可能導(dǎo)致入住者的評(píng)估結(jié)果更多的建立在服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益追求上。審查意見提出應(yīng)該增加對(duì)患者訪談或現(xiàn)場(chǎng)觀察的評(píng)估指標(biāo),可在一定程度上提高評(píng)估結(jié)果的可靠性。

3 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估工具的改革

澳大利亞政府在2017年完成了對(duì)ACFI的審查后,立即組建老年護(hù)理服務(wù)資源消耗分組研究團(tuán)隊(duì),并在2019年研發(fā)了基于資源消耗分組的AN-ACC需求評(píng)估工具,2022年取代ACFI成為全國統(tǒng)一的老年護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估工具[12]。AN-ACC從評(píng)估指標(biāo)、量表調(diào)適、服務(wù)需求分級(jí)方法、再次評(píng)估時(shí)機(jī)進(jìn)行了完善,以期滿足當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)需求的改變及改善長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)存在的問題。

3.1 AN-ACC評(píng)估指標(biāo)與量表調(diào)適 AN-ACC資源消耗分組研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)臨終關(guān)懷、復(fù)雜技術(shù)性護(hù)理服務(wù)、軀體功能、認(rèn)知功能、行為癥狀、傷口管理是促使老年人入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的重要因素,并將其作為評(píng)估指標(biāo)[13],其中復(fù)雜技術(shù)性護(hù)理服務(wù)清單納入氧療/使用呼吸機(jī)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、氣管切開護(hù)理、腹膜透析、每日注射、復(fù)雜傷口處理,目的在于激勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)以及避免機(jī)構(gòu)推諉病情復(fù)雜的患者。AN-ACC主要采用了目前廣泛使用的4個(gè)量表,并根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)和當(dāng)前入住者中普遍高齡和健康狀況不佳的特點(diǎn),對(duì)評(píng)估量表進(jìn)行調(diào)適[14],具體見(表2)。此外,資源消耗分組研究團(tuán)隊(duì)開發(fā)了行為-資源消耗量表(the behaviou resource utilisation assessment,BRUA)[15],該量表有“徘徊、語言攻擊行為、身體攻擊行為、情感依賴、傷害性行為”5個(gè)條目,由第三方評(píng)估人員通過對(duì)入住者本人的現(xiàn)場(chǎng)觀察和訪談完成,可在短時(shí)間內(nèi)獲得真實(shí)的評(píng)估結(jié)果。對(duì)有異常的評(píng)估結(jié)果,不再需要服務(wù)機(jī)構(gòu)出具證明材料。此外,為了保證評(píng)估量表?xiàng)l目的完整性和形成一套“錯(cuò)誤自檢”的方法,保留了部分量表之間重復(fù)的條目。

表2 AN-ACC評(píng)估量表的調(diào)適

3.2 AN-ACC服務(wù)需求分級(jí)方法與保險(xiǎn)基金支付權(quán)重 AN-ACC采用資源消耗分組(resource utilization groups,RUGs)的服務(wù)需求分級(jí)方法,RUGs將入住者視為整體,根據(jù)健康特征,把具有相似服務(wù)需求和相近資源消耗的患者劃為一組,每個(gè)入住者僅且歸入其中一組[20]。分組的過程大致分為4步:第1步根據(jù)是否需要姑息治療進(jìn)行一級(jí)分組;第2步根據(jù)活動(dòng)能力進(jìn)行二級(jí)分組;第3步段根據(jù)認(rèn)知功能、自理能力進(jìn)行三級(jí)分組;第4步根據(jù)是否存在肥胖、衰弱、過去一年跌倒史、體重減輕、行為癥狀等次要影響因素進(jìn)行四級(jí)分組,最后形成13個(gè)分組。根據(jù)資源消耗程度的強(qiáng)弱,對(duì)各分組給予不同的保險(xiǎn)基金支付權(quán)重,具體的分組及保險(xiǎn)基金支付權(quán)重見(表3)。為鼓勵(lì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接收“生命終末期”人群,對(duì)分組1與分組13設(shè)定了最高的支付權(quán)重;為激勵(lì)機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的護(hù)理措施降低壓瘡發(fā)生率,壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)比壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群獲得的保險(xiǎn)基金支付金額要高。

