中藥聯(lián)合封堵器減少鈥激光碎石所致輸尿管狹窄的療效研究

廖土明 曾煒?lè)?劉良金 何燊 關(guān)剛強(qiáng) 李雄才 朱和榮 吳佳橋 杜偉

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，佛山 528200

輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的情況在臨床上較為常見，在碎石過(guò)程中發(fā)出的激光使局部產(chǎn)生高溫從而容易損傷黏膜下層及肌層，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄或閉鎖的概率為0.5%～12.0%［1］，醫(yī)源性輸尿管狹窄的發(fā)生同鈥激光的使用受到廣泛關(guān)注。本研究通過(guò)采用活血化瘀助軟化中藥方劑聯(lián)合封堵器應(yīng)用在鈥激光處理中上段輸尿管結(jié)石，觀察其療效及其對(duì)并發(fā)癥的影響。

資料與方法

1.臨床資料

回顧性分析廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年1月至2023年3月共200例輸尿管中上段結(jié)石患者，男性144例，女性56例，年齡（52±13.8）歲。按照術(shù)中有無(wú)使用封堵器及術(shù)后有無(wú)服用中藥，分為A組（鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥）66例與B組（單純鈥激光）70例，C組（鈥激光聯(lián)合封堵器）64例。3組患者年齡、性別、術(shù)前腎積水程度和結(jié)石位置比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管結(jié)石的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)淋證（石淋）的濕熱蘊(yùn)結(jié)夾氣滯血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影（IVP）或CT檢查確診為輸尿管中上段結(jié)石（結(jié)石位于第1腰椎～骶髂關(guān)節(jié)下緣位置）；②參與本研究的患者年齡為18～80歲；③結(jié)石直徑＜2.0 cm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他可能影響本研究結(jié)果的疾病，如凝血功能障礙、糖尿病、慢性肝臟疾病等；②不能取膀胱截石位、雙輸尿管畸形、脊柱嚴(yán)重畸形、輸尿管狹窄、合并妊娠、哺乳或認(rèn)知功能障礙的患者；③其他可能影響本研究結(jié)果的疾病，包括近期有外傷、泌尿系嚴(yán)重感染的患者；④合并惡性腫瘤、腎盂腎炎的患者；⑤輸尿管下段結(jié)石（由于碎石時(shí)結(jié)石不容易游走至腎臟，并且在輸尿管膀胱壁內(nèi)段的結(jié)石使用鈥激光碎石容易人為鈥激光損傷輸尿管及定位碎石困難）。

本研究經(jīng)廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理號(hào)2022-020），參與者自愿簽署知情同意書。

2.手術(shù)方法

全麻，術(shù)中采用膀胱截石位，輸尿管硬鏡下鈥激光碎石，配合使用結(jié)石封堵器（上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司，IVX-SC10型，生產(chǎn)批號(hào)：191011-SC）。手術(shù)器材：腔鏡器材［8/9.8F狼牌（wolf）輸尿管硬鏡］、科瑞達(dá)85 W鈥激光碎石機(jī)等。輸尿管硬鏡緩慢入鏡至結(jié)石部位，觀察結(jié)石情況。將涂有石蠟油的封堵器葉片通過(guò)封有防水帽的輸尿管鏡次要通道腔內(nèi)插入，葉片通常從結(jié)石位置的“5”點(diǎn)位置插入，完全穿越結(jié)石后需將手柄后退后卡鎖到位，使葉片折疊呈螺旋狀，在結(jié)石近端封堵攔截住結(jié)石并隔離開輸尿管黏膜。在主要通道腔內(nèi)插入直徑200 μm的鈥激光光纖進(jìn)行碎石，將鈥激光功率設(shè)置為0.8～1.0 J/10～20 Hz，持續(xù)用灌注泵泵水，保持視野清晰。采用陣發(fā)性、“蠶食”樣方式碎石，并且對(duì)可活動(dòng)性結(jié)石遵循“從結(jié)石邊緣到中心，從上方往下方，用光纖推動(dòng)結(jié)石并將結(jié)石豎起，結(jié)石側(cè)方、后方均以封堵器葉片為著力點(diǎn)”的技巧進(jìn)行碎石；對(duì)嵌頓性結(jié)石則遵循“從中心向周圍”的碎石方式，將結(jié)石粉碎成直徑＜2 mm的顆?；蚍蹓m，始終碎石過(guò)程中讓封堵器隔離開輸尿管黏膜。若結(jié)石松動(dòng)游走至擴(kuò)張的輸尿管處，在輸尿管擴(kuò)張?zhí)帞r截封堵結(jié)石，盡可能將停留處的輸尿管結(jié)石松動(dòng)并移位離開水腫的輸尿管壁，避免碎石時(shí)損傷水腫的輸尿管壁。碎石結(jié)束后將鈥激光光纖及結(jié)石封堵器分別退出。插入斑馬導(dǎo)絲，術(shù)后常規(guī)留置一根F4.7美國(guó)BARD的D-J管3～4周。均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。

