甲狀腺繼發(fā)性腫瘤細胞病理學特征

楊 巧，付 欣，王 哲，劉坦坦，3

（1.西安大興醫(yī)院病理科，陜西西安 710016；2.空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）病理科，陜西西安 710032；3.西北婦女兒童醫(yī)院病理科，陜西西安 710061）

原發(fā)性甲狀腺癌占甲狀腺惡性腫瘤的絕大多數(shù)（約90%），而原發(fā)于其他部位轉(zhuǎn)移至甲狀腺的繼發(fā)性腫瘤（secondary thyroid neoplasms, STN）少見，僅占0．16%～3．00%[1-4]。但STN 的來源種類眾多，包括肺臟、胃腸道、乳腺、腎臟、前列腺、鼻咽部、涎腺、肝臟和膀胱以及白血病和肉瘤等[2,5-8]。STN 患者通常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和影像學特征，尤其是當非甲狀腺來源的原發(fā)性腫瘤歷經(jīng)多年之后又發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下，STN 更易被臨床和病理醫(yī)師忽略或誤診為甲狀腺原發(fā)性腫瘤。因此，細針穿刺活檢對于區(qū)分STN與原發(fā)性甲狀腺腫瘤至關(guān)重要，可以讓部分STN患者避免不必要的手術(shù)。

超聲引導下的細針抽吸術(shù)（fine-needle aspiration,FNA)是一種可靠的能夠準確評估甲狀腺原發(fā)性病變的微創(chuàng)活檢方法，在臨床甲狀腺腫瘤術(shù)前診斷中具有重要價值。本研究應(yīng)用FNA細胞學檢查及免疫組化檢測，分析STN 的細胞病理特點及免疫表型。筆者發(fā)現(xiàn)來源于肺和乳腺的病例形態(tài)與甲狀腺髓樣癌有重疊,但STN 的治療方案與甲狀腺原發(fā)性腫瘤顯著不同，故對STN的正確診斷非常重要。本研究進一步探討其與細胞學檢查中較難鑒別的甲狀腺髓樣癌間的鑒別要點，以提高病理醫(yī)師對STN的認識。

1 資料與方法

1.1 資料收集

2011 年1 月至2021年5月期間，空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）病理科經(jīng)FNA 細胞學檢查診斷為甲狀腺惡性腫瘤的病例5 023 例納入研究，重新調(diào)取其中診斷為STN和甲狀腺髓樣癌患者的FNA 標本，進行重新染色和免疫組化檢測。并由2 位高年資細胞病理專科醫(yī)師重新閱片、評估，總結(jié)STN 和甲狀腺髓樣癌的細胞形態(tài)學特點及免疫表型。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導下經(jīng)皮甲狀腺FNA 術(shù)及常規(guī)細胞涂片制作

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲引導下選點穿刺定位，用2%利多卡因5 mL 局部麻醉，在超聲引導下用22G PTC 針穿刺，進入甲狀腺包塊內(nèi)，拔出針芯，反復(fù)穿刺5 次后退針，將穿刺物直接涂片，用95%乙醇固定后行蘇木素-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色。選擇另2 個穿刺點重復(fù)操作，取出組織液洗入液基固定液中，制成薄片并行巴氏染色。每例病例至少制作2 張HE 傳統(tǒng)涂片和1 張液基制片。

1.2.2 細胞蠟塊的制作

將常規(guī)細胞學檢查剩余的標本移入2支50 mL離心管，然后以600 g 的速度離心10 min；棄去上清液，將2 管沉渣并入同一離心管中，倒入95%乙醇固定液，再以600 g 的速度離心30 min；用擦鏡紙包裹沉渣后進行常規(guī)脫水、包埋、切片及HE 染色。沉渣較少的標本加入少量伊紅以便識別。