3.3 AN-ACC初次及再次評(píng)估時(shí)機(jī) 為了避免長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇入住者,AN-ACC的首次評(píng)估時(shí)間設(shè)置在入住機(jī)構(gòu)4周內(nèi),并且設(shè)定了具有差異性的再次評(píng)估時(shí)間及再次評(píng)估觸發(fā)事件[15]:(1)分組2～8每12個(gè)月、分組9～12每6個(gè)月重新評(píng)估;(2)再次評(píng)估觸發(fā)事件包括嚴(yán)重跌倒、活動(dòng)能力顯著變化、重要的住院治療。活動(dòng)能力顯著變化是指入住者在獨(dú)立活動(dòng)、輔助活動(dòng)、不能活動(dòng)之間發(fā)生改變;重要的住院治療是指患者住院天數(shù)≥5 d或住院期間實(shí)施了全身麻醉且住院天數(shù)≥2 d。值得注意的是為了激勵(lì)服務(wù)機(jī)構(gòu)重視患者結(jié)局,對(duì)再次評(píng)估結(jié)果有改善者,不下調(diào)保險(xiǎn)基金支付金額。

4 啟示

4.1 發(fā)揮需求評(píng)估工具甄別、需求分級(jí)、規(guī)范服務(wù)行為的功能 需求評(píng)估工具不僅作為保險(xiǎn)受益人的甄別依據(jù)[22],還具有另外兩項(xiàng)重要功能:(1)對(duì)保險(xiǎn)受益人產(chǎn)生的資源消耗程度進(jìn)行區(qū)分,并設(shè)定與資源消耗程度相匹配且有差異的支付權(quán)重,由此產(chǎn)生合理經(jīng)濟(jì)激勵(lì)作用;(2)通過評(píng)估內(nèi)容的設(shè)置、再次評(píng)估結(jié)果的對(duì)比進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。上海在2021年頒布《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》[23],該辦法根據(jù)自理能力和疾病輕重程度將照護(hù)需求分為6個(gè)等級(jí),評(píng)估等級(jí)為2級(jí)及以上方可享受保險(xiǎn)待遇,以居家上門照護(hù)的服務(wù)為例,不同的照護(hù)等級(jí)提供不同的上門服務(wù)次數(shù)。上述政策體現(xiàn)了評(píng)估工具的甄別和需求分級(jí)功能,但未見在評(píng)估工具中體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量管理的手段。服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量不僅影響老年人的健康結(jié)局,且可引起保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)赤字[10]。政策制定者可將護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)融入到評(píng)估指標(biāo)中,如將壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等作為評(píng)估指標(biāo);合理設(shè)置再次評(píng)估時(shí)機(jī),對(duì)首次及再次評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比對(duì)并制定相應(yīng)的激勵(lì)措施,充分發(fā)揮評(píng)估工具服務(wù)質(zhì)量管理功能。

4.2 需求評(píng)估工具需反映老年人真實(shí)照護(hù)需求 需求評(píng)估工具作為保險(xiǎn)受益人的篩查依據(jù),其自身可引起道德風(fēng)險(xiǎn)[24]。澳大利亞AN-ACC通過下述兩項(xiàng)措施提高評(píng)估結(jié)果可靠性:(1)摒棄了由機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員進(jìn)行評(píng)估及提供證明材料的要求;(2)摒棄以照顧者意見為依據(jù)的評(píng)估量表,采用對(duì)老年人進(jìn)行訪談或觀察的量表。上述做法在一定程度上提高需求和供給的一致性,有效降低保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

4.3 設(shè)置合適的再次評(píng)估時(shí)機(jī)和觸發(fā)事件 澳大利亞在AN-ACC中設(shè)置了具有差異性的再次評(píng)估時(shí)機(jī)和觸發(fā)事件,有利于降低頻繁且不必要的評(píng)估及降低保險(xiǎn)受益人、保險(xiǎn)基金管理部門的評(píng)估壓力。此外,AN-ACC利用初次及再次評(píng)估結(jié)果的比較,實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理目的。北京在2021年頒發(fā)了《老年人能力綜合評(píng)估規(guī)范》[25],其中明確指出評(píng)估結(jié)果為4級(jí)的人群,每12個(gè)月再次評(píng)估;評(píng)估結(jié)果為2～3級(jí)的人群,每6個(gè)月再次評(píng)估;遇到特殊情況,可及時(shí)評(píng)估。雖然該規(guī)范中針對(duì)不同能力等級(jí)的人群設(shè)置不同的再次評(píng)估時(shí)間,但沒有指出“特殊情況”的具體事件,易致長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)頻繁申請(qǐng)引起評(píng)估負(fù)擔(dān)。我國政策研究者應(yīng)對(duì)老年人健康狀況有顯著影響的因素進(jìn)行深入研究,以期制定更加具體的再次評(píng)估觸發(fā)事件。