3.自擬處方組成及劑型

自擬方劑：白花蛇舌草40 g，苦參20 g，魚腥草25 g，土茯苓25 g，淫羊藿15 g，山茱萸15 g，豬苓25 g，澤瀉15 g，益母草25 g。用法：水煎服，一日一劑。服用2周。

4.療效評(píng)定

根據(jù)腎積水程度評(píng)估為痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.術(shù)后腎周血腫并發(fā)癥發(fā)生率

鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組術(shù)后未出現(xiàn)腎周血腫；鈥激光聯(lián)合封堵器組術(shù)后未出現(xiàn)腎周血腫；單純鈥激光組術(shù)后出現(xiàn)2例腎周血腫，鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與單純鈥激光組、鈥激光聯(lián)合封堵器組腎周血腫并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.474，P＞0.05）。見表2。

表2 3組輸尿管中上段結(jié)石患者術(shù)后腎周血腫情況比較[例（%）]

2.術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示，鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組65例無(wú)狹窄，1例出現(xiàn)上段狹窄，狹窄率1.5%；鈥激光聯(lián)合封堵器組64例無(wú)狹窄，2例出現(xiàn)上段狹窄，狹窄率3.1%；單純鈥激光組62例無(wú)狹窄，5例出現(xiàn)上段狹窄，2例出現(xiàn)中段狹窄，1例出現(xiàn)輸尿管閉鎖，狹窄率11.4%；3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.412，P＜0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與單純鈥激光組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.402，P＜0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與鈥激光聯(lián)合封堵器組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.374，P＞0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器組與單純鈥激光組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.331，P＞0.05）。見表3。

表3 3組輸尿管中上段結(jié)石患者術(shù)后輸尿管狹窄情況比較[例（%）]

3.術(shù)后結(jié)石清除率

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示，鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組65例結(jié)石完全消失，1例因碎石上移至腎內(nèi)術(shù)后未排出，結(jié)石清除率98.5%；鈥激光聯(lián)合封堵器組62例結(jié)石完全消失，2例因碎石上移至腎內(nèi)術(shù)后未排出，結(jié)石清除率96.9%；單純鈥激光組58例結(jié)石完全消失，12例因結(jié)石上移至腎盂腎盞術(shù)后未完全排出，結(jié)石清除率82.9%；3組結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.842，P＜0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與單純鈥激光組結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.597，P＜0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組與鈥激光聯(lián)合封堵器組結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.374，P＞0.05）。鈥激光聯(lián)合封堵器組與單純鈥激光組結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.022，P＜0.05）。見表4。

表4 3組輸尿管中上段結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留情況比較[例（%）]

4.術(shù)后腎積水情況

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示，鈥激光聯(lián)合封堵器和中藥組腎積水11.0（0，15.0）mm；鈥激光聯(lián)合封堵器組腎積水9.5（0，13.0）mm；單純鈥激光組腎積水7.5（0，13.0）mm；3組腎積水改善程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=2.894，P＞0.05）。

