合并抗TRIM21/Ro52抗體陽性的抗SRP陽性壞死性肌病患者臨床特點(diǎn)分析

徐 莉，高華杰，楊夢歌，李 悅，季蘇瓊

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢 430000）

免疫介導(dǎo)的壞死性肌?。╥mmune-mediated necrotizing myopathy，IMNM）是自身免疫性肌病中一種重要且少見的的肌病亞型，約占20%特發(fā)性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies, IIMs），以女性為發(fā)病優(yōu)勢群體。IMNM 患者根據(jù)血清肌炎特異性抗體類型不同，可分為抗信號識別顆粒（signal recognition particle,SRP）抗體陽性、抗3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase,HMGCR)抗體陽性以及抗體陰性的IMNM[1]?？筍RP 抗體陽性IMNM 患者約占所有IMNM 患者的18%～39%[2]，該型患者的骨骼肌受累較重，還可累及骨骼肌外器官，如心臟或肺部等[3]，被認(rèn)為是特發(fā)性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies, IIM）中高致殘率的肌病，部分患者治療效果欠佳[1]。研究發(fā)現(xiàn)，抗SRP 抗體陽性IMNM 患者的發(fā)病年齡越早，其出現(xiàn)不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的可能性越大[4]。

Ro52 屬于三聯(lián)基元蛋白家族成員，也被稱為TRIM21。TRIM21/Ro52 抗原是多種自身免疫疾病自身抗體的靶抗原，屬于肌炎相關(guān)性抗體（myositisassociated autoantibody,MAA）[5]，在多種自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡[6]、干燥綜合征（Sjogren’s syndrome, SS）[7]、系統(tǒng)性硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝病等患者中均可檢測到[8]，陽性表達(dá)率為5%～95% 不等[9-10]。既往研究認(rèn)為，抗TRIM21/Ro52 抗體與自身免疫性疾病患者發(fā)生間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease,ILD）相關(guān)[11]，抗TRIM21/Ro52 抗體陽性的少兒皮肌炎患者更容易發(fā)生ILD[12]。抗TRIM21/Ro52 抗體合并抗合成酶抗體雙陽性表達(dá)被報(bào)道可能與IIM 患者預(yù)后不良有關(guān)[13]。目前，國內(nèi)尚缺乏關(guān)于抗TRIM21/Ro52 抗體合并抗SRP 抗體陽性IMNM 患者的臨床特征研究報(bào)道。本研究回顧性分析我院確診的抗SRP抗體陽性IMNM 患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，比較抗TRIM21/Ro52 抗體陽性與該抗體陰性患者間的臨床特征差異，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2010 年至2021 年，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的抗SRP 抗體陽性IMNM[1,14]患者。所有患者均行骨骼肌活檢，病理報(bào)告結(jié)果為，可見肌纖維不同程度壞死、再生、萎縮，偶見或罕見炎性反應(yīng)，免疫指標(biāo)表達(dá)上調(diào)，符合IMNM 的病理學(xué)特點(diǎn)，且患者的血清抗SRP 抗體陽性。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為，藥物或毒性誘導(dǎo)的及臨床資料不完善的抗SRP 抗體陽性IMNM 患者。本研究共納入57例抗SRP抗體陽性IMNM患者，其中男性患者20 人，平均發(fā)病年齡43．9 歲；女性患者37 人，平均發(fā)病年齡44．9歲。

所有均患者或授權(quán)家屬簽署書面知情同意書，本研究得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會的批準(zhǔn)(IRB ID: TJC20121221)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集和分組

收集患者流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、血清學(xué)、影像學(xué)、治療與預(yù)后轉(zhuǎn)歸資料。依據(jù)抗TRIM21/Ro52表達(dá)情況，將患者分為抗TRIM21/Ro52抗體陽性組和抗體陰性組，比較2 組患者的臨床資料及疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。

1.2.2 血清自身免疫性抗體檢測

血清自身免疫性抗體檢測包括肌炎特異性抗體（myositis special antibody, MSA）、MAA 和風(fēng)濕全套，以上檢測項(xiàng)目由同濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫實(shí)驗(yàn)室完成。MSA 包括抗SRP、抗HMGCR、抗Jo-1、抗PL-7、抗EJ 和抗Mi-2 抗體。MAA 包括抗SSA/Ro-52、抗PM-Scl75、抗PM-Scl100、抗Ku、抗U1 小核糖核蛋白（抗U1-RNP）抗體。風(fēng)濕全套檢測包括ANA、抗雙鏈DNA 抗體、抗Sm 抗體、抗SSA、抗SSB、抗Scl70、抗環(huán)瓜氨酸肽、抗-RA33抗體和類風(fēng)濕因子。其中，抗ANA 抗體采用間接免疫熒光法檢測，其他抗體采用流式點(diǎn)陣熒光法檢測。

1.2.3 隨訪及預(yù)后評價(jià)

所有患者每3 個月進(jìn)行1 次的門診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括英國醫(yī)學(xué)研究委員會系統(tǒng)量表（the UK Medical Research Council System Scale,MRC）肌力評估及血清學(xué)檢查。所有患者經(jīng)由同一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行MRC（0～5 分）評估[14]。血清學(xué)檢查項(xiàng)目包括肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肝腎功能，血常規(guī)等。

根據(jù)患者M(jìn)RC 評分和日常生活能力評估，預(yù)后被定義為基本正常、好轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)是指患者骨骼肌癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)，血清肌酸激酶水平從顯著升高降至接近正常水平范圍，恢復(fù)大部分日常生活能力。復(fù)發(fā)是指患者癥狀再次出現(xiàn)或患者緩解后，肌酸激酶水平從接近正常范圍明顯上升至較高水平。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS version 23．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料的比較采用OnewayANOVA或克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn)，采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，以P＜0．05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn)

57 例抗SRP 抗體陽性IMNM患者中，抗TRIM21/Ro52 抗體陽性患者為23 例，該抗體陰性患者為34 例?？筎RIM21/Ro52 抗體陽性組（以下簡稱抗體陽性組）中，男性10例，女性13例；年齡為29～65 歲，平均年齡為（44．9±10．1）歲，病程中位數(shù)為6 個月；患者四肢肌力減退（3 級及以下）以下肢近端肌力減退更為明顯（35%），伴發(fā)肌肉疼痛（52．1%）、肌肉萎縮（43．4%）、吞咽困難（21．7%）等癥狀，偶見呼吸困難（4．3%）和皮疹（8．7%）抗TRIM21/Ro52 抗體陰性組（以下簡稱抗體陰性組）中，男性10 例，女性24 例；年齡為14～72 歲，平均年齡為（44．3±18．4）歲，病程中位數(shù)為5．5個月；患者的四肢肌力減退（3 級及以下）也以下肢近端肌力減退更為明顯（56%）。2 組間比較，臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 2組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床特征比較[n(%)]Table 1 Comparison of the indicators and clinical characteristics between the two anti-SRP IMNM groups

2.2 2組患者的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果比較

抗體陽性組的血清中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（8．18×10?/L比3．93×10?/L;P=0．034）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（11．685×10?/L比6．98×10?/L;P=0．044）顯著高于抗體陰性組，抗體陽性組的間質(zhì)性肺病發(fā)病比例顯著高于抗體陰性組（21．7%比2．9%，P=0．034）。2組間的心臟疾病患病率及其他實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

2.3 2組間的血清肌炎抗體特征比較

抗體陽性組和抗體陰性組的抗核抗體陽性率分別為87%和70．5%，抗體陽性組的高滴度ANA表達(dá)（滴度≥1∶1 000）比例顯著高于抗體陰性組（69．5%比32．3%，P=0．008）。

57例抗SRP 抗體陽性IMNM 患者中，陽性率最高的抗體是抗TRIM21/Ro52 抗體(23/34，40．3%)?？筎RIM21/Ro52抗體陽性組中，共陽性比例最高的抗體是抗SSA/Ro60 抗體（30%），而該組中抗合成酶抗體(包括Jo-1、PL-7 抗體)的共陽性率高于非抗合成酶抗體(包括Mi-2、PM-Scl75 抗體)（13%比8．6%）?？筎RIM21/Ro52 抗體陰性組中，共陽性比例最高的抗體是抗SSA/Ro60 抗體（5．8%），其后依次為抗SSB抗體（2．9%）、抗Jo-1抗體（2．9%）、抗PL-7抗體（2．9%）、抗Ku抗體（2．9%）(見圖1)。

圖1 血清肌炎抗體在兩組抗SRP(+)IMNM患者中分布特征Figure 1 Distribution characteristics of serum myositis antibodies in two groups of anti-SRP (+)IMNM patients

2.4 抗TRIM21/Ro52 抗體表達(dá)情況及患者臨床特征間的相關(guān)性分析

Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，抗TRIM21/Ro52 抗體陽性表達(dá)與患者血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、高滴度ANA 表達(dá)、間質(zhì)性肺病患病比例間呈顯著正相關(guān)，高滴度ANA 表達(dá)與血清肌酸激酶水平呈顯著正相關(guān)（見表2）。

表2 抗TRIM21/Ro52抗體表達(dá)與患者臨床特征間的相關(guān)性分析Table 2 Correlation of anti-Ro52 antibody expression with clinical characters in IMNM patients

2.5 2組患者的病理學(xué)特點(diǎn)分析

抗體陽性組和抗體陰性組患者的病理學(xué)改變都以肌纖維壞死、萎縮、退變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，蘇木素-伊紅染色可見大量壞死、萎縮、退變肌纖維；CD68染色可發(fā)現(xiàn)壞死肌纖維及正常肌纖維間顯著表達(dá)，主要組織性抗原(Major histocompatibility complex class-I,MHC-I)在壞死性肌纖維和正常肌纖維膜、漿中表達(dá)均顯著上調(diào)，膜攻擊復(fù)合物沉積于正常肌纖維膜表面，一部分壞死性肌纖維胞漿中也可見陽性表達(dá)（見圖2）。

圖2 抗TRIM21/Ro52 抗體陽性抗SRP（+）IMNM 的病理圖片（×200）Figure 2 Representative images of anti-TRIM21/Ro52 antibody positive anti-SRP(+)IMNM patients（×200）

2.6 治療及隨訪結(jié)果

57 例抗SRP (+) IMNM 患者在接受了83（62～96）個月的隨訪后，51 例抗SRP (+) IMNM 患者在確診自身免疫性肌病后接受糖皮質(zhì)激素治療，27例（47．4%）患者采用了激素加免疫抑制劑進(jìn)行治療。抗TRIM21/Ro52 抗體陽性組中10 例（43．5%）患者采用了單用糖皮質(zhì)激素治療，10 例（43．5%）聯(lián)合他克莫司治療，1 例（4．3%）聯(lián)合甲氨蝶呤治療，1 例（4．3%）聯(lián)合硫唑嘌呤治療，1 例（4．3%）僅對癥治療；抗體陰性組中14 例（41．2%）患者單用糖皮激素治療，13 例（38．2%）聯(lián)合他克莫司治療，1 例（2．9%）聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，1例（2．9%）聯(lián)合硫唑嘌呤治療，5例（14．7%）僅對癥治療。

抗體陽性組中，22 例（95．6%）患者接受免疫治療后病情得到好轉(zhuǎn)，1 例（4．3%）患者復(fù)發(fā)?？筎RIM21/Ro52 抗體陰性組中，29 例（85．3%）患者接受免疫治療，其中24 例（70．5%）患者的病情好轉(zhuǎn)，其余5例（14．7%）患者的臨床癥狀未得到改善，1例（2．9%）患者復(fù)發(fā)。

3 討論

抗SRP 抗體陽性的IMNM 患者臨床多為急性或亞急性病程，臨床表現(xiàn)為近端對稱四肢肌肉無力，部分伴有肌痛、呼吸困難、吞咽困難和肌肉萎縮，血清肌酸激酶水平增高[2]，抗TRIM21/Ro52作為一種出現(xiàn)在自身免疫性疾病陽性率非常高的MAA，在既往文獻(xiàn)中常見與炎性肌病患者發(fā)生ILD及預(yù)后不良相關(guān)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，在抗SRP 抗體陽性IMNM 患者中：①抗TRIM21/Ro52 抗體陽性患者的ILD 發(fā)生率高于抗體陰性組，且抗體表達(dá)與ILD 患病呈正相關(guān)；②抗TRIM21/Ro52 抗體陽性患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高滴度ANA 較抗體陰性高，且均與該抗體的表達(dá)水平呈正相關(guān)；③抗TRIM21/Ro52 抗體陽性患者對激素聯(lián)合免疫抑制劑治療反應(yīng)較抗體陰性組患者良好，整體預(yù)后較好。

3.1 抗TRIM21/Ro52抗體與IMN發(fā)病及臨床表現(xiàn)

