穆艷飛,張上珠,李清揚(yáng),李海龍,蘇金梅
作者單位:030001 太原,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(穆艷飛);100730 北京,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,疑難重癥及罕見病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(張上珠、李清揚(yáng)、蘇金梅);100730 北京,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(李海龍)
強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病,下腰痛(low back pain,LBP)是主要臨床表現(xiàn)之一,其特點(diǎn)為炎性背痛,表現(xiàn)為隱匿性腰背疼痛超過3個(gè)月,晨僵時(shí)間持續(xù)超30 min,活動(dòng)后可改善,休息不能緩解[1-2]。臨床中,AS患者出現(xiàn)下腰痛時(shí),炎性背痛的特征往往不典型,可同時(shí)合并慢性勞損性疾病,如筋膜炎,因此需要仔細(xì)鑒別。影像學(xué)技術(shù)為疾病的鑒別提供了很好的幫助。本文報(bào)告一例AS合并筋膜炎的病例,以期為臨床醫(yī)生提高下腰痛的診斷和鑒別診斷提供思路。
患者女性,47歲,主因“腰背部疼痛20余年”就診。2003年患者出現(xiàn)腰背部疼痛,晨起或休息后加重,活動(dòng)后可緩解,人類白細(xì)胞抗原B27(human leukocyte antigen B27,HLA-B27)(+),診斷強(qiáng)直性脊柱炎,給予柳氮磺吡啶腸溶片(具體劑量不詳),未規(guī)律診治,腰背部疼痛間斷出現(xiàn)。2017年出現(xiàn)雙眼眼痛、眼紅、畏光、流淚,發(fā)作2次,就診于眼科診斷虹膜炎,治療后好轉(zhuǎn)(具體不詳)。2020年漸出現(xiàn)駝背,脊柱活動(dòng)受限,2021年12月腰背部鈍痛,伴晨僵及壓痛,夜間休息時(shí)明顯,活動(dòng)后可緩解,過度活動(dòng)后疼痛亦可加重。家族史:姑媽的兒子診斷為AS。查體:腰骶部壓痛(+),頸椎活動(dòng)受限,胸椎后凸畸形,腰椎后伸受限,雙側(cè) “4”字試驗(yàn)(+)。
輔助檢查:ESR 10 mm/h,CRP 3 mg/L,HLA-B27(+),骶髂關(guān)節(jié)X線顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅱ級(jí);骶髂關(guān)節(jié)MRI顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(如圖1),腰骶部皮下筋膜炎(圖2)。腰椎MRI顯示腰4~5椎間盤稍膨出。胸椎MRI顯示胸椎稍側(cè)彎,曲度僵直。頸椎MRI顯示頸3-4,頸5-6椎間盤突出。診斷強(qiáng)直性脊柱炎合并淺筋膜炎,給予美洛昔康片15 mg/d口服治療4月,患者腰背部疼痛明顯減輕。
圖1 骶髂關(guān)節(jié)、腰椎、胸椎及頸椎MRIA.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)面下可見多發(fā)斑片狀長T1信號(hào);B.T2壓脂像低信號(hào);C、D.腰椎椎體T1、T2序列;E、F.胸椎椎體T1、T2序列,未見明顯異常信號(hào);G.頸椎部分椎體前緣T1高信號(hào);H.T2壓脂序列低信號(hào)
圖2 骶髂關(guān)節(jié)MRIA.腰骶部皮下筋膜T1WI 序列低信號(hào);B.T2WI壓脂序列呈高信號(hào)
LBP是一類影響患者生活質(zhì)量的常見癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙,甚至喪失生活自理能力,其患病率在12%到33%之間,1年患病率 22%~65%,終生患病率11%~84%[3]。LBP的常見原因包括炎性背痛和機(jī)械性背痛。AS是常見的炎性背痛,我國患病率為0.3%左右[4];然而,20%~25%的其他原因所致背痛也表現(xiàn)為炎性背痛[5]。本例患者炎性背痛起病,腰椎活動(dòng)受限,骶髂關(guān)節(jié)X線提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅱ級(jí),AS診斷明確。近期腰背痛加重,進(jìn)一步行MRI檢查評(píng)估,骶髂關(guān)節(jié)及脊柱無炎性活動(dòng)表現(xiàn),腰骶部皮下筋膜區(qū)可見水腫影,筋膜炎診斷明確。