討論

輸尿管鈥激光碎石廣泛應(yīng)用于臨床，具有“鉆孔效應(yīng)”的汽化作用將結(jié)石或息肉汽化成為細(xì)小的顆?；蚪M織，鈥激光的局部高熱，可造成輸尿管黏膜的局部熱損傷，甚至累及黏膜下層及肌層。發(fā)生輸尿管狹窄的原因很大一部分來(lái)自醫(yī)源性損傷，通常輸尿管狹窄大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后第一年。劉為池等［2］認(rèn)為鈥激光碎石對(duì)輸尿管有損傷作用，可導(dǎo)致輸尿管狹窄，尤其對(duì)嵌頓性結(jié)石要注意操作技巧和術(shù)后正確的預(yù)防及隨訪。有學(xué)者認(rèn)為氣壓彈道碎石與鈥激光碎石相比較，認(rèn)為術(shù)中操作不當(dāng)?shù)那闆r下鈥激光更容易導(dǎo)致醫(yī)源性的輸尿管狹窄。葉照華等［3］認(rèn)為鈥激光處理較大的結(jié)石、多發(fā)結(jié)石或是嵌頓性結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意手術(shù)操作避免損傷輸尿管，降低輸尿管狹窄的發(fā)生。劉躍聞等［4］認(rèn)為結(jié)石長(zhǎng)徑、積水深度、息肉包裹、手術(shù)時(shí)間及接受體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）均是輸尿管取石術(shù)（URL）術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。輸尿管狹窄目前是鈥激光碎石術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生概率為0.5%～12.0%［1］。本研究的70例B組（單純鈥激光）術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率為11.4%，仍需得到重視，狹窄的來(lái)源與鈥激光的使用密切相關(guān)。

目前，封堵器主要用于碎石過(guò)程中攔截結(jié)石，避免結(jié)石游走移位，尚未有關(guān)于采用封堵器減少鈥激光對(duì)輸尿管損傷的研究報(bào)道。輸尿管管路封堵器［5-7］（上海英諾偉公司，TMIVXSC10）是一種防止結(jié)石漂移裝置，其由外管、導(dǎo)絲、葉片和手柄組成，其中醫(yī)用高分子材料制成的葉片，表面有親水性潤(rùn)滑涂層，質(zhì)地柔軟。在使用封堵器時(shí)葉片從結(jié)石旁間隙穿越并呈螺旋樣展開，結(jié)石的著力點(diǎn)位于葉片上，既可以避免結(jié)石漂移，固定結(jié)石，又可對(duì)管壁起著隔熱效果，減少輸尿管粘膜的熱損傷，避免“水煮”輸尿管，不僅提高了鈥激光的碎石清石效率，也減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

為盡量避免輸尿管鈥激光碎石術(shù)對(duì)輸尿管的損傷及產(chǎn)生的不利影響，我們探討術(shù)中使用螺旋葉片樣的封堵器來(lái)減少結(jié)石及鈥激光對(duì)輸尿管黏膜的損傷，從而顯著降低此類患者發(fā)生醫(yī)源性輸尿管狹窄的可能性，發(fā)揮其臨床應(yīng)用價(jià)值。通常報(bào)道研究中藥的排石效果，少有報(bào)道中藥在預(yù)防手術(shù)導(dǎo)致輸尿管狹窄方面的研究。楊平和陳雪蓮［6］報(bào)道經(jīng)尿道輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合中藥湯劑治療輸尿管狹窄并結(jié)石效果良好。黃濤等［7］認(rèn)為輸尿管鏡微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合活血消瘀散治療輸尿管狹窄具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、手術(shù)安全、效果好、術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后聯(lián)合中藥湯劑不但可以促排石，還能兼有補(bǔ)氣養(yǎng)陰作用。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，加快身體康復(fù)，提高患者預(yù)后質(zhì)量。本研究采用益母草、牛膝：活血化瘀，改善微循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，使膠原纖維疏松、變細(xì)，具有促軟化及吸收的功效，對(duì)修復(fù)病損組織器官有一定作用；澤瀉、豬苓：清熱利濕的藥物具有促進(jìn)粘膜免疫、抗菌消炎；白花蛇舌草：其能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生，具有增強(qiáng)機(jī)體正常吞噬功能，調(diào)節(jié)體液、細(xì)胞免疫功能，有明顯抗炎作用；苦參、魚腥草、土茯苓：上述各藥均可不同程度地增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗炎消腫，促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬功能等作用；山茱萸、淫羊藿：補(bǔ)腎虛、助陽(yáng)、強(qiáng)筋骨；牛膝、土茯苓、山茱萸：扶正祛邪、提高免疫功能和抗炎作用，總之該中藥方劑主要功效：清熱活血助軟化、利水通淋、扶正祛邪，改善微循環(huán)，使膠原纖維疏松、變細(xì)，具有促軟化及吸收的功效。

