胰腺癌患者術前三聯(lián)預康復方案的構建

于潔,盧維娜,李麗楠,程艷爽

(1.解放軍醫(yī)學院 研究生院,北京 100853;2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 肝膽胰外科醫(yī)學部,北京 100853)

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤,根治性手術切除仍是目前主要治療方式,但因手術復雜,患者術后生理和功能儲備均有不同程度的下降[1]。預康復概念由加速康復外科延伸而來,目的是通過術前一系列干預措施改善個體生理及心理狀態(tài),以提高機體對手術應激的耐受能力,加速術后恢復[2]。預康復目前已發(fā)展成為包括運動、營養(yǎng)和心理的三聯(lián)方案,其作用已經在骨科[3]、結直腸外科[4-5]、胸外科[6]等手術中得到證實。加速康復外科指南[7]中明確推薦對胰腺癌患者術前需要進行預康復,但在干預時間、干預內容和擬達目標上仍存在差異。因此,本研究基于循證理念構建適合我國國情的胰腺癌患者術前三聯(lián)預康復方案,為規(guī)范開展胰腺癌患者術前康復干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用PIPOST構建循證問題。確定P(目標人群):胰腺癌手術患者;I(干預措施):術前預康復措施;P(應用證據人員):臨床醫(yī)護人員;O(結局):6 min步行距離、術后住院時間、并發(fā)癥等;S(證據應用場所):胰腺外科門診、病房及居家場所;T(文獻類型):臨床實踐指南、專家共識。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊,注冊號為ES20220126。

1.2 證據檢索 檢索網站:UpToDate臨床顧問、BMJ Best Practice、全球指南協(xié)作網、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網站、美國國立臨床診療指南數據庫、蘇格蘭校際指南網、美國綜合癌癥網絡、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會、美國腸外腸內營養(yǎng)學會、中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學會、美國運動醫(yī)學會、醫(yī)脈通指南網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、萬方數據知識服務平臺、PubMed、Embase等。檢索時限:建庫至2022年6月30日。中文檢索策略:[(胰腺癌 OR 胰腺腫瘤)AND(圍手術期 OR 術前 OR 手術前期間)AND (預康復 OR 加速康復 OR 快速康復 OR 早期康復)AND (指南 OR 共識)]。英文檢索策略:[(pancreatic cancer)AND(preoperative OR Perioperative period)AND (prehabilitation OR enhanced recovery after surgery OR ERAS)AND (guideline OR consensus)]”。納入標準:語言為中文或英文,涉及胰腺癌患者術前預康復內容。排除標準:研究對象術前行放療或化療;非完整性指南或證據信息不全或無法獲取;已被替代的舊版指南或專家共識等。

1.3 文獻質量評價及證據提取 指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ[8]進行評價。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)專家共識評價標準[9]進行評價。納入的文獻由2名具有循證護理背景的人員獨立完成質量評價。若意見分歧,請第3名研究者介入。3名研究者均具有循證護理知識背景。

1.4 預康復方案初稿擬定及專家論證 對納入的研究進行最佳證據提取及整合,經課題組討論修改,結合胰腺癌患者疾病特點,形成胰腺癌患者預康復方案初稿。由來自胰腺外科、護理管理、臨床營養(yǎng)學、康復治療學、臨床心理學專家對方案內容進行函詢。采用紙質問卷和電子郵件的方式發(fā)放問卷,每輪問卷回收后,課題組對結果進行整理,根據條目篩選原則[10]和專家建議對方案進行修改,專家意見趨于統(tǒng)一時結束函詢。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。指南評價一致性用組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)表示;專家一般情況用頻數、百分比表示;專家積極程度用問卷有效回收率表示;專家權威程度用權威系數(Cr)表示,Cr≥0.7 即可接受[11]。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及質量評價結果 初步檢索文獻523篇,根據納入及排除標準最終納入文獻10篇,其中英文5篇、中文5篇;臨床實踐指南6篇[7,12-16]、專家共識4篇[17-20]。2名評價員指南質量評價的ICC值均>0.90,納入指南一般資料及文獻質量評價見表1。4份專家共識質量較高,可以納入。

表1 胰腺癌患者術前三聯(lián)預康復方案

表1 納入指南的一般資料及文獻質量評價結果

2.2 方案(草案)構建 指南和專家共識推薦意見集中在干預前篩查、營養(yǎng)干預、運動干預及心理護理等。通過提取相關證據及相關文獻分析,構建胰腺癌患者術前三聯(lián)預康復方案初稿。

