基于臨床路徑的案例教學法在眼科規(guī)培醫(yī)師教學中的應用研究

孫 悅，姜思宇，陳秀萍，姚怡蕓，朱艷吉，沈 璽，謝 冰

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院眼科，上海 200025；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院眼科，上海 200032）

眼科學是一門理論體系完善、臨床實踐性強的學科，這就要求眼科臨床醫(yī)生具有高度縝密的臨床思維和較強的臨床操作技能?，F(xiàn)有的醫(yī)學教育中仍存在教育資源匱乏、教學模式單一等諸多問題[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學體系對臨床醫(yī)學生臨床能力的高要求與落后的教育模式之間的矛盾已日益突出，故探索一條新型的、與時代接軌的眼科學教學模式顯得尤為重要。

案例教學法是一種在臨床教師的指導下，以案例為基礎，通過學生的主動參與和課堂討論，將理論和實際相結合的啟發(fā)式的教學方法[3]。案例教學法已成為當前國內(nèi)外大學教學改革中一種主流的教學方法[4]。臨床路徑指針對某一種疾病建立一整套標準化的治療模式，并按照臨床路徑化的方式融入教學中的臨床教學方法[5]。臨床路徑避免了傳統(tǒng)路徑的隨意性，為臨床醫(yī)學生提供了一種科學規(guī)范且標準完整的疾病診斷與治療模式[6]。

案例教學法與臨床路徑相結合的教學模式在國內(nèi)其他學科領域的教學中已多有應用，但在眼科教學中卻鮮少開展。眼科學疾病種類多、內(nèi)容多、難點多，專業(yè)性極強，如果采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法，對于沒有臨床經(jīng)驗的規(guī)培醫(yī)生來講牢固掌握該專業(yè)的相關疾病難度較大，故目前形勢決定了規(guī)培醫(yī)生的臨床帶教方式需要改革。本教學組采用案例教學法與臨床路徑相結合，以眼科臨床工作中典型的案例為基礎，通過融入標準的臨床診療思路，將眼科臨床教學中的理論與實踐相結合，以達到培養(yǎng)眼科醫(yī)生高度縝密的臨床思維和較強的臨床操作技能的目的。本教學組嘗試在眼科規(guī)培的住院醫(yī)的臨床教學中采用此方法，并收獲良好的效果，具體匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年8月至2020年8月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院及復旦大學附屬中山醫(yī)院眼科參加規(guī)培第一年的住院醫(yī)師(共30 人)，采取按醫(yī)院分層隨機分組的方式分為試驗組15 人，對照組15 人。試驗組中，男生6 名，女生9 名；平均年齡為（25．3±2．5）歲；規(guī)培前學歷有12 人為博士研究生畢業(yè)，規(guī)培途徑為統(tǒng)一的社會招聘；有3 人為碩士研究生在讀，規(guī)培途徑為研究生課程與規(guī)培并行；規(guī)培前平均基礎理論考試成績?yōu)椋?4．47±6．81）分。對照組中，男生7名，女生8 名；平均年齡為（25．8±3．2）歲；規(guī)培前學歷有10 人為博士研究生畢業(yè)，規(guī)培途徑為統(tǒng)一的社會招聘；有5 人為碩士研究生在讀，規(guī)培途徑為研究生與規(guī)培并行；規(guī)培前平均基礎理論考試成績?yōu)椋?4．53±7．71）分。2組的性別、年齡、規(guī)培前學歷及規(guī)培前基礎理論考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 教學方法

同一醫(yī)院所有參加研究的成員均由同一組教師進行實習帶教。試驗組與對照組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的《國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)劃教材-眼科學》。對照組按照教學大綱要求采用大班教學，給予多媒體教學法，帶教老師通過PPT 課件的方式按照教科書上的路徑順序進行講授，逐步展開“傳授-接受”的傳統(tǒng)教學模式。試驗組規(guī)培醫(yī)生接受臨床路徑教學法，具體如下。①建立臨床路徑：根據(jù)《眼科臨床指南》《青光眼診斷與治療指南》《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》《中國年齡相關性黃斑變性臨床診療指南》《中國甲狀腺相關眼病診斷和治療指南》《中國低視力康復臨床指南》《兒童青少年近視防控適宜技術指南》等制定臨床路徑，以規(guī)范化指導臨床工作。②案例教學法與臨床路徑相結合的教學模式：由帶教老師指導實習生接診患者，學員通過親自向病人詢問病史、臨床查體（包括眼壓、裂隙燈、眼底鏡、房角鏡等）、輔助檢查判讀（B 超、OCT、UBM、角膜地形圖等），參與實際臨床疾病的診療過程。帶教老師根據(jù)教學大綱通過多媒體課件或查房的形式結合?？婆R床路徑及診療指南進行知識講授，在此過程中，帶教老師根據(jù)臨床案例中病案的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療的臨床思維模式展開漸進式的預留提問，學員根據(jù)預留問題查找并進一步深入學習該病種的相關理論知識，將理論知識擴大化、深入化，并與臨床實踐相結合。整個過程中每位學員根據(jù)自己所掌握知識的程度開展自由提問、自主探索分析，由帶教老師逐一詳細解答，并做進一步延伸。