AS和筋膜炎可以從臨床表現(xiàn)、MRI和超聲等方面予以鑒別。AS發(fā)病隱襲,逐漸出現(xiàn)腰背部或臀區(qū)疼痛,可出現(xiàn)夜間痛,翻身困難,腰背部晨僵明顯,活動(dòng)后減輕。筋膜炎臨床主要表現(xiàn)為發(fā)病部位自發(fā)性局部酸痛、鈍痛或難以忍受的劇痛,肌肉僵硬,天氣變化及受涼后癥狀加重,常反復(fù)發(fā)作。AS主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。MRI 在炎癥活動(dòng)期主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫,具體表現(xiàn)為T1加權(quán)序列(T1WI)低信號(hào),T2加權(quán)序列(T2WI)脂肪抑制高信號(hào)[6]。當(dāng)炎癥活動(dòng)期消退時(shí),由于炎癥部位被脂肪病變?nèi)〈鶾7],MRI表現(xiàn)為病變部位T1WI高信號(hào),T2WI脂肪抑制低信號(hào)[8]。筋膜炎分為淺筋膜炎和深筋膜炎,腰背部筋膜炎主要病變部位為皮下淺筋膜區(qū)和包被肌肉表面,位于肌群之間的深筋膜。腰背筋膜炎表現(xiàn)筋膜組織的水腫,筋膜層中T1WI表現(xiàn)為低信號(hào),T2WI呈高信號(hào),邊界清楚[9]。彩色多普勒超聲也可用于鑒別AS和筋膜炎。AS病情活動(dòng)的患者骶髂關(guān)節(jié)周圍的血管形成增加,彩色多普勒超聲顯示阻力指數(shù)(收縮壓峰值速度減去舒張末期速度除以收縮壓峰值速度)降低[10],19%疾病活動(dòng)性患者骶髂關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲檢測到血管增多[11]。另一種影像學(xué)檢查超聲造影檢測血管增生更有優(yōu)勢,對(duì)于疾病活動(dòng)骶髂關(guān)節(jié)炎患者其敏感性為100%,特異性為100%[12]。筋膜炎患者病理改變?yōu)榻钅ぴ龊馵13],伴周圍血管充血,可以通過彩色多普勒超聲進(jìn)行檢測。另外75%筋膜炎患者通過超聲造影檢測到局部血管充血,其中超聲剪切波彈性成像可作為足底筋膜炎的診斷工具[14]。
MRI和超聲可以用于鑒別AS和筋膜炎,兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。MRI的優(yōu)點(diǎn)是沒有電離輻射,可以同時(shí)反映結(jié)構(gòu)改變和炎癥程度[15],檢查相對(duì)客觀。MRI的缺點(diǎn)包括高成本,檢查時(shí)間長,存在相對(duì)禁忌,例如支架植入和幽閉恐懼癥患者不適合MRI檢查。彩色多普勒超聲優(yōu)點(diǎn)是成本低,操作簡單,便于開展,除了鑒別之外,還可以隨時(shí)觀察治療的反應(yīng)。缺點(diǎn)是觀察者間相對(duì)主觀,存在差異性。
AS和筋膜炎的治療方法不同。AS治療包括非藥物治療、藥物治療及手術(shù)等綜合治療。非藥物治療包括規(guī)律鍛煉及物理治療,藥物治療包括非甾體類消炎藥(non-Steroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)、生物制劑(抗腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α 拮抗劑、(IL-17A,interleukin-17A))抑制劑、小分子靶向藥物酪氨酸激酶(janus kinase,JAK)抑制劑等,藥物可以達(dá)到減輕或控制炎癥,緩解疼痛和僵硬,保持功能的目的。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累及脊柱嚴(yán)重畸形的患者需要外科手術(shù)治療[16]。而筋膜炎治療包括藥物治療和物理治療,常用的藥物包括非甾體類消炎藥、中樞性肌肉松弛藥、糖皮質(zhì)激素等,物理治療包括低中頻電刺激、超聲波治療及體外沖擊波等[17]。筋膜炎通過治療可以減少神經(jīng)元電位活動(dòng)、改善循環(huán)、分解代謝產(chǎn)物、提升痛閾、刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放等。
AS和筋膜炎的預(yù)后也不同,AS臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大,脊柱畸形及髖關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。筋膜炎患者未經(jīng)治療可以使淺層的肌筋膜損害發(fā)展成為深層的筋膜炎,影響患者生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致抑郁、焦慮,嚴(yán)重影響情緒健康[18]。
總之,對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)腰背部疼痛,臨床醫(yī)師需要仔細(xì)鑒別是原發(fā)病,還是合并了其他常見的疾病,例如筋膜炎等。可以通過臨床表現(xiàn)、炎癥指標(biāo)、MRI或超聲予以鑒別,采取針對(duì)性的治療方案。該病例有助于提高風(fēng)濕科醫(yī)師對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎慢性腰背痛的認(rèn)識(shí)和鑒別,同時(shí)對(duì)筋膜病變及其癥狀與強(qiáng)直性脊柱炎疼痛癥狀進(jìn)行綜合分析,對(duì)指導(dǎo)臨床診斷、治療有重要的意義 。