對(duì)于鈥激光的熱損傷及直接損傷輸尿管的因素考慮，通過(guò)調(diào)控沖洗液的溫度及改良的碎石方式來(lái)解決［8］。王進(jìn)等［9］認(rèn)為改良輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石安全、有效的手術(shù)方法，熟練掌握進(jìn)鏡技巧并采用F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)前速尿的使用以及結(jié)石封堵器等應(yīng)用，可以有效的提高碎石成功率，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，并減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。萬(wàn)優(yōu)等［10］認(rèn)為結(jié)石以上輸尿管寬度、結(jié)石所在部位輸尿管壁最大厚度（UWTmax）和結(jié)石周圍輸尿管伴息肉生長(zhǎng)是輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者術(shù)后是否發(fā)生輸尿管狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。氣壓導(dǎo)彈碎石發(fā)生輸尿管狹窄的機(jī)率降低，但面臨術(shù)中結(jié)石游走的風(fēng)險(xiǎn)，鈥激光處理黏膜息肉時(shí)，如果處理不當(dāng)，可造成明顯的輸尿管黏膜蒼白或者輸尿管攣縮，發(fā)生輸尿管狹窄機(jī)率大［11］。熱損傷后部分患者輸尿管局部出現(xiàn)凝固樣壞死，進(jìn)而形成病理性瘢痕組織，導(dǎo)致輸尿管狹窄，嚴(yán)重者可引起輸尿管堵塞［12］。輸尿管狹窄以輸尿管壁的緩慢纖維化為主要病理標(biāo)志。但也有研究者認(rèn)為，相同的灌注壓下，局部水循環(huán)差，灌流率降低，而且為避免結(jié)石移位術(shù)中也會(huì)主動(dòng)調(diào)低灌注率，激光擊打時(shí)間過(guò)長(zhǎng)局部水溫必然明顯上升［13］。輸尿管結(jié)石的位置、直徑，手術(shù)時(shí)間，耗水量，是URL術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄的相關(guān)因素，結(jié)石位置越高、直徑越大、手術(shù)時(shí)間越久、耗水量越多的病例術(shù)后越容易發(fā)生輸尿管狹窄。事實(shí)上我們?cè)诓捎梅舛缕麾€激光碎石時(shí)，由于有封堵器的攔截，結(jié)石不容易游走至腎臟，較平時(shí)無(wú)封堵器碎石使用的水流灌注速度高及耗水量多，可有效降低鈥激光碎石時(shí)的間接熱損傷影響。對(duì)于病程（＞3個(gè)月）、嵌頓結(jié)石、結(jié)石直徑（＞1 cm）、腎積水程度（中重度）、碎石術(shù)式（鈥激光碎石術(shù)）是輸尿管結(jié)石患者碎石術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的影響因素［14］。