1.3 評價標準

所有參加研究的住院醫(yī)師在輪轉結束后進行理論知識考試和臨床技能操作考試（各項滿分為100 分）。2 組采用相同的試卷進行理論知識考試，以筆試形式完成，臨床操作考試為現(xiàn)場考核評分，理論知識考試和臨床技能操作考試均按照規(guī)培結業(yè)考試標準出題。此外采用不記名方式對2組學員進行問卷調(diào)查，從教學安排是否合理、是否提高學習能力、是否加強對知識的掌握、是否提升臨床能力、是否增強人文培養(yǎng)及整體滿意度等6 個方面設計調(diào)查問卷，并設有非常滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意四個不同程度選項。課題組研究期間共發(fā)放調(diào)查問卷30 份，回收問卷30 份，有效問卷30份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有計量資料用均數(shù)±標準差表示，用SPSS 24．0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，醫(yī)師成績組間比較采用t檢驗，問卷調(diào)查結果組間比較采用秩和檢驗，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組規(guī)培前考核成績比較

試驗組規(guī)培前的平均理論考核成績?yōu)椋?4．47±6．81）分,對照組規(guī)培前的平均理論考核成績?yōu)椋?4．53±7．71）分，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，2組間成績差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．980）

2.2 2組規(guī)培后考核成績比較

試驗組與對照組規(guī)培后的理論考試成績及臨床操作成績經(jīng)統(tǒng)計后顯示試驗組的成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）,其中臨床操作成績試驗組顯著高于對照組，如表1所示。

表1 2組醫(yī)師規(guī)培后的成績統(tǒng)計（分）

2.3 2組問卷調(diào)查結果比較

2 組學員對2 種教學方法在教學安排合理性及人文素養(yǎng)提升方面的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。試驗組在提高學習能力、增加知識掌握情況及增強臨床能力方面的滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），尤其是試驗組對基于臨床路徑的案例教學法的整體滿意度明顯高于對照組對傳統(tǒng)教學法的滿意度（見表2）。

表2 2組醫(yī)師的調(diào)查問卷統(tǒng)計

3 討論

眼科作為一門外科學科，在臨床工作中需要臨床醫(yī)師既有豐富的理論知識，又能熟練地掌握手術操作技能，故其具有一定的教學難度[1]。本教研組處于眼科教學醫(yī)院，如何培養(yǎng)高素質的眼科醫(yī)師從而服務于臨床值得思考。傳統(tǒng)的教學模式往往都是以教師單方面的灌輸、學生被動的接受為特點的單向教學模式，這種教學方法使得學生缺乏學習主動性，缺乏對具體病例的分析，學生只能單純地靠死記硬背來掌握疾病的臨床特點及診療原則，故其學習效果不太理想[7]。

案例教學法作為一種新型的教學模式[8]，其教學目標不再只是單純的傳授知識，而轉為注重對學生綜合素質的培養(yǎng)；其教學內(nèi)容也不再只告訴學生怎樣去做，而轉為啟發(fā)學生自己通過生動具體的病例去思考為什么要這樣做，該如何去做；其教學方式是由引導學生從注重知識點的學習轉變?yōu)樽⒅嘏R床思維能力的訓練[9]，所以案例教學法更符合現(xiàn)代的教育理念。同時案例教學法在教學過程中更注重雙向交流，老師在提出問題后，學生經(jīng)過思考給出解決問題的方案，隨后由老師再加以完善和補充，這也促使教師加深思考，根據(jù)不同學生的不同理解補充新的教學內(nèi)容，可見這種雙向的教學模式對教師也提出了更高的要求[10]。除此之外，案例教學法與臨床路徑的結合也尤為重要[11]，將臨床路徑引入醫(yī)學教學中，通過對某一特定疾病制定標準化的治療模式，不僅可以增強教學內(nèi)容的系統(tǒng)性，提高臨床帶教質量，更在一定程度上有利于規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率。

例如對不同位置、不同大小、不同程度的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者給予不同的處理方式，使學生不但掌握診療基本原則，而且可以全面了解疾病，掌握個體化診療。案例教學不是為了尋找唯一正確答案，這就為一種開放性、參與式、沉浸式、智識型的學術討論開辟了空間，極大地培養(yǎng)了學生的興趣。這種教學方法以學生為主體，教師為主導，促進師生間多角度、多方位、多層次交互，實現(xiàn)教學共振，提高教學效果。

但筆者在臨床教學中發(fā)現(xiàn)，這種教學模式也有一定的局限性。首先，其并不適用于所有章節(jié)，對于有些罕見病、疑難病，在臨床教學中不易找到相應的病例；其次，學生可參與的臨床實踐操作有限，一些難度較高的臨床操作并不適合所有的學生；再者在規(guī)定的課堂時間和有限的病例中，難以滿足每一位學生的實踐需求。因此，筆者認為在今后的教學中可以根據(jù)學生的學習程度和興趣所在分為不同的小組和興趣專題，盡量讓每一位學生都積極主動參與到教師所指定的病例場景中，在案例分析與模擬演練中更好地理解與掌握眼科學知識。

綜上所述，基于臨床路徑的案例教學法就是將抽象的眼科學理論知識融入典型案例中，并在臨床路徑的引導下，讓學生將理論與實際相結合的過程。案例教學法在國內(nèi)其他臨床學科領域的規(guī)培教學中和眼科學的本科教學中[2，12]已多有應用，但本教研組將案例教學法與臨床路徑相結合，并首次在眼科規(guī)培的住院醫(yī)師中采用這種教學方法，做到讓案例教學更系統(tǒng)化、規(guī)范化。作為預初實驗，進行小樣本分析，顯示效果可行，所以本教研組認為基于臨床路徑的案例教學法可以在大規(guī)模的眼科規(guī)培醫(yī)生的教學中應用，并且其不僅是一種較好的眼科學臨床教學模式，更應該在其他臨床科室也進行廣泛推廣。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及倫理批準及知情同意。

作者貢獻/Authors’Contributions

孫悅撰寫，姜思宇、陳秀萍和姚怡蕓收集資料，朱艷吉審核數(shù)據(jù)，謝冰、沈璽負責審核。