1.2.3 細胞免疫組織化學

利用Ventana Bench Mark XT（Roche）全自動免疫組織化學儀進行檢測，具體步驟按照試劑盒和抗體說明書進行，實驗中設(shè)立PBS代替一抗作為空白對照。所用抗體包括CK8/18（克隆號5D3）、CgA（克隆號MX018）、ER（克隆號SP1）、PR（克隆號SP2）、GATA3（克隆號L50-823）、NapsinA（克隆號MX015）、P63（克隆號MX013）、SYN（克隆號MX038）、TTF-1（克隆號SPT24）、Ki-67（克隆號MIB-1）、CK7（克隆號OV-TL12/30）、CA125（克隆號TA347）、WT-1（克隆號MX012）、TG（克隆號2H11+6E1）、AE1/AE3（克隆號AE1/AE3）、CD56（克隆號MX039）及降鈣素CT（克隆號SP17）。所有抗體均購自福州邁新公司，所用二抗及DAB 試劑盒均購自羅氏公司。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

5 023例經(jīng)FNA細胞學檢查診斷為甲狀腺惡性腫瘤的患者中，甲狀腺髓樣癌有33例，約占0．66%，STN 為8 例，包括肺癌2 例（1 例肺腺癌，1 例肺小細胞癌），乳腺癌2例，鱗狀細胞癌4例（食管、下咽、氣管及喉各1例）（見表1）。

表1 甲狀腺繼發(fā)性腫瘤患者的臨床資料Table 1 Clinical datas of patients with secondary thyroid tumors

2.2 細胞學檢查結(jié)果及免疫表型

轉(zhuǎn)移性肺腺癌及轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌具有較明顯的細胞形態(tài)學特征（見表2）。肺腺癌細胞呈三維立體腺樣結(jié)構(gòu)、乳頭狀結(jié)構(gòu)，細胞體積較大；免疫組化檢測顯示，CK7、TTF-1、NapsinA 陽性，CA125、WT-1、PAX-8、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）陰性。鱗狀細胞癌具有片狀、巢團狀或散在分布的異型鱗狀細胞，且細胞大小常差距明顯；免疫組化檢測顯示，P63、P40陽性，TG陰性（見表2）。

表2 STN與甲狀腺髓樣癌間的細胞形態(tài)學特征及免疫表型比較Table 2 Comparison of cell morphology and immunophenotype between STN and medullary thyroid carcinoma

轉(zhuǎn)移性乳腺癌、轉(zhuǎn)移性肺小細胞癌與甲狀腺髓樣癌的細胞學形態(tài)間有部分重疊，細胞均體積小、核深染。乳腺癌細胞多呈團狀、簇狀排列，無胡椒鹽樣染色質(zhì)，免疫組化檢測顯示其特征性地表達GATA-3、ER 及PR 等免疫組化標志物，不表達降鈣素（calcitonin，CT）和神經(jīng)內(nèi)分泌標志物（Syn、CgA、CD56等）。轉(zhuǎn)移性肺小細胞癌的細胞大小一致，幾乎沒有細胞質(zhì)，呈裸核樣，核擁擠可形成特征性的“鑲嵌樣”結(jié)構(gòu)；免疫組化檢測不表達CT。甲狀腺髓樣癌與轉(zhuǎn)移性乳腺癌、小細胞癌的單一性不同，甲狀腺髓樣癌細胞形態(tài)多樣，呈漿細胞樣、上皮樣、梭形，可見少量奇異性巨細胞，且背景中可見淀粉樣物，免疫組化檢測顯示其特異性地表達CT 及神經(jīng)內(nèi)分泌標志物（見表2）。

圖1 病例1，甲狀腺轉(zhuǎn)移性肺腺癌（FNA）Figure 1 Case 1,metastatic lung adenocarcinoma of thyroid(FNA)

圖2 病例2，甲狀腺轉(zhuǎn)移性肺小細胞癌（FNA）Figure 2 Case 2, thyroid metastatic small cell carcinoma of lung(FNA)

圖3 病例8，甲狀腺轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌Figure 3 Case 8, Metastatic squamous cell carcinoma of thyroid

圖4 病例4，甲狀腺轉(zhuǎn)移性乳腺癌Figure 4 Case 4,Metastatic breast cancer of thyroid

圖5 髓樣癌（HE，×400）Figure 5 Medullary carcinoma(HE,×400)