2.3 函詢專家一般情況 本研究共函詢3所三級甲等醫(yī)院的15名專家,專家平均年齡(43.87±5.50)歲,專業(yè)領域平均工作年限(19.47±5.79)年,碩士及以上學歷10名(66.67%)、副高及以上職稱10名(66.67%)。共進行2輪咨詢,有效回收問卷率均達到100%,專家權威系數為0.82,權威程度高。

2.4 論證結果 經過2輪專家函詢最終確立胰腺癌患者術前三聯(lián)預康復方案,包括3項1級條目、10項2級條目、56項3級條目,見表1。

3 討論

3.1 構建胰腺癌患者術前三聯(lián)預康復方案的意義 多數胰腺癌患者在術前會出現(xiàn)疼痛、黃疸、消化道梗阻等臨床表現(xiàn),并伴有厭食、乏力、進行性體質量下降[18],與胰漏、感染等術后嚴重并發(fā)癥相關[21]。同時,由于疾病的惡性程度高,胰腺癌相關抑郁的發(fā)病率居腫瘤相關抑郁發(fā)病率的首位,這種情緒會降低患者機體功能,影響生活質量[22]。中國加速康復外科臨床實踐指南明確指出,需要為胰腺癌患者提供術前多模式多學科聯(lián)合的預康復,但現(xiàn)有的預康復實施方案并不一致,針對特定癌癥類型的患者量身定制的預康復會提高這些干預措施的有效性[23]。本研究通過循證和專家咨詢構建的胰腺癌患者術前三聯(lián)預康復方案,強調多學科合作,在營養(yǎng)、運動和心理3個方面分別就問題的識別、干預方法等提出具體干預措施,以幫助胰腺癌患者充分利用術前等待時間,優(yōu)化身體狀態(tài),應對手術打擊,加速術后康復。

3.2 胰腺癌患者術前三聯(lián)預康復方案的特點 本研究構建的預康復方案同現(xiàn)有方案相比,優(yōu)勢如下:(1)干預對象:Ngo-huang等[24]研究已經證實預康復方案對術前接受新輔助治療的胰腺癌患者是安全可行的;但是,腫瘤組織可以通過多種神經內分泌途徑使機體處于應激和高代謝狀態(tài),肌肉及脂肪組織持續(xù)性消耗,會導致患者免疫功能下降,對手術等治療方式耐受性下降[25]。因此,患者一旦確診,應立即啟動相應預康復方案。因此,本方案主要對胰腺癌行擇期手術患者進行預康復干預,盡可能在術前給予最佳的干預,以改善預后。(2)干預時間:患者術后由于受疼痛等多種因素影響,活動水平較低[26],而術前階段是患者術后康復的關鍵時期;同時,由于患者術前需完善相關檢查等原因,一般會有一段等待時間,這也為預康復的實施提供了良好時機。雖然加速康復外科指南中建議術前預康復的時間為2～4周,但是胰腺癌一經確診,無論醫(yī)生還是患者都希望盡早手術。所以,必須利用手術前的窗口期,為患者提供干預的最低天數,使預康復充分發(fā)揮作用。在本研究中,我們將預康復時間設定為至少7 d,這一決定是依據《基于加速術后康復的胸外科手術預康復管理專家共識》:對于確診或疑診惡性腫瘤的患者,即使從決定手術至手術時間不足2周,也應充分把握術前優(yōu)化時機,立即開始預康復[6]。同時,研究[27]證實,術前短時間的預康復可以在提升老年結直腸腫瘤患者術前運動能力,縮短腸功能恢復時間及術后住院天數。(3)干預內容:本方案強調多學科團隊協(xié)作,根據不同身體情況給予個性化干預方案,保證了方案實施的安全性。實施過程中對預康復計劃的干預時間、干預項目、干預頻率等內容進行細化,確保了方案實施的可操作性與有效性。

4 小結

本研究采用文獻回顧、德爾菲法最終確立了胰腺癌患者術前三聯(lián)預康復方案。方案從營養(yǎng)、運動和心理三個方面進行干預,每個方面均包含評估、干預內容、干預人群、實施人員等,能夠為胰腺癌術前護理提供參考。本方案需要多學科協(xié)作,但實施人員主要為護理人員,這就要求護理人員在實施該方案前需經過系統(tǒng)的培訓,以確保方案達到最佳效果。為驗證本方案的臨床適用性與有效性,下一步擬開展臨床試驗,以評價方案效果。