H2FPEF評(píng)分對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭病人1年再入院的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬翔宇,張 華,王瑞敏,趙育潔

心血管結(jié)構(gòu)的變化,不良生活習(xí)慣導(dǎo)致的缺血性心臟病增加,使老年高血壓、心臟瓣膜病增加,逐漸成為心力衰竭(heart failure,HF)發(fā)病率增加的重要影響因素。在世界范圍內(nèi),心力衰竭病人的數(shù)量逐年增加[1-3]。一些心力衰竭的觀察性研究顯示,29%的心力衰竭病人年齡在80歲以上;此外,老年心力衰竭病人的一個(gè)特征是女性更易發(fā)生射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)[4]。心力衰竭病人的增加勢(shì)必加重社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此,建立一種早期診斷、靈敏高效的診斷方法十分必要。為此,Reddy等[5]提出了H2FPEF評(píng)分系統(tǒng),該系統(tǒng)可以用來(lái)診斷癥狀性充血病人是否為HFpEF,具有較高的敏感性和特異性。該評(píng)分基于6個(gè)臨床特征或超聲心動(dòng)圖參數(shù)進(jìn)行加權(quán)評(píng)分,分值為0～9分[6]。盡管他們證明了該評(píng)分診斷HFpEF的有效性已被證實(shí),但該評(píng)分與心血管事件預(yù)后的相關(guān)性尚不清楚。因此,本研究評(píng)估H2FPEF評(píng)分在預(yù)測(cè)HFpEF病人心血管事件預(yù)后中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選擇2019年1月—2020年12月在鄭州市第七人民醫(yī)院住院治療的心力衰竭病人748例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)HFpEF診斷符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南;2)具有典型心力衰竭的癥狀或體征,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%;3)N末端B型腦鈉肽(NT-proBNP)>125 pg/mL;4)超聲心動(dòng)圖符合以下至少一條:左室肥厚和/或左心房擴(kuò)大;存在心臟舒張功能異常證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)嚴(yán)重的心臟瓣膜病;2)經(jīng)治療后LVEF≥50%;3)急性心肌梗死;4)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2);5)臨床資料不全。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)排除了345例病人,原因如下:嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病118例,慢性腎衰竭和血液透析76例,不符合HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)83例;去除68例臨床資料不全的病人,最終納入403例HFpEF病人。入組病人年齡(72.4±9.1)歲,男233例(57.8%);收縮壓(129.3±21.1)mmHg,舒張壓(70.7±12.8)mmHg。所有病人在入組前均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。本研究方案經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料

入組病人于入院當(dāng)天收集基線資料,包括年齡、性別、體重、吸煙史、高血壓、糖尿病等既往病史、院外服藥情況等。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,或正在服用降壓藥物。糖尿病定義為有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖濃度≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或正在服用降糖藥物。血脂異常定義為低密度脂蛋白膽固醇≥3.6 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇≤1.04 mmol/L或三酰甘油≥1.7 mmol/L或因血脂異常而服藥。所有病人入院次日取空腹靜脈血送檢,內(nèi)容包括血紅蛋白、清蛋白、血肌酐、尿酸、血尿素氮、eGFR、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、甲狀腺功能、NT-proBNP等指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖在病人入院24 h內(nèi)完成,記錄LVEF、左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆姆逯邓俣?E)與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?e′)之比(E/e′)和肺動(dòng)脈壓(PAP)。

1.3 H2FPEF評(píng)分

H2FPEF評(píng)分由6個(gè)臨床特征或超聲心動(dòng)圖參數(shù)構(gòu)成,共9分。其中,年齡>60歲、口服2種及以上降壓藥物、超聲心動(dòng)圖E/e′值>9、PAP>35 mmHg各計(jì)1分,體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2計(jì)2分,心房顫動(dòng)計(jì)3分。計(jì)算所有病人H2FPEF評(píng)分,根據(jù)得分,分為低分組(0～3分)、中間組(4～6分)、高分組(7～9分)。