圖6 乳腺癌細胞（病例4）（IHC，×400）Figure 6 Breast cancer cells(Case 4)(IHC,×400)

圖7 乳腺癌細胞（病例4）（IHC，×400）Figure 7 breast cancer cells(Case 4)(IHC,×400)

圖8 髓樣癌（IHC，×400）Figure 8 Medullary carcinoma(IHC,×400)

3 討論

3.1 STN發(fā)生率

本研究觀察了一組非甲狀腺來源的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到甲狀腺的病例。目前國外文獻報道的STN在甲狀腺惡性腫瘤中的發(fā)生率為0．16%～3．00%[1-4]，本研究中STN 占甲狀腺惡性腫瘤的0．16%。但Papi等[9]在尸檢研究中發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率可高達24%，提示STN 存在一定比例的漏診或誤診。甲狀腺繼發(fā)性腫瘤與原發(fā)性惡性腫瘤患者在治療和預(yù)后方面存在顯著差異[10]。除甲狀腺髓樣癌和未分化癌以外，大多數(shù)常見的甲狀腺原發(fā)性癌（如甲狀腺乳頭狀癌和濾泡性癌）通常進展緩慢、預(yù)后良好，以手術(shù)切除為首選治療方案。而STN患者多為晚期，常伴有其他多種器官的廣泛轉(zhuǎn)移，病情進展快，死亡率高，手術(shù)切除并非首選治療方案[5,11]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對這類腫瘤的認識，將其與原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤區(qū)分開。

3.2 FNA細胞學檢查

FNA 是一種常用的對甲狀腺原發(fā)性病變進行取樣并展開細胞學檢查的微創(chuàng)方法，其在甲狀腺原發(fā)性病變中診斷的準確率和特異度分別為84%和98．2%[12]，但通過這種取樣方法診斷的STN 病例卻比較少見。有研究顯示，F(xiàn)NA診斷STN的準確率分別為85．7%和86．4%[5,7]，表明基于FNA 的細胞學檢查是診斷STN 的有效方法。國外研究顯示，STN的來源非常廣泛，其中最常見的原發(fā)部位是腎、乳腺和肺[2,5-7,11]，其次為結(jié)直腸[13-14]；少數(shù)情況下，也可來源于淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、肉瘤和惡性黑色素瘤。本文研究中最常見的STN 原發(fā)部位為肺和氣管（3/8例），其次為乳腺（2/8例），最常見的組織學類型是鱗狀細胞癌（4/8例），其次是腺癌(3/8例)。

3.3 STN細胞學病理鑒別診斷

STN 與甲狀腺原發(fā)性腫瘤的鑒別診斷中，由于甲狀腺濾泡上皮來源的腫瘤（如甲狀腺乳頭狀癌和濾泡性腫瘤、甲狀腺低分化癌和未分化癌）一般會不同程度地表達TTF-1、PAX-8 以及TG，這些特點可有助于與STN 相鑒別。STN 中轉(zhuǎn)移性肺腺癌及轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌的細胞形態(tài)學特征明顯，可見三維立體乳頭狀結(jié)構(gòu)、腺樣結(jié)構(gòu)、成簇或散在分布的異型鱗狀細胞，結(jié)合其各自的特征性免疫表型，明確診斷也不難。

而STN中的轉(zhuǎn)移性乳腺癌、小細胞癌與甲狀腺髓樣癌在形態(tài)學上可有重疊，三者之間的鑒別較為困難。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的細胞大小不一，核深染，但無甲狀腺髓樣癌的胡椒鹽樣染色質(zhì)；乳腺癌細胞多呈團狀、簇狀排列，特征性地表達GATA-3、ER 及PR 等免疫組化標志物，不表達CT 和神經(jīng)內(nèi)分泌標志物（如Syn、CgA、CD56 等）。轉(zhuǎn)移性小細胞肺癌的細胞大小一致，幾乎沒有細胞質(zhì)，呈裸核樣，染色質(zhì)呈胡椒鹽樣，常散在、單行列兵樣或小簇狀排列，核擁擠可形成特征性的“鑲嵌樣”結(jié)構(gòu)；免疫組化檢測不表達CT。甲狀腺髓樣癌為大量單個散在的細胞或合體樣細胞簇交替分布，與轉(zhuǎn)移性乳腺癌、小細胞癌的單一性不同，甲狀腺髓樣癌細胞形態(tài)多樣，呈漿細胞樣、上皮樣、梭形，可見少量奇異性巨細胞，且背景中可見淀粉樣物，免疫組化檢測顯示其特異性地表達CT及神經(jīng)內(nèi)分泌標志物。結(jié)合細胞學形態(tài)特征的微小差別、免疫表型及臨床病史，可鑒別三者。