除了激光本身的影響外，還有結(jié)石通過(guò)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致輸尿管息肉形成，結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間刺激誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致狹窄形成［15］。結(jié)石合并息肉者在單純鈥激光碎石時(shí)更容易發(fā)生輸尿管狹窄，與陳亮等［16］發(fā)現(xiàn)合并結(jié)石的輸尿管狹窄術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉率達(dá)66.7%（48/72）基本相符。為有效減少再次發(fā)生狹窄的機(jī)率及提高狹窄部位的引流效果，術(shù)后常規(guī)留置2根雙J管，引流6～12周，術(shù)后恢復(fù)良好［17-18］。劉吉平等［19］認(rèn)為采用封堵導(dǎo)管攔截、鈥激光碎石、取石網(wǎng)籃取石“三步法”治療輸尿管中上段結(jié)石可有效降低輸尿管狹窄率（“三步法”觀察組2.9%比單純鈥激光碎石對(duì)照組13.6%，P＜0.05）及輸尿管損傷率（觀察組4.4%比對(duì)照組16.7%）。我們聯(lián)合封堵器、中藥方劑、鈥激光碎石綜合處理可有效的減少輸尿管狹窄發(fā)生率，采用封堵器及中藥方劑治療對(duì)減少輸尿管狹窄發(fā)生率同以下方面有關(guān)：（1）采用封堵器后沖水量增加，不擔(dān)心結(jié)石在灌注泵水壓的影響下游走至腎臟，降低鈥激光熱損傷對(duì)輸尿管壁的影響；（2）部分結(jié)石松動(dòng)后因有封堵器阻擋，在輸尿管擴(kuò)張寬大的腔內(nèi)碎石不容易損傷輸尿管，避免對(duì)結(jié)石嵌頓水腫的輸尿管壁熱損傷或直接損傷；（3）視野清晰，減少鈥激光碎石時(shí)間及對(duì)粘膜的損傷；（4）中藥方劑的使用加速結(jié)石停留處輸尿管壁局部粘膜的修復(fù)，活血化瘀助軟化并促進(jìn)水腫消退。

通常醫(yī)源性輸尿管狹窄一般形成于術(shù)后3個(gè)月，在輸尿管狹窄形成的早期，患者一般無(wú)明顯臨床表現(xiàn)［20］，所以并發(fā)醫(yī)源性輸尿管狹窄的患者很容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。輸尿管鏡碎石術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常規(guī)行影像學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有醫(yī)源性輸尿管狹窄，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，避免腎積水繼續(xù)加重。

輸尿管碎石術(shù)后不可避免的或多或少的發(fā)生輸尿管狹窄的情況，為有效的減少鈥激光碎石時(shí)醫(yī)源性輸尿管狹窄的發(fā)生，除術(shù)中操作得當(dāng)外，還可借助結(jié)石封阻器的優(yōu)點(diǎn)，有效的避免術(shù)中對(duì)輸尿管壁的損傷；發(fā)揮封堵器絕緣體隔熱作用及阻擋功能，減少碎石對(duì)輸尿管的損傷及結(jié)石游走；同時(shí)降低鈥激光碎石時(shí)出現(xiàn)“水煮”輸尿管的情況，減少輸尿管熱損傷、碎石對(duì)黏膜損傷后的瘢痕形成。此外我們運(yùn)用中藥活血化瘀助軟化方劑的作用，加速結(jié)石處輸尿管黏膜的再生修復(fù)及促進(jìn)循環(huán)，減輕水腫，促進(jìn)恢復(fù)黏膜連續(xù)性，減少輸尿管平滑肌的瘢痕化。既可提高碎石清石效率，又可減少術(shù)后輸尿管狹窄或閉鎖的發(fā)生率，為鈥激光碎石患者提供一種安全、有效、合適、并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明廖土明：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，起草文章；曾煒?lè)迹翰杉瘮?shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；劉良金：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；何燊：行政、技術(shù)或材料支持；關(guān)剛強(qiáng)：行政、技術(shù)或材料支持；李雄才：行政、技術(shù)或材料支持；朱和榮：行政、技術(shù)或材料支持；吳佳橋：行政、技術(shù)或材料支持；杜偉：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，指導(dǎo)