1.4 終點(diǎn)事件與隨訪

研究的主要終點(diǎn)事件是心血管死亡和心力衰竭失代償入院。自病人出院后,每3個(gè)月以電話或門(mén)診等方式對(duì)病人進(jìn)行為期1年的隨訪,隨訪時(shí)記錄終點(diǎn)事件,終點(diǎn)事件的判斷由2名心內(nèi)科醫(yī)師共同決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

403例HFpEF病人,年齡(72.4±9.1)歲,男233例(57.8%)。根據(jù)H2FPEF得分分為3組,低分組165例(40.9%)、中間組170例(42.2%)、高分組68例(16.9%)。相較于低分組,中間組和高分組的男性比例、BMI、LAD、PAP、NT-proBNP、心房顫動(dòng)比例、β受體阻滯劑使用比例均升高(P<0.05);血紅蛋白水平僅中間組高于低分組(P<0.05)。而慢性腎臟病比例、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA) 心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)比例、袢利尿劑比例方面,高分組高于中間組(P<0.05);糖尿病比例方面,高分組低于中間組(P<0.05)。高分組相較于低分組有著更高的醛固酮受體拮抗劑(MRA)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)使用比例等(P<0.05)。其余指標(biāo)3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組病人的基線特征詳見(jiàn)表1。

2.2 終點(diǎn)事件

隨訪期間,共41例(10.2%)病人發(fā)生心血管死亡事件,83例(20.6%)病人發(fā)生心力衰竭失代償入院事件。H2FPEF得分越高,病人心血管死亡事件和心力衰竭失代償入院事件的發(fā)生率越高(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 各組終點(diǎn)事件比較 單位:例(%)

2.3 Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析表明,對(duì)于心血管死亡事件,H2FPEF評(píng)分、慢性腎臟病均是其危險(xiǎn)因素[HR=1.324,95%CI(1.162,1.509),P<0.001;HR=2.434,95%CI(1.354,4.377),P=0.003];對(duì)于心力衰竭失代償入院事件,H2FPEF評(píng)分、慢性腎臟病是其危險(xiǎn)因素[OR=1.204,95%CI(1.085,1.336),P<0.001;OR=2.190,95%CI(1.383,3.467),P=0.001]。多因素Logistic回歸分析表明,H2FPEF評(píng)分、慢性腎臟病是心血管死亡事件和心力衰竭失代償入院事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。詳見(jiàn)表3、表4。

表3 心血管死亡事件影響因素的Logistic回歸分析

表4 心力衰竭失代償入院事件影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程加速,我國(guó)的心力衰竭病人越來(lái)越多,平均每年有200萬(wàn)人新診斷為心力衰竭[7]。HFpEF是心力衰竭的一種重要表現(xiàn)形式。在國(guó)外,因左室收縮功能不全導(dǎo)致的射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)病人住院的數(shù)量在1987—2001年的15年間沒(méi)有顯著變化,然而HFpEF的比例卻從38%增加到54%[8]。此外,HFpEF的患病率和發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加,同時(shí)也有研究表明,HFpEF在女性中的發(fā)病率明顯高于男性[9-10]。據(jù)報(bào)道,HFpEF病人與HFrEF病人有相近的死亡率和同樣高的再住院率[11]。對(duì)于HFpEF,既往研究報(bào)道血鈉濃度[12]、血鉀濃度[13]以及脈壓[14]是HFpEF預(yù)后的有效預(yù)測(cè)因素。目前HFpEF的發(fā)病機(jī)制尚不明確,除診斷與治療外,有效地預(yù)測(cè)HFpEF預(yù)后仍是一大難題,在這種情況下,建立一個(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)分層工具是心血管界的當(dāng)務(wù)之急。