同時，詳細詢問患者既往的腫瘤病史仍是獲取準確診斷STN的有效線索的方法之一，即使是在患者的腫瘤病史已較長的情況下，仍需要考慮到STN的可能。有文獻總結(jié)了近十年來STN病例后發(fā)現(xiàn)，腎臟是甲狀腺STN最常見的原發(fā)部位，發(fā)生率可高達48．1%[15-16]。與之不同的是，本研究中無一例STN 起源于腎臟。造成這種差異的可能原因是，腎臟起源的STN 細胞細胞大小一致，細胞質(zhì)透亮，易被誤認為是甲狀旁腺來源的腫瘤而造成漏診，但筆者團隊在復(fù)核了甲狀旁腺腫瘤的細胞學檢查和免疫組化檢測結(jié)果后未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)病例被漏診。另外，在臨床醫(yī)師未提供患者既往腎細胞癌病史，或患者病史過長而導致臨床醫(yī)師忽略甲狀腺結(jié)節(jié)為腎臟起源的可能性時，容易發(fā)生漏診。有研究顯示，目前仍有高達76%的STN患者就診時沒有提供腫瘤病史[3]。本研究8 例STN 患者中僅2 例送檢時提供了患者的既往腫瘤病史，其余6 例患者均未提供腫瘤病史。腫瘤病史的缺失，也會容易導致FNA診斷STN時導致誤診，值得警惕。

由于甲狀腺STN病例數(shù)量較少，目前對其治療方案尚未達成共識。一些國外文獻的治療和隨訪結(jié)果表明，接受甲狀腺切除術(shù)的患者比非手術(shù)治療的患者生存時間更長，提示甲狀腺切除術(shù)能夠改善患者的生存率[17-18]。因此，有些學者建議甲狀腺STN 患者，尤其是孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)和轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的患者，需手術(shù)切除[6,9]。但對于發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移性的患者，則不推薦手術(shù)治療，除非為減輕患者頸部腫瘤負擔。本文中8 例病例無頸部壓迫癥狀，均未行手術(shù)治療。

總之，STN 相對少見，在患者腫瘤病史較長的情況下容易被忽視，而將STN誤診為甲狀腺原發(fā)性腫瘤。本研究通過對8 例STN、33 例甲狀腺髓樣癌的FNA 樣本進行詳細的病理學和免疫組化檢查，分析其間的細胞形態(tài)學特征和免疫表型差異，證實了FNA 細胞病理學檢查是鑒別STN 與包括甲狀腺髓樣癌在內(nèi)的甲狀腺腫瘤的，一種靈敏度、特異度均較高的有效方法。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者建議，對于既往有惡性腫瘤病史的甲狀腺腫塊患者，都應(yīng)行FNA 檢查，并將樣本制作包埋細胞塊，行細胞形態(tài)學觀察和免疫組化檢查，以排除STN 或確診STN，協(xié)助制定患者的治療方案及評估其預(yù)后，也可避免部分不需要手術(shù)的STN 患者接受不必要的手術(shù)治療。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及倫理批準及知情同意。

作者貢獻/Authors’Contributions

楊巧負責采集數(shù)據(jù)、草擬和修改文章，付欣負責采集數(shù)據(jù)，王哲負責策劃和設(shè)計實驗，劉坦坦負責對文章知識性內(nèi)容做批判性審閱，并確認終稿。