標準化診治視角下ESGDA臨床病理學(xué)分析

王曉 王玲 趙一諾 張文杰 付堯 付金棟

摘 要：目的：提高對食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤的病理學(xué)特征的認識。方法：收集2018年3月-2022年10月日照市人民醫(yī)院5例食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤患者資料，結(jié)合文獻分析該疾病臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、病理學(xué)特點、鑒別診斷及預(yù)后。結(jié)果：5例患者，其中4例為男性，年齡分別為64歲、72歲、73歲、45歲；1名為女性患者，年齡61歲。例1患者為無明顯誘因出現(xiàn)進食梗阻感，伴惡心，反酸。例2患者病變發(fā)生于食管胃交界處。例3、例4、例5患者均無明顯臨床不適應(yīng)癥狀，健康查體行胃鏡發(fā)現(xiàn)食管粘膜下病變。鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：病變均位于黏膜下層，囊腔被覆雙層結(jié)構(gòu)，細胞形態(tài)溫和。結(jié)論：食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤發(fā)生少見，為避免誤診、漏診，內(nèi)鏡、病理醫(yī)師應(yīng)對其有所認識。

關(guān)鍵詞：食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤，潴留囊腫，標準化診治

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.02.060

Analysis of ESGDA Clinical Pathology from the Perspective of Standardized Diagnosis and Treatment

WANG Xiao1 WANG Ling1 ZHAO Yi-nuo1 ZHANG Wen-jie1* FU Yao2 FU Jin-dong1

（1. Peoples Hospital of Rizhao； 2. The Affi liated Hospital of Nanjing University Medical School）

Abstract： Objective： To improve the understanding of the pathological features of esophageal submucosal adenocarcinoma. Methods： The clinical data of 5 patients with esophageal submucosal adenocarcinoma in Peoples Hospital of Rizhao from March 2018 to October 2022 were collected. The clinical manifestations， endoscopic fi ndings， pathological features， differential diagnosis and prognosis of the disease were analyzed combined with the literature. Results： Of the 5 patients， 4 were male， aged 64， 72， 73 and 45. One was a female patient aged 61. Patient 1 presented with eating obstruction without obvious inducement， accompanied by nausea and acid refl ux. In patient 2， the lesion occurred at the esophagogastric junction. Patients 3， 4 and 5 had no obvious clinical maladaptive symptoms， and the submucosal lesions of the esophagus were found by gastroscopy. Microscopic morphological fi ndings： the lesions were all located in the submucosa， the cystic cavity was covered with double layer structure， and the cell morphology was mild. Conclusion： Esophageal submucosal adenoma is rare， of which endoscopists and pathologists should be aware in order to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

Keywords： esophageal submucosal gland duct adenoma， retension cyst， standardized diagnosis and treatment

1 引 言

食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤（e s o p h a g e a l submucosal gland duct adenoma，ESGDA）為起源于食管黏膜下腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤?；颊叨酁槔夏耆?、男性，病變最大直徑0.3cm～1.5cm，多無癥狀或有腹部不適、燒心、吞咽困難等癥狀，也可伴發(fā)其他惡性腫瘤[1]。內(nèi)鏡下腫瘤多為半球形或息肉樣突出的黏膜下隆起，表面黏膜光滑。食管黏膜下腺導(dǎo)管來源的ESGDA極為少見，目前文獻報道僅有十余例[2]。為提高病理醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師對ESGDA的認識，現(xiàn)回顧性分析5例食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤并進行文獻復(fù)習(xí)，探討ESGDA的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、組織病理學(xué)特點、鑒別診斷及預(yù)后。

2 臨床資料與方法

2.1 一般資料

收集日照市人民醫(yī)院2018年3月-2022年10月診斷的ESGDA 5例。病例1，男，64歲，7天前無明顯誘因出現(xiàn)進食梗阻感，伴惡心、反酸；病例2，男，72歲，因下腹痛來院就診后行胃腸鏡檢查；病例3，男，73歲，無任何不適，健康查體；病例4，女，61歲，無任何不適，健康查體；病例5，男，45歲，無任何不適，健康查體。

2.2 方法

以上5例病例均內(nèi)鏡下ESD切除標本常規(guī)病理取材、制片、HE染色、行免疫組織化學(xué)EnVision法染色，抗體包括CK7、CK8/18、CK5/6、CEA、P63、P53、S-100、Ki-67、CK20、CDX-2、MUC1、MUC2、MUC6、MUC5AC。

3 結(jié) 果

3.1 臨床資料

病例1胃鏡發(fā)現(xiàn)食管下段近齒狀線見一黏膜下隆起，表面光滑，內(nèi)鏡下所見懷疑脂肪瘤。病例2胃鏡發(fā)現(xiàn)食管胃交界處一黏膜下隆起，表面光滑。病例3胃鏡發(fā)現(xiàn)食管中段見一黏膜下隆起，大小0.8cm*0.5cm，表面色微黃。病例4胃鏡見一直徑0.6cm大小的黏膜下隆起，表面色黃，活動度不良，內(nèi)鏡下所見懷疑脂肪瘤。病例5發(fā)現(xiàn)食管距門齒38cm見2處黏膜隆起，表面光滑，超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)隆起區(qū)域為起源于黏膜肌層的無回聲團塊，邊界較清，截面大小分別為0.8cm*0.45cm、0.6cm*0.3cm。5例患者病變均在內(nèi)鏡下行黏膜下剝離術(shù)（ESD）切除。臨床資料如表1所示。

3.2 病理檢查

3.2.1 大體觀察

ESD切除標本，例1 食管黏膜組織一塊，面積0.7cm*0.7cm，黏膜下見一囊腫，直徑0.6cm，內(nèi)容黃色樣液體如圖1所示。

例2食管胃交界處黏膜組織一塊，面積2.9cm*2.5 cm，黏膜下見一隆起，大小1.8cm*1.2cm*0.4cm。例3 食管黏膜組織一塊，面積1cm*0.7cm，黏膜中央見一隆起區(qū)域，大小0.7cm*0.5cm*0.5cm。例4食管黏膜組織一塊，面積0.9cm*0.8cm，黏膜下見一囊腫，直徑0.8cm，內(nèi)含清亮液體。例5 黏膜組織2塊，大小分別為1cm*1cm*0.4cm、0.6cm*0.5*0.4cm，黏膜下可見囊腔，內(nèi)含清亮液體。

3.2.2 鏡下觀察

5例患者病變均位于黏膜下層，由多個擴張的導(dǎo)管和囊腫構(gòu)成，如圖2所示。

腫瘤鏡下由多個擴張的導(dǎo)管或囊腫構(gòu)成，呈腺管樣、乳頭狀排列，腺腔內(nèi)壁可見雙層細胞，即內(nèi)側(cè)的腺上皮細胞和外側(cè)的基底細胞，如圖3所示。

病例1腺上皮為單層立方形或柱狀，部分形成乳頭狀排列，細胞核呈圓形、卵圓形，也可以拉長，無細胞異型性，細胞質(zhì)嗜酸性、顆粒狀。基底細胞細胞核較小、梭形，細胞質(zhì)輕度嗜酸性。部分導(dǎo)管內(nèi)可見基底細胞增生和鱗狀分化，但無角化，如圖4所示。病例2和病例3擴張囊腔周圍可見少量增生的淋巴組織圍繞。病例5囊腫內(nèi)襯細胞擠壓，細胞萎縮。

3.2.3 免疫組化

5例患者免疫組化結(jié)果均顯示腔面細胞表達細胞角蛋白（CK7），如圖5所示。

層基底細胞免疫組化標記陽性（P63），如圖6所示。

4 討 論

食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤（esophageal submucosal gland duct adenoma，ESGDA）極為少見，對腫瘤組織的起源、臨床特點及生物學(xué)行為目前尚沒有詳細的介紹和相應(yīng)的診療指南。內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師對該腫瘤的認識不足，容易誤診。ESGDA一般體積較小，生長緩慢，多無臨床癥狀，部分患者可表現(xiàn)為吞咽困難或腹部不適。多發(fā)生中老年男性，本文統(tǒng)計的5例患者，平均年齡為63歲，男女比例為4：1。該病變好發(fā)生于食管下段，因為食管下段黏膜腺數(shù)量較多，而且下段食管容易受反流性消化液刺激而發(fā)生炎癥，在各種因素的刺激影響下可能會導(dǎo)致ESGDA的發(fā)生[3]。

內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為半球形或圓頂狀隆起的黏膜下病變，病變最大徑0.3cm～2cm，平均1.0cm。消化內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)這類疾病的有效手段。超聲內(nèi)鏡則顯示黏膜下層低回聲團，且邊界清晰，容易與炎性息肉或黏膜下脂肪瘤等相混淆，容易被漏診、誤診，確診的主要依據(jù)是病理診斷。

ESGDA組織學(xué)特點腫瘤一般位于黏膜深層及黏膜下層，表面的鱗狀上皮無異常。鏡下由多個擴張的導(dǎo)管構(gòu)成，導(dǎo)管內(nèi)襯雙層細胞，即內(nèi)側(cè)的腺上皮細胞和外側(cè)的基底細胞。這種雙層上皮的結(jié)構(gòu)形態(tài)與食管黏膜下腺的導(dǎo)管上皮相似[4]。基底部細胞呈梭形，細胞質(zhì)空亮或嗜酸，免疫組織化學(xué)P63陽性，類似鱗狀上皮分化，也可以表達S-100蛋白，類似肌上皮細胞。腔面細胞往往呈柱狀，常增生呈多層，向腔內(nèi)形成乳頭狀，胞質(zhì)豐富，有時腔緣見纖毛，核圓形或卵圓形，幾乎不見核分裂像，有時也可擠壓，免疫組織化學(xué)表達CK7。Ki-67陽性細胞數(shù)非常低。

目前，ESGDA尚無明確統(tǒng)一的病理診斷標準。Nie等[2]在研究總結(jié)已發(fā)表病例的基礎(chǔ)上提出了病理診斷標準：①多個導(dǎo)管囊腫內(nèi)襯雙層上皮細胞，內(nèi)層為導(dǎo)管上皮細胞，外層為基底細胞，細胞無異型性；②導(dǎo)管上皮增生，可多層排列，也可向囊腔內(nèi)折疊成乳頭狀；③可伴有腺泡萎縮；④囊腫旁淋巴細胞的浸潤或聚集。本文五例病變均符合上述病理診斷。也有學(xué)者認為ESGDA組織學(xué)形態(tài)可多樣，間質(zhì)淋巴組織也可非常少或者沒有，導(dǎo)管可呈囊性伴大量乳頭狀結(jié)構(gòu)生長[4]，有些會惡變?yōu)橄侔┗蝠ひ罕砥影6-7]。

文獻中提到食管黏膜下腺導(dǎo)管囊腫相對常見，發(fā)生率約7%[2]。ESGDA多表現(xiàn)囊腫模式，且囊腔或?qū)Ч軆?nèi)常見細胞碎片和黏液蛋白樣分泌物，囊腫周圍腺泡有萎縮，加之ESGDA具有明顯的彌漫性或局灶性間質(zhì)內(nèi)淋巴細胞聚集的特征，推測食管黏膜下腺導(dǎo)管囊腫是ESGDA的前驅(qū)病變[2]。炎性病變影響下，食管黏膜下腺導(dǎo)管開口受阻，導(dǎo)致導(dǎo)管擴張、周圍腺泡萎縮，同時長期細胞碎片和分泌物的潴留、肌上皮的收縮功能，刺激具有多向分化潛能的原始前體細胞增殖、分化，表現(xiàn)出多層上皮和乳頭狀褶皺的不同組織學(xué)特征的ESGDA[2、6]。

食管黏膜下腺導(dǎo)管腺瘤主要同食管腺癌鑒別，食管腺癌表現(xiàn)為浸潤性生長，而且具有明顯的細胞異型性。ESGDA的雙層上皮細胞以及缺乏細胞異型性是鑒別診斷的關(guān)鍵。ESGDA免疫組化表現(xiàn)為：腔面細胞表達CK7陽性，外層基底部細胞表達P63，兩層細胞對CK20、CDX-2、MUC1、MUC2、MUC6、MUC5AC均呈陰性，P53表達為野生型，Ki-67在腔面上皮細胞中幾乎不表達，僅僅在個別基底部細胞表達（一般<5%）。還需要同其他黏膜下腫瘤相鑒別，如平滑肌瘤、顆粒細胞瘤、胃腸道間質(zhì)瘤和神經(jīng)鞘瘤等。這些腫瘤為間葉源性腫瘤，沒有上皮成分，因此也較易鑒別。

5例患者隨訪1年以上，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，已達到臨床治愈，證實該腫瘤為良性腫瘤，預(yù)后較好。

總之，對于ESGDA的認識是一個良性的腫瘤，預(yù)后較好，內(nèi)鏡下切除可以治愈，目前并未見有復(fù)發(fā)的病例，但是ESGDA是否會進展為腺癌還不確定，需要更多的病例進一步研究。

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作者簡介

王曉，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為腫瘤病理診斷。

王玲，學(xué)士本科，主治醫(yī)師，研究方向為腫瘤病理診斷。

趙一諾，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為腫瘤病理診斷。

張文杰，通訊作者，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為腫瘤靜脈治療。

付堯，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為腫瘤病理診斷。

付金棟，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為消化腫瘤病理診斷。

（責任編輯：劉憲銀）