TRIM21/Ro52 主要在穩(wěn)定的造血源細(xì)胞中表達(dá)的E3泛素連接酶[17]，通過促進(jìn)IRF8的轉(zhuǎn)錄活性，既可以在調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的宿主防御反應(yīng)中發(fā)揮作用[18]，也可以通過依賴IFN-I 信號誘導(dǎo)激活，對下游效應(yīng)中細(xì)胞凋亡和促進(jìn)炎性巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子表達(dá)進(jìn)行調(diào)控[19]。研究已證實(shí)，機(jī)體體內(nèi)缺乏TRIM21/Ro52 抗原可通過改變B 淋巴細(xì)胞的調(diào)控是系統(tǒng)性紅斑狼瘡潛在致病誘因[9]，TRIM21/Ro52可能通過泛素化調(diào)節(jié)漿細(xì)胞分化，對漿細(xì)胞分泌抗體產(chǎn)生影響，從而對自身免疫性疾病致病機(jī)制發(fā)揮作用。既往文獻(xiàn)已證實(shí)，抗SRP抗體的譜帶強(qiáng)度與TRIM21/Ro52 抗體的譜帶強(qiáng)度呈顯著正關(guān)[20]，由于抗TRIM21/Ro52 抗體和抗SRP 抗體雙陽性可能會加重抗SRP（+）IMNM 免疫致病過程[21]，抗TRIM21/Ro52 抗體陽性抗SRP（+）IMNM 患者的臨床癥狀是否會較抗體陰患者更重，值得探討?；谝陨蠁栴}，本研究比較了抗TRIM21/Ro52抗體陽性與抗體陰性的抗SRP 抗體陽性IMNM 患者的臨床資料，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)2組間臨床特點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 抗TRIM21/Ro52抗體與患者合并ILD升高

ILD 是一種主要累及肺泡及其周圍組織、肺間質(zhì)的疾病，患者以活動后呼吸困難為主要表現(xiàn)，常繼發(fā)于各類結(jié)締組織病，最終導(dǎo)致有效肺通氣單位的減少甚至呼吸功能衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[22]。本研究結(jié)果顯示，抗TRIM21/Ro52抗體陽性患者的ILD 患病率較抗體陰性患者顯著增高。既往也有多項(xiàng)研究已證實(shí)，IIM 患者中存在抗TRIM21/Ro52抗體與其ILD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，如多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)、皮肌炎(dermatomyositis,DM）、抗合成酶綜合征(anti-synthetase syndrome, ASS)等。抗TRIM21/Ro52抗體是IIM 患者ILD 病情嚴(yán)重程度和肌病活躍度的重要預(yù)測指標(biāo)，且ILD 對IIM 患者發(fā)病率和死亡率有顯著影響[12,23-24]。另一項(xiàng)研究證實(shí)，抗TRIM21/Ro52 抗體是DM 患者合并ILD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。最新一項(xiàng)研究[26]發(fā)現(xiàn)，在抗SRP 抗體陽性IMNM 患者中，合并ILD 患者的抗TRIM21/Ro52 抗體陽性率較未合并ILD 患者更高。本研究發(fā)現(xiàn)，抗TRIM21/Ro52 抗體陽性患者的ILD 發(fā)生率為21．7%，顯著高于該抗體陰性患者（2．9%）（P=0．034），而抗體陽性患者的平均發(fā)病年齡為54．2歲，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的抗SRP 抗體陽性IMNM 患者的發(fā)病年齡和ILD 發(fā)生率相近[26-27]。故本研究推測，抗TRIM21/Ro52抗體和抗SRP抗體雙陽性可能增加了IMNM 患者的ILD 發(fā)病概率。臨床應(yīng)積極、盡早、足量給予抗SRP 抗體陽性IMNM 合并ILD 的患者抗免疫藥物治療，以控制其病情發(fā)展，同時對于臨床疑診的抗SRP 抗體陽性IMNM 合并ILD 患者，建議重視肌炎相關(guān)抗體的檢測。

3.3 抗TRIM21/Ro52抗體與IMNM的病理表現(xiàn)

本研究中，抗TRIM21/Ro52 抗體陽性的抗SRP抗體陽性IMNM 患者的組織切片以肌纖維壞死、萎縮、退變?yōu)橹饕±砀淖?。本研究對病理組織切片進(jìn)行一系列免疫染色后發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞在壞死性肌纖維中表達(dá)增多，MHC-Ⅰ在壞死性肌纖維和正常肌纖維膜、漿中表達(dá)均顯著上調(diào)，還可見膜攻擊復(fù)合物沉積于正常肌纖維膜表面，一部分肌纖維胞漿中也可見陽性表達(dá)，與既往綜述中對抗SRP抗體陽性IMNM 患者的病理總結(jié)描述基本一致[2]。后續(xù)研究可以通過定量化上述病理免疫指標(biāo)與抗TRIM21/Ro52 抗體相關(guān)性，進(jìn)一步探索抗TRIM21/Ro52抗體合并抗SRP（+）IMNM患者致病機(jī)制。

3.4 抗TRIM21/Ro52抗體與IMNM治療及預(yù)后

對于抗SRP 抗體陽性IMNM 患者的治療方案，現(xiàn)階段缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要為激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。既往文獻(xiàn)報(bào)道，抗TRIM21/Ro52抗體陽性的IIM 患者采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后，療效及預(yù)后差異性較大，特別是高滴度抗TRIM21/Ro52抗體合并ASS 患者，常對環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素以及硫唑嘌呤等傳統(tǒng)免疫抑制劑耐藥，而對利妥昔單抗治療有效[24,28]。本研究的抗SRP 抗體陽性IMNM 患者以激素聯(lián)合免疫抑制劑治療為主，其中抗TRIM21/Ro52 抗體陽性合并ILD 的患者均采用激素聯(lián)合免疫抑制劑他克莫司治療，隨訪顯示其病情皆好轉(zhuǎn)。本研究中，抗TRIM21/Ro52抗體抗體陽性患者采用他克莫司比例高于抗體陰性患者，而通過他克莫司治療后得到顯著改善的患者比例也高于抗體陰性組患者，未采用免疫治療的4 例抗體陰性患者預(yù)后未見明顯改善。

他克莫司是類大環(huán)內(nèi)酯抗生素的強(qiáng)效免疫抑制劑，可通過阻斷IL-2 的產(chǎn)生來抑制T 細(xì)胞活化及輔助性T 細(xì)胞依賴B 細(xì)胞增生作用，現(xiàn)階段用于多種神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病，如視神經(jīng)脊髓炎[29]、重癥肌無力[30]等治療，且對于肌病合并ILD 的癥狀改善具有明顯效果[31]。本研究結(jié)果提示，對于抗TRIM21/Ro52 抗體陽性的抗SRP 抗體陽性IMNM患者，臨床應(yīng)盡早采用足量的激素聯(lián)合免疫抑制劑治療方案，其中聯(lián)合他克莫司治療合并ILD 的患者可能獲得較好預(yù)后。本研究的抗TRIM21/Ro52 抗體陽性及抗體陰性患者，在使用激素（和）或聯(lián)合免疫抑制劑治療后病情均得到改善，2 組間的預(yù)后沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.5 本研究的局限性和未來研究方向

本研究是一項(xiàng)單中心研究，入組樣本量相對較少，后續(xù)需增大入組樣本量，通過定量抗TRIM21/Ro52 抗體滴度與抗SRP 抗體陽性IMNM 患者肌病活躍度、定量化病理免疫指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性及相關(guān)并發(fā)癥研究，并致力于進(jìn)一步探討抗TRIM21/Ro52抗體參與抗SRP 抗體陽性IMNM 患者合并癥的致病機(jī)制。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)了抗TRIM21/Ro52抗體與抗SRP 抗體陽性IMNM 患者合并ILD 相關(guān)，該類患者的病理改變以肌纖維壞死、萎縮、退變?yōu)橹?，并伴隨免疫指標(biāo)上調(diào)，且對于激素聯(lián)合免疫抑制劑治療預(yù)后反應(yīng)良好，他克莫司治療有效。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

所有均患者或授權(quán)家屬簽署書面知情同意書，本研究得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會的批準(zhǔn)(IRB ID:TJ-C20121221)。

作者貢獻(xiàn)/Authors’Contributions

徐莉和高華杰主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、初步統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行文章起草和初稿的撰寫；季蘇瓊設(shè)計(jì)了這項(xiàng)研究，并指導(dǎo)文章的修改；楊夢歌和李悅對數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析、解釋。全體作者對文章進(jìn)行了修改。