在本研究中發(fā)現(xiàn):HFpEF病人H2FPEF高分組發(fā)生心血管死亡事件和心力衰竭失代償入院事件的概率升高,多因素Logistic回歸分析表明,H2FPEF評(píng)分和慢性腎臟病是HFpEF臨床不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。有研究表明,H2FPEF評(píng)分能夠有效預(yù)測(cè)處于代償狀態(tài)但伴有一個(gè)或多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的門(mén)診病人發(fā)生心力衰竭相關(guān)不良事件的可能性[15]。H2FPEF評(píng)分不僅能夠幫助鑒別不明原因呼吸困難的原因是否為HFpEF,也能夠較好地預(yù)測(cè)心力衰竭病人的預(yù)后。

高分組男性比例最高,這可能是由于肥胖的影響。中間組和高分組的BMI明顯于低分組高,過(guò)高的BMI增加促炎性內(nèi)臟脂肪和血流動(dòng)力學(xué)壓力,從而影響HFpEF病人的預(yù)后。中間組和高分組β受體阻滯劑應(yīng)用比例高于低分組,該類藥物的使用或許也是BMI增高的原因之一[16]。H2FPEF評(píng)分越高,慢性腎臟病的患病率越高。慢性腎臟病已被證實(shí)是心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素,較高的慢性腎臟病患病率必然會(huì)提高心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17],從而使得H2FPEF評(píng)分升高。隨著H2FPEF分值升高,心房顫動(dòng)的比例也增大,尤其是高分組,全部的病人均有心房顫動(dòng)。一項(xiàng)納入53 969例心力衰竭病人的 Meta分析表明,無(wú)論病人左室收縮功能如何,心房顫動(dòng)可增加心力衰竭病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。相較于HFrEF,心房顫動(dòng)與HFpEF的關(guān)系更加緊密,兩者通常共同存在,互為因果,且在病理生理學(xué)、發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素等方面存在共通之處[19-20]。目前,超聲心動(dòng)圖作為一種簡(jiǎn)便易行且可靠的技術(shù)被廣泛用于HFpEF的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)/歐洲協(xié)會(huì)心血管影像協(xié)會(huì)(EACVI)指南推薦使用多項(xiàng)超聲心動(dòng)圖的參數(shù)來(lái)評(píng)估HFpEF病人的預(yù)后[21],這些參數(shù)包括左室肥厚、左房容積、E/e′、三尖瓣反流峰值流速、右室功能和整體縱向應(yīng)變(GLS)。當(dāng)間隔部e′<7 cm/s或游離壁e′<10 cm/s、平均E/e′>14、左房容積指數(shù)>34 mL/m2和三尖瓣反流峰值速度>2.8 m/s時(shí),可以診斷為舒張功能異常。左室肥厚、E/e′升高PAD升高常同時(shí)存在,這種心臟的異常狀態(tài)可增加HFpEF病人心力衰竭失代償入院風(fēng)險(xiǎn)。本研究包含了E/e′和PAP,PAP隨著H2FPEF分值的升高而升高。用超聲心動(dòng)圖所測(cè)得動(dòng)脈阻力及波動(dòng)方面的相關(guān)指標(biāo)可能是今后評(píng)估HFpEF病人預(yù)后的新方向[14]。

綜上所述,H2FPEF評(píng)分是一個(gè)獨(dú)立且有效預(yù)測(cè)HFpEF病人心血管死亡和心力衰竭失代償入院事件的指標(biāo)。H2FPEF的組成參數(shù)均為常見(jiàn)臨床指標(biāo),計(jì)算簡(jiǎn)便,評(píng)分簡(jiǎn)單,成本低廉,臨床應(yīng)用效果好,具有廣泛的應(yīng)用前景。然而,本研究仍存在一定不足,首先,本研究為單中心研究,樣本量偏小;其次,只有心房顫動(dòng)存在時(shí)H2FPEF評(píng)分達(dá)到7～9分的高分,心房顫動(dòng)對(duì)HFpEF的預(yù)后有不良影響。因此,本研究觀察到的H2FPEF評(píng)分和心血管事件發(fā)生的關(guān)系也可能是反映了心房顫動(dòng)的不良影響。這些不足有待于在今后的進(jìn)一步深入